舒芬太尼在剖宮產圍麻醉期的應用及對產婦和新生兒的影響

劉國棟，賈玉剛，強瑞華，白耀武，郭曉明

(唐山市婦幼保健院1.麻醉科；2.產科，河北 唐山 063000)

隨著社會發展和臨床醫療技術的不斷進步，舒適化醫療理念逐漸在臨床展開。分娩疼痛是臨床常見問題，也是一種正常生理現象，可使產婦產生焦慮、恐懼、緊張等負面情緒，從而影響整個生產過程及產后恢復情況[1]。剖宮產為主要分娩方式之一，隨著生育政策的調整，剖宮產率隨之增加，雖能有效降低胎兒窒息發生率，但剖宮產術后疼痛也給產婦恢復帶來了一定的負性影響[2-3]。麻醉在剖宮產術中、術后均具有鎮痛作用，椎管內麻醉是臨床剖宮產的主要麻醉方式，可供選擇的藥物較多，但療效不一。舒芬太尼在麻醉效能、麻醉起效時間、麻醉作用時間和術后鎮痛效果，以及產婦和新生兒圍麻醉期的安全性、舒適性等方面均具有正向結果[4-5]，已逐步成為臨床一線用藥，其與芬太尼、布托菲諾、曲馬多等常見臨床鎮痛藥比較，具有鎮痛效果好、起效快、持續時間長、不良反應少等優勢。本研究旨在探討舒芬太尼在剖宮產圍麻醉期的應用效果，以及對產婦和新生兒的影響，現報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年7月至2018年12月在唐山市婦幼保健院行剖宮產的初產婦180例，產婦年齡為22～36歲，平均(29.24±2.77)歲；體重為55～84kg，平均(65.90±5.03)kg；身高為1.50～1.75m，平均(1.62±0.06)m；孕周為37～40周，平均(38.61±0.59)周；根據美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①單胎；②無外傷、肝腎內科疾病，無心、腦、肺等疾病，無出、凝血功能障礙性疾病；③圍手術期間未服用鎮靜、鎮痛類藥物；④孕前及孕期產婦無不良嗜好，如吸煙、酗酒、吸毒等，且為第1次行椎管內麻醉自愿入選的初產婦；⑤產婦本人知情同意且簽署麻醉協議書。

排除標準：①椎管內麻醉穿刺不順、反復穿刺者，穿刺失敗改為其它麻醉方式；②手術期間需要且必須使用輔助用藥(精神病癥)者；③術前發生胎兒宮內窘迫及有既往手術病史者；④人為因素間斷術后鎮痛者；⑤不能一直配合者；⑥因鎮痛泵導管不通暢或者不慎脫出導致鎮痛不良者；⑦主動退出未能完成觀察者。

1.3 分組情況

按不同鎮痛方式對產婦進行分組，術中硬膜外麻醉組(60例)，其中使用舒芬太尼為實驗1組、未使用為對照1組，各30例；術中蛛網膜下腔麻醉組(60例)，其中使用舒芬太尼為實驗2組、未使用為對照2組，各30例；術后靜脈鎮痛組(30例)，其中使用舒芬太尼為實驗3組、未使用為對照3組，各15例；術后硬膜外鎮痛組(30例)，其中使用舒芬太尼為實驗4組、未使用為對照4組，各15例。

1.4 方法

1.4.1 術中麻醉情況

1.4.1.1 術中硬膜外麻醉 術前訪視，講明麻醉方法、術后鎮痛目的和意義及可能出現的問題，并與產婦充分交談，以獲得其良好地配合。產婦術前均未使用其他藥物，入室后常規監測生命體征，如心電圖、血壓、血氧飽和度，并置入套管針開放靜脈通路。在穿刺之前快速輸入500mL膠體液羥乙基淀粉130/0.4(國藥準字H20065430)進行容量補充。麻醉體位均采取左側臥位，穿刺點選擇L1～2或L2～3間隙行硬膜外麻醉。確定穿刺成功，同時排除穿破蛛網膜的情況下，向頭側置入硬膜外導管，深度為3cm后改平臥。

對照1組單用0.75%羅哌卡因(國藥準字H20140763)，分次分量逐漸給藥，總量控制在150mg以下；實驗1組使用舒芬太尼(國藥準字H20054172)10μg，羅哌卡因的使用方法與對照組保持一致。麻醉平面不超過T6，但能滿足手術要求。如果患者血壓下降超過基礎值30%時，用靜注升壓藥(如麻黃素10～15mg)提升血壓。

