先天性心臟病患兒術前神經發育篩查分析

金智雯，管詠梅，董媛媛，王 偉，顧曉蓉，夏毓嫻，羅雯懿，俞紅云

(上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心，上海 200127)

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)簡稱先心病，是指胎兒時期心臟血管發育異常所致的先天性心血管畸形，為最常見的出生缺陷，也是嬰幼兒死亡或殘疾的主要原因之一[1]。隨著醫療技術的進步，該類患兒的生存率逐漸提高，因此更加關注患兒的生長發育問題。多項研究聚焦于先心病術后患兒的神經發育情況，并重點針對術中和術后的影響因素進行了分析[2-4]。但是，有研究提示先心病患兒在手術前就已經存在神經系統的損傷[5]，并且隨著患兒年齡的增長，發育問題會從嬰幼兒期的吞咽困難進展到學齡期及青少年期的其他多種問題，包括認知和智力低下、適應能力下降、精細動作受限、失用癥高發、注意力缺失等[5-7]。因此，本研究對未接受手術的先心病患兒開展了神經行為發育篩查，以了解先心病患兒術前的神經發育水平，并分析其影響因素，以期為識別高危患兒并提供針對性的康復策略提供依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年12月至2020年12月在上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心心胸外科住院的476例先心病患兒為研究對象。納入標準：①患兒年齡為0～3歲；②未實施過先心病手術；③患兒家長便于溝通交流且同意參與本次研究。排除標準：①患中樞神經系統病史(缺氧缺血性腦病、腦炎、腦膜炎、癲癇等)；②有染色體異常(如唐氏綜合征)或智能低下家族史。本研究已通過上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心倫理委員會審查。在家長同意參加研究后，給家長發放一份知情同意告知書，說明研究內容。該研究中所有的個人信息，都會以加密形式儲存，僅有核心研究人員可以特定方式獲取。

1.2 方法

在患兒入院當天對其家長進行問卷調查，包括患兒的年齡、性別、體重、身高、胎齡、家庭經濟狀況、父母文化程度，以及診斷、術前氧飽和度、術前紅細胞比容(HCT)等。

應用《年齡與發育進程問卷(第3版)》(ASQ-C)量表對患兒的神經發育進行評估。該量表由美國Squires Jane教授于1995年研發，由卞曉燕等[8]編譯成ASQ-C中文版，用于評估兒童的綜合發育情況，其Cronbach′sα系數為0.8、測試者間信度r為0.8、重測信度r為0.8，具有良好的信度和效度。該量表包括溝通、粗大動作、精細動作、解決問題、個人-社會5個能區；每個能區有6個問題，每個問題有3個答案，分別計分為：是(10分)、有時是(5分)、否(0分)，得分相加即為該能區的總分。

1.3 質量控制

由經過統一培訓的醫護人員指導患兒家長進行電子版問卷的填寫。對無法理解問卷內容的家長，由醫護人員對問卷條目進行解釋，然后由其做出選擇。問卷填寫完成后立即進行檢查，如有遺漏，當場補充完成。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患兒的一般資料

本次共納入476例先心病患兒；患兒年齡為[12(5.3，23.0)]個月，體重為[8.8(6.5，12.0)]kg，身高為[73(65.0，86.8)]cm，術前氧飽和度為[99(98，100)]%。患兒的其他基本資料見表1。

表1 先心病患兒的一般資料[N=476]Table 1 General information of the children with CHD[N=476]

因素例數(n)構成比(%)出生搶救史 是47098.7 否61.3紫紺型先心病 是5010.5 否42689.5復雜先心病 是13327.9 否34372.1父母文化程度 初中及以下10421.8 高中8517.9 大專及以上28760.3家庭月收入(元) <5 0009720.4 5 000～10 00027357.4 >10 00010622.3

2.2 患兒術前ASQ-C評估的總體情況

在ASQ-C評估的476例先心病患兒中，有139例存在至少1個能區異常，神經發育異常檢出率為29.2%；出現異常的能區由高到低依次為粗大動作能區、個人-社會能區、溝通能區、精細動作能區、解決問題能區，其異常率分別為14.9%(71/476)、11.6%(55/476)、10.1%(48/476)、8.2%(39/476)和6.7%(32/476)。

2.3 不同特征患兒的ASQ-C評估情況

在476例先心病患兒中，不同月齡、是否足月產、分娩方式、是否多胎、是否出生搶救、身高、體重及患兒的ASQ-C評估結果分布差異均無統計學意義(P>0.05)；而不同性別(個人-社會能區)、是否紫紺型先心病(粗大動作能區、精細動作能區、解決問題能區、個人-社會能區)、是否復雜先心病(粗大動作能區、個人-社會能區)、父母文化程度(精細動作能區、解決問題能區、個人-社會能區)、家庭月收入(溝通能區、解決問題能區)、術前氧飽和度(粗大動作能區、解決問題能區、個人-社會能區)患兒的相應能區評估結果分布差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同特征患兒的ASQ-C評估結果分布的比較Table 2 Comparison of ASQ-C evaluation results of the children with different

