妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者焦慮和抑郁及生活滿意度影響因素分析

谷小雅，郝家濤，余 慧，趙浩伊，何金梅，李佩佩，王陸遠(yuǎn)，安瑞芳

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasia，GTN)主要包括侵蝕性葡萄胎(invasive mole，IM)、絨毛膜癌(choriocarcinoma，CC)、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(placental site trophoblastic tumor，PSTT)、上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(epithelioid trophoblast tumor，ETT)。GTN的治療以化療為主，對低危型GTN[國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)預(yù)后評分≤6分)]患者采用以甲氨蝶呤和放線菌素D為主的單藥化療，治愈率接近100%；對高危型GTN(FIGO預(yù)后評分≥7)患者采用以甲氨蝶呤+放線菌素D+依托泊苷+環(huán)磷酰胺+長春新堿為主(簡稱EMA-CO)的多藥聯(lián)合化療，治愈率多為80%～90%[1-2]。即使GTN總體治愈率較高，但仍有10%～67%的低危型GTN患者和30%～40%的高危型GTN患者對初始化療耐藥，有1.3%～8.3%的高危型GTN患者初始化療后復(fù)發(fā)[3-4]。發(fā)生耐藥、復(fù)發(fā)的患者不僅面臨著經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，還承受著身體上的痛苦和精神上的壓力，對其身體、心理和社會(huì)功能有著巨大的影響。國外學(xué)者Ireson等[5]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者具有顯著的焦慮、抑郁、性功能障礙和生育問題。然而，這些研究未涉及到中國人群中的GTN患者。本研究主要使用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)和生活滿意度量表(satisfaction with life scale，SWLS)，探討影響GTN患者焦慮、抑郁及生活滿意度的影響因素。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象的篩選

采用橫斷面流行病學(xué)研究方法，選取2019年1月1日2021年6月30日在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療及隨訪的GTN患者，按照FIGO(2018)的GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)和FIGO(2000)的預(yù)后評分系統(tǒng)對所有患者進(jìn)行診斷及預(yù)后評分[6]；患者需填寫知情同意書、一般資料調(diào)查問卷、HADS量表和SWLS量表。病例篩選流程見圖1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①GTN患者年齡>18歲；②病歷資料完整；③自愿參與一般資料問卷調(diào)查并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為HM、PSTT或ETT；②病歷資料不完整或未接受完整治療；③合并任何其他惡性腫瘤；④合并其他嚴(yán)重精神疾病，如精神分裂、精神分裂樣疾病、物質(zhì)濫用、嚴(yán)重癡呆等；⑤由于精神疾病或其他原因正在服用抗精神病藥物、抗抑郁藥物、抗焦慮藥物、情緒穩(wěn)定劑；⑥有嚴(yán)重自殺風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)有過自殺嘗試；⑦拒絕參與問卷調(diào)查。

1.3 調(diào)查問卷及量表的內(nèi)容

調(diào)查問卷內(nèi)容包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料(年齡、居住地、家庭收入、文化程度)、臨床資料(診斷、分期、預(yù)后評分、化療方案)、HADS量表和SWLS量表。HADS量表[7]共14道題，分為焦慮分量表(HADS-A)和抑郁分量表(HADS-D)，其是評估焦慮和抑郁的有效工具。HADS量表以10分為臨界值，HADS-總得分<10分表示無癥狀、≥10分表示有焦慮或抑郁癥狀，即陽性；以8分為臨界值，HADS-A或HADS-D得分≥8分表示有焦慮或抑郁癥狀，即陽性。SWLS量表[8]包含5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用李克特量表7點(diǎn)計(jì)分法(LIKERT7)，每題得分范圍為1～7分，總分越高表示被測評者生活滿意度越高；20分代表評分的中間點(diǎn)，在該點(diǎn)上，被調(diào)查者生活滿意度和不滿意度大致相同，5～9分代表非常不滿意，10～14分代表不滿意，15～19分代表稍微不滿意，21～25分代表稍微滿意，26～30分代表滿意，31～35分代表非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

納入本次研究接受治療和隨訪的GTN患者共72例；年齡為22～55歲，平均(35.1±7.9)歲；妊娠次數(shù)為0～11次，平均(2.8±1.9)次；生產(chǎn)次數(shù)為0～4次，平均(1.1±1.0)次；治療前血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)為1～3 567 180mIU/mL，平均(113 167.8±450 219.9)mIU/mL。HADS-總得分、HADS-A得分、HADS-D得分分別為0～34分(平均12.9±6.9)、0～18分(平均7.4±3.9)、0～16分(平均5.4±3.4)。HADS-A得分≥8、HADS-D得分≥8的GTN患者分別占44.4%(32/72)和18.1%(13/72)。SWLS得分為5～35分(平均20.2±9.0)，其中得分為20分有9人(12.5%)，得分<20分有30人(41.7%)，得分>20分有33人(45.8%)；即45.8%(33/72)的患者對目前生活表示滿意，而對目前生活不滿意者占41.7%(30/72)。