1.4.1.2 術中蛛網膜下腔麻醉 術前訪視、監測指標及容量補充同術中硬膜外麻醉。麻醉體位均采取左側臥位，穿刺點選擇L3～4間隙行蛛網膜下腔麻醉，將21G腰麻針穿刺至蛛網膜下腔，有突破感或負壓實驗陽性時向頭側置入25G導管3cm，妥善固定，有腦脊液流出或者回抽有腦脊液流出。

對照2組以0.5mL/s的速度給予0.75%羅哌卡因2mL；實驗2組以0.5mL/s的速度給予含有5μg舒芬太尼的0.75%羅哌卡因2mL。麻醉平面不超過T6，但能滿足手術要求。如果患者血壓下降超過基礎值30%時，用靜注升壓藥(如麻黃素10～15mg)提升血壓。

1.4.2 術后鎮痛情況

1.4.2.1 術后靜脈鎮痛 術后靜脈鎮痛組均使用0.75%羅哌卡因，劑量為硬膜外麻醉15mL(112.5mg)、蛛網膜下腔麻醉2mL(15mg)，麻醉方式均采用椎管內麻醉。術畢，對照3組使用芬太尼進行術后鎮痛，藥物濃度為10μg/mL，所需溶液為0.9%的生理鹽水100mL；實驗3組使用舒芬太尼進行術后鎮痛，藥物濃度為2μg/mL，所需溶液為0.9%的生理鹽水100mL，術后鎮痛泵均采用持續泵入，泵入速度均為每小時2mL。

1.4.2.2 術后硬膜外鎮痛 術后硬膜外鎮痛組均使用0.75%羅哌卡因，劑量為硬膜外麻醉15mL(112.5mg)、蛛網膜下腔麻醉2mL(15mg)，麻醉方式均采用椎管內麻醉。術畢，對照4組使用2μg/mL芬太尼+0.75%羅哌卡因溶液100mL進行術后鎮痛；實驗4組使用0.7μg/mL舒芬太尼+0.75%羅哌卡因溶液100mL進行術后鎮痛，術后鎮痛泵均采用持續泵入，泵入速度均為每小時2mL。

1.4.3 標本的采集及測定方法

①胎兒娩出后使用專用的血氣針在胎盤側臍帶上抽取胎兒臍帶血5mL，做血氣分析測定堿剩余、pH值；②胎兒娩出后24小時抽取產婦靜脈血5mL，以3 000轉/分離心10分鐘，收取上清液置于-30℃以下的低溫冰箱保存，以放射免疫法檢測血清泌乳素(prolactin，PRL)；③應用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)和標準化流程的Ramsay評分表評估產婦的疼痛感覺和鎮靜情況。

1.5 觀察指標1.5.1術中麻醉情況

①麻醉起效時間；②麻醉持續時間；③感覺阻滯達最高平面時間；④無痛平面時間；⑤產婦心率(heart rate，HR)、無創血壓[收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)]、血氧飽和度(oxygen saturation，SPO2)、PRL；⑥剖出胎兒時產婦VAS評分、Ramsay評分；⑦胎兒娩出前時HR；⑧胎兒娩出后1、5、10分鐘HR；⑨新生兒Apgar評分及臍帶血血氣分析[pH值、動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)]；⑩發生牽拉反應的比例。

1.5.2 術后鎮痛情況

①記錄產婦產后3、6、12、24、48小時的VAS評分和Ramsay評分；②記錄產婦出現的不良反應(低血壓、皮膚瘙癢、頭昏、惡心嘔吐、胸悶、寒戰、尿潴留、SPO2下降)。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 術中硬膜外麻醉產婦的情況

在術中硬膜外麻醉中，實驗1組與對照1組的麻醉起效時間、麻醉持續時間、感覺阻滯達最高平面時間、無痛平面時間、HR、SBP、DBP、SPO2、PRL、剖出胎兒時產婦VAS評分和Ramsay評分及牽拉反應發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 術中硬膜外麻醉胎兒/新生兒的情況

在術中硬膜外麻醉中，實驗1組與對照1組的胎兒娩出前時HR和娩出后1、5、10分鐘HR，以及新生兒Apgar評分、pH值、PaO2、PaCO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 術中硬膜外麻醉產婦各觀察指標的比較Table 1 Comparison of the observation indexes of parturients receiving intraoperative epidural

表2 術中硬膜外麻醉胎兒/新生兒各觀察指標的比較Table 2 Comparison of the observation indexes of fetuses/neonates delivered by parturients receiving intraoperative epidural