因素溝通能區粗大動作能區精細動作能區解決問題能區個人-社會能區異常(n=48)正常(n=428)異常(n=71)正常(n=405)異常(n=39)正常(n=437)異常(n=32)正常(n=444)異常(n=55)正常(n=421)復雜先心病 是18(37.5)115(26.9)33(46.5)100(24.7)15(38.5)118(27.0)13(40.6)120(27.0)23(41.8)110(26.1) 否30(62.5)313(73.1)38(53.5)305(75.3)24(61.5)319(73.0)19(59.4)324(73.0)32(58.2)311(73.9)χ22.42314.2432.3352.7415.948P0.120<0.0010.1260.0980.015父母文化程度 初中及以下17(35.4)87(20.3)23(32.4)81(20.0)16(41.0)88(20.1)15(46.9)89(20.0)19(34.5)85(20.2) 高中6(12.5)79(18.5)10(14.1)75(18.5)8(20.5)77(17.6)6(18.8)79(17.8)13(23.6)72(17.1) 大專及以上25(52.1)262(61.2)38(53.5)249(61.5)15(38.5)272(62.2)11(34.4)276(62.2)23(41.8)264(62.7)χ25.9535.54710.67613.6729.272P0.0510.0620.0050.0010.010家庭月收入(元) <5 00012(25.0)85(19.9)18(25.4)79(19.5)13(33.3)84(19.2)10(31.3)87(19.6)16(29.1)81(19.2) 5 000～10 00033(68.8)240(56.1)41(57.7)232(57.3)21(53.8)252(57.5)20(62.5)253(57.0)33(60.0)240(57.0) >10 0003(6.3)103(24.1)12(16.9)94(23.2)5(12.8)101(23.1)2(6.3)104(23.4)6(10.9)100(23.8)χ27.9202.0955.2936.1015.996P0.0190.3510.0710.0470.050術前氧飽和度(%) <906(12.5)40(9.3)14(19.7)32(7.9)7(17.9)39(8.9)8(25.0)38(8.6)10(18.2)36(8.6) ≥9042(87.5)388(90.7)57(80.3)373(92.1)32(82.1)398(91.1)24(75.0)406(91.4)45(81.8)385(91.4)χ29.6635.168P0.444?0.0020.085?0.007?0.023是否足月產 足月47(97.9)409(95.6)68(95.8)388(95.8)38(97.4)418(95.7)32(100.0)424(95.5)53(96.4)403(95.7) 早產1(2.1)19(4.4)3(4.2)17(4.2)1(2.6)19(4.3)020(4.5)2(3.6)18(4.3)χ20.5950.0000.2831.5050.049P0.4400.9910.5950.2200.824分娩方式 順產22(45.8)193(45.1)29(40.8)186(45.9)18(46.2)197(45.1)16(50.0)199(44.8)19(34.5)196(46.6) 剖宮產26(54.2)235(54.9)42(59.2)219(54.1)21(53.8)240(54.9)16(50.0)245(55.2)36(65.4)225(53.4)χ20.0100.6300.0170.3232.833P0.9220.4270.8970.5700.092是否多胎 單胎46(95.8)417(97.4)68(95.8)395(97.5)38(97.4)425(97.3)31(96.9)432(97.3)53(96.4)410(97.4) 雙胎2(4.2)11(2.6)3(4.2)10(2.5)1(2.5)12(2.4)1(3.1)12(2.7)2(3.6)11(2.6)χ20.4140.7010.0040.0200.192P0.5200.4020.9470.8870.661

因素溝通能區粗大動作能區精細動作能區解決問題能區個人-社會能區異常(n=48)正常(n=428)異常(n=71)正常(n=405)異常(n=39)正常(n=437)異常(n=32)正常(n=444)異常(n=55)正常(n=421)是否出生搶救 是1(2.1)5(1.2)70(98.6)400(98.8)1(2.6)5(1.1)06(1.4)06(1.4) 否47(97.9)423(98.8)1(1.4)5(1.2)38(97.4)432(98.9)32(100.0)438(98.6)55(100.0)415(98.6)χ20.2900.0150.5800.4380.994P0.5900.9040.4460.5080.373身高(cm)78.73±14.0575.97±15.2375.45±18.2276.39±14.6777.46±16.9276.14±15.0875.36±14.0676.31±15.3275.54±15.8076.33±15.16F1.4200.2300.2700.1160.134P0.2340.6320.6040.7330.715體重(kg)9.88±3.489.60±4.588.97±3.949.74±4.569.47±4.369.64±4.508.96±3.459.67±4.548.96±4.039.70±4.53F0.1731.8060.0470.7461.334P0.6770.1800.8290.3880.249