在72例患者中，有42例(58.3%)表示于疾病診治及隨訪過程中家人參與比較多，僅有3例(4.2%)表示其家人基本未參與疾病的診治及隨訪；有35例(48.6%)表示在疾病診斷前后自己和愛人的關(guān)系沒有太大變化，有28例(38.9%)表示自己和愛人的關(guān)系比以前更親密；在有孩子的55例中，有39例(70.9%)表示孩子對患者的疾病處于知情狀態(tài)，其中33例(84.6%)表示孩子的存在對患者自己有積極影響。GTN患者的基線資料見表1。

表1 72例GTN患者基線資料的分布情況[n=72,n(%)]Table 1 Distribution of baseline information of 72 GTN patients[n=72，n(%)]

2.2 填寫問卷時(shí)最近一次血清β-hCG水平對焦慮和抑郁及生活滿意度的影響

根據(jù)患者填寫問卷時(shí)最近一次血清β-hCG水平將其分為β-hCG≤1mIU/mL組與β-hCG>1mIU/mL組，β-hCG≤1mIU/mL組的HADS-總得分≥10分的比例顯著低于β-hCG>1mIU/mL組(P<0.05)；β-hCG≤1mIU/mL組與β-hCG>1mIU/mL組的HADS-A得分≥8分和HADS-D得分≥8分的比例及SWLS得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 是否結(jié)束治療對焦慮和抑郁及生活滿意度的影響

根據(jù)患者填寫問卷時(shí)是否結(jié)束治療將其分為結(jié)束治療組與未結(jié)束治療組，結(jié)束治療組的HADS-總得分≥10分的比例顯著高于未結(jié)束治療組(P<0.05)；結(jié)束治療組與未結(jié)束治療組的HADS-A得分≥8分和HADS-D得分≥8分的比例及SWLS得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 是否接受輔助性手術(shù)治療對焦慮和抑郁及生活滿意度的影響

根據(jù)患者填寫問卷時(shí)是否接受輔助性手術(shù)治療將其分為接受手術(shù)治療組與未接受手術(shù)治療組，接受手術(shù)治療組的HADS-A得分≥8分的比例顯著低于未接受手術(shù)治療組(P<0.05)；接受手術(shù)治療組與未接受手術(shù)治療組的HADS-總得分≥10分和HADS-D得分≥8分的比例及SWLS得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 血清β-hCG水平對焦慮和抑郁及生活滿意度影響的比較Table 2 Comparison of the influence of serum β-hCG level on anxiety,depression and life

表3 是否結(jié)束治療對焦慮和抑郁及生活滿意度影響的比較Table 3 Comparison of the influence of whether completed treatment on anxiety,depression and life

表4 是否接受輔助性手術(shù)治療對焦慮和抑郁及生活滿意度影響的比較Table 4 Comparison of the influence of whether conducted adjuvant surgery treatment on anxiety,depression and life

2.5 住院通勤時(shí)間對焦慮和抑郁及生活滿意度的影響

根據(jù)患者住院通勤時(shí)間將其分為住院通勤時(shí)間<3小時(shí)組與≥3小時(shí)組，住院通勤時(shí)間<3小時(shí)組的HADS-D得分≥8分的比例顯著低于≥3小時(shí)組(P<0.05)；住院通勤時(shí)間<3小時(shí)組與≥3小時(shí)組的HADS-總得分≥10分和HADS-A得分≥8分的比例及SWLS得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 住院通勤時(shí)間對焦慮和抑郁及生活滿意度影響的比較Table 5 Comparison of the influence of commuting time on anxiety,depression and life

2.6 化療前最大腫瘤直徑對焦慮和抑郁及生活滿意度的影響

根據(jù)患者化療前最大腫瘤直徑(包括子宮)將其分為最大腫瘤直徑(包括子宮)<3cm組與≥3cm組，化療前最大腫瘤直徑(包括子宮)<3cm組的SWLS得分顯著高于≥3cm組(P<0.05)；化療前最大腫瘤直徑(包括子宮)<3cm組與≥3cm組的HADS-總得分≥10分、HADS-A得分≥8分和HADS-D得分≥8分的比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 化療前腫瘤最大直徑(包括子宮)對焦慮和抑郁及生活滿意度影響的比較Table 6 Comparison of the influence of the maximum tumor diameter (including uterus) before chemotherapy on anxiety,depression and life

3 討論

3.1 GTN患者焦慮和抑郁及生活滿意度的影響因素

惡性腫瘤合并焦慮或抑郁發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量及預(yù)后[8]。焦慮和抑郁可能導(dǎo)致治療依從性降低、癌癥存活率降低、自殺風(fēng)險(xiǎn)和額外的醫(yī)療費(fèi)用增加[9]。有研究表明，抑郁癥可能是增加癌癥死亡率的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。本研究主要對GTN患者焦慮、抑郁及生活滿意度影響因素進(jìn)行了分析，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)焦慮和抑郁，從而達(dá)到改善患者的生活質(zhì)量、降低GTN死亡率和自殺風(fēng)險(xiǎn)、減少額外醫(yī)療費(fèi)用的目的。

本研究顯示，在72例GTN患者中，有44.4%的患者處于焦慮狀態(tài)、18.1%的患者處于抑郁狀態(tài)。大多數(shù)患者對目前生活表示滿意，對目前生活不滿意者占41.7%；多因素Logistic回歸分析顯示，對于填寫問卷時(shí)最近一次血清β-hCG水平異常、未結(jié)束治療、接受輔助性手術(shù)治療、住院通勤時(shí)間≥3小時(shí)是GTN患者焦慮或抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，化療前最大腫瘤直徑(包括子宮)≥3cm的患者生活滿意度更低。因此，對于這部分患者應(yīng)早期進(jìn)行焦慮、抑郁評估，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以減少焦慮、抑郁的發(fā)生，并提高其生活滿意度。

3.2 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者心理健康研究現(xiàn)狀

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)包括HM和GTN，HM患者有時(shí)需要接受預(yù)防性化療和手術(shù)，HM可進(jìn)展為GTN，故二者關(guān)系密不可分，既往對部分GTN患者的心理健康研究方法參考了對HM患者的研究方法，而本文主要以GTN患者為主，故討論中GTD與GTN難以完全割舍。

GTD患者的焦慮和抑郁狀態(tài)與其年齡、距初次診斷時(shí)間、化療、有孩子、有流產(chǎn)史有關(guān)。有孩子和有流產(chǎn)史是GTD患者焦慮、抑郁的保護(hù)因素[7,11]。本研究顯示，GTN患者焦慮、抑郁及生活滿意度得分在填寫問卷時(shí)最近一次血清β-hCG水平、是否結(jié)束治療、是否接受輔助性手術(shù)治療、住院通勤時(shí)間及化療前最大腫瘤直徑(包括子宮)方面均有顯著性差異。這與Ambroggi等[12]研究結(jié)果一致，該研究顯示通勤時(shí)間需求的增加可顯著惡化患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。蘆沁蕊等[13]研究發(fā)現(xiàn)，伴侶、家人、朋友支持作用對接受化療的GTN患者至關(guān)重要。其與本研究結(jié)果相符，本研究顯示，58.3%的患者表示在疾病診治及隨訪中家人參與比較多。Ireson等[5]研究發(fā)現(xiàn)，GTD患者的焦慮通常與生育問題、按期監(jiān)測血液hCG，以及對惡性腫瘤的恐懼、復(fù)發(fā)、死亡有關(guān)。既往關(guān)于GTD患者抑郁狀態(tài)的報(bào)道較少，抑郁與失去未出生孩子的悲傷有關(guān)，也與對推遲生育的憤怒和怨恨有關(guān)。對于大多數(shù)女性而言，在診斷為GTD后，其與伴侶的關(guān)系沒有改變或更密切。本研究顯示，有38.9%的患者表示自己與伴侶的關(guān)系較該疾病診斷前更加親密。Arch等[14]的研究中對有焦慮癥狀的患者進(jìn)行了臨床干預(yù)后，焦慮癥狀較前明顯緩解。與焦慮程度較低的癌癥患者相比，焦慮及痛苦程度較高的癌癥患者從心理社會(huì)干預(yù)中獲益最大。

3.3 本研究的優(yōu)勢與局限性及展望

本研究是首次以GTN患者臨床特征為切入點(diǎn)，探討GTN患者心理健康的影響因素。在GTN患者整個(gè)治療過程中的費(fèi)用、時(shí)間、化療療程、鞏固療程、化療期間月經(jīng)是否正常、化療后月經(jīng)恢復(fù)情況、卵巢功能損害情況、現(xiàn)有子女是否成年、性生活的改變、葡萄胎，以及GTN患者心理健康狀況的差異等是今后繼續(xù)探討的方向。此外，對于有焦慮、抑郁癥狀的GTN患者，是否進(jìn)行干預(yù)、何時(shí)干預(yù)、采取怎樣方式進(jìn)行干預(yù)，均需要聯(lián)合專業(yè)的心理醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步的探討。