2.4 患兒ASQ-C各能區的影響因素分析

將表2中有顯著性差異的因素作為自變量，對應的ASQ-C各能區作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，家庭月收入高是溝通能區的保護因素，復雜先心病是粗大動作能區的危險因素，而父母文化程度高則分別是精細動作、解決問題及個人-社會3個能區的保護因素，見表3。

表3 患兒ASQ-C各能區的多因素Logistic回歸分析Table 3 Muti-variate Logistic regression analysis of influencing factors of every ASQ-C areas of the children with CHD

3 討論

國外學者Rhein等[5]評估了117例先心病患兒，發現15%～20%的患兒存在運動發育障礙，且平衡能力顯著受限。另一項對194例先心病患兒的運動發育評估研究發現，26.8%的患兒存在中度發育障礙，31.9%的患兒存在重度發育障礙[10]。與上述結果相似，本研究發現先心病患兒的神經系統發育狀況不容樂觀，其中以粗大動作能區異常率最高，占14.9%。

3.1 先心病的復雜程度對患兒粗大動作能區的影響

本研究顯示，在ASQ-C量表的5個能區中，粗大動作能區的異常率最高；多因素Logistic回歸分析顯示，復雜先心病是患兒粗大動作發育障礙的危險因素。其他研究也證實，約半數的復雜先心病患兒存在神經發育障礙[11]。先心病患兒存在不同程度的運動落后，先心病類型越復雜，患兒神經發育落后程度越明顯[12]。其原因為，心臟畸形越復雜、血流動力學異常越嚴重，異常的血液灌注會影響到患兒的生長發育，并較早地體現在粗大動作方面。因此，在復雜先心病患兒中，粗大動作能區障礙較為常見。因此，除關注患兒心血管方面的問題外，還應對患兒粗大動作能力的發育加以重視。對可疑患兒，建議進行早期篩查、治療，避免粗大動作發育障礙對患兒后續生活的不利影響。

3.2 家庭因素對患兒多個能區發育的影響

本研究發現，家庭月收入是溝通能區的保護因素。這可能是因為經濟狀況好的家庭，給予患兒的信息刺激和教育內容越豐富，進而促進患兒溝通能力的發展。此外，有研究證實，父母文化程度與嬰幼兒發育相關，父母文化程度越高，嬰幼兒的認知及運動發育越好[13]。其原因與不同文化程度獲取疾病相關知識的能力不同有關。父母是幼兒的主要看護者，作為最重要的情感依賴對象，文化程度高的父母能為其安排更為周到的生活計劃，給予合理的飲食，提供更多的發育訓練機會，有助于其各種能力的發展。有研究顯示，高學歷父母在幼兒問題行為中的參與程度更高[14]。本研究顯示，父母文化程度高是患兒精細動作能區和解決問題能區的保護因素。因此，針對文化程度較低的照顧者，醫護人員應多與其交流，使其及時獲取疾病相關知識、提高對疾病的認識和理解能力；引導并組織患兒家長之間的交流，增強家長對患兒的治療信心，制定合理的合作性操作，促進患兒的康復及發展。

3.3 紫紺型先心病對患兒神經發育的影響

本研究尚未發現術前紫紺型先心病對患兒神經發育的影響。但有研究發現紫紺型先心病患兒在溝通能區、粗大動作能區、解決問題能區和個人-社會能區得分均低于非紫紺型先心病患兒，這可能是因為紫紺型先心病患兒的肺血流減少、血液氧飽和度下降，造成大腦處于缺氧狀態[15-16]，而血氧水平的降低與神經發育緊密相關，因此影響了患兒的神經發育[17]。Kaskinen等[18]研究發現，1歲以內的先心病患兒可由于缺氧導致腦干發育遲緩，進而影響精神發育狀況。因此，紫紺對先心病患兒神經發育的影響還需要進一步研究和驗證。

3.4 本研究的局限性及啟示

本研究發現先心病患兒術前神經發育存在落后，但仍存在一些局限性：①本研究為單中心研究，研究結論的外推性有一定的限制；②本研究考慮的家庭背景因素較少，未來的研究將納入更多其他家庭影響因素，如家庭管理模式的影響，以利于制定更全面的干預模式；③可對先心病神經發育影響因素的機制做進一步研究，為先心病患兒的神經發育預防及干預提供理論依據。

綜上所述，本研究發現先心病患兒術前即存在神經發育水平的落后，尤其是粗大動作能區；家庭月收入、父母文化程度、復雜先心病都會影響患兒術前的神經發育。因此，除關注患兒的循環功能外，還應重視家庭情況和疾病復雜程度對其神經發育的影響，對高危患兒應做到早期篩查和轉介。此外，還應建立長期的隨訪機制，關注先心病患兒遠期的成長及發展。