2.3 術中蛛網膜下腔麻醉產婦的情況

在術中蛛網膜下腔麻醉中，實驗2組與對照2組的麻醉起效時間、麻醉持續時間、感覺阻滯達最高平面時間、無痛平面時間、PRL、剖出胎兒時產婦VAS評分和Ramsay評分、牽拉反應發生率比較差異均有統計學意義(P<0.05)，實驗2組與對照2組的HR、SBP、DBP、SPO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 術中蛛網膜下腔麻醉產婦各觀察指標的比較Table 3 Comparison of the observation indexes of parturients receiving intraoperative subarachnoid

2.4 術中蛛網膜下腔麻醉胎兒/新生兒的情況

在術中蛛網膜下腔麻醉中，實驗2組與對照2組的胎兒娩出前時HR和娩出后1、5、10分鐘HR及新生兒Apgar評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，實驗2組與對照2組新生兒的pH值、PaO2、PaCO2比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 術中蛛網膜下腔麻醉胎兒/新生兒各觀察指標的比較Table 4 Comparison of the observation indexes of fetuses/neonates delivered by parturients receiving intraoperative subarachnoid

2.5 術后靜脈鎮痛VAS評分和Ramsay評分的情況

在術后靜脈鎮痛中，實驗3組術后3、6、12、24、48小時的VAS評分均低于對照3組，而Ramsay評分均高于對照3組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 術后靜脈鎮痛VAS評分和Ramsay評分的比較(分,Table 5 Comparison of the VAS scores and Ramsay scores of postoperative intravenous

2.6 術后靜脈鎮痛不良反應的情況

在術后靜脈鎮痛中，實驗3組不良反應發生率低于對照3組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

2.7 術后硬膜外鎮痛VAS評分和Ramsay評分的情況

在術后硬膜外鎮痛中，實驗4組術后3、6、12、24、48小時的VAS評分均低于對照4組，而Ramsay評分均高于對照4組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表7。

2.8 術后硬膜外鎮痛不良反應的情況

在術后硬膜外鎮痛中，實驗4組不良反應發生率低于對照4組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表8。

表6 術后靜脈鎮痛不良反應發生率的比較(n)Table 6 Comparison of the adverse reactions of postoperative intravenous analgesia(n)

表7 術后硬膜外鎮痛VAS評分和Ramsay評分的比較(分,Table 7 Comparison of the VAS scores and Ramsay scores of postoperative epidural

表8 術后硬膜外鎮痛不良反應發生率的比較(n)Table 8 Comparison of the adverse reactions of postoperative epidural analgesia(n)

3 討論

隨著社會發展及環境的影響，晚婚晚育已成為普遍現象，另外，國家生育政策的調整使得臨床妊娠率快速增加，剖宮產率也逐漸增加[6]。剖宮產對于異常分娩者可有效保障母嬰安全，降低死亡率。理想的鎮痛效果可減輕或解除產婦疼痛，避免運動阻滯，對母體呼吸、循環、代謝和分娩后新生兒生長發育無影響，易于給藥，起效快，作用可靠，能滿足整個產程鎮痛要求[7]。手術麻醉可使產婦在完全清醒狀態和暫時失去痛覺下分娩，從而減輕其產生尷尬、焦慮、不安的感覺。剖宮產手術成功與否與麻醉關系密切。目前臨床可選擇的麻醉藥物種類繁多，但部分人群機體對麻醉藥物有一定的抑制性，因此麻醉藥物的選擇尤為重要。本研究將舒芬太尼應用于剖宮產術中麻醉及術后鎮痛，發現其具有良好的作用。

3.1 舒芬太尼的臨床應用分析

舒芬太尼為芬太尼衍生物，為鎮痛作用較強的阿片類藥物，與其它阿片類藥物比較，舒芬太尼與體內油脂性溶劑有較高的親和度，鎮痛強度更高，鎮痛持續時間更長，且給藥途徑多樣，臨床應用十分廣泛。本研究顯示，術中硬膜外麻醉時，實驗1組與對照1組的麻醉起效時間、麻醉持續時間、感覺阻滯達最高平面時間等，以及對產婦、胎兒的影響比較均無顯著性差異，表明在剖宮產圍麻醉期使用舒芬太尼聯合羅哌卡因與芬太尼聯合羅哌卡因的麻醉效果相當；術中蛛網膜下腔麻醉時，實驗2組與對照2組相比，麻醉起效時間短，麻醉持續時間長，對產婦PRL影響小，鎮痛效果明顯，牽拉反應減少，且新生兒供氧情況較好，提示與使用芬太尼聯合羅哌卡因相比，舒芬太尼聯合羅哌卡因用于剖宮產圍麻醉期效果較好，可有效延長麻醉時間，提升鎮痛效果，且產婦、胎兒的安全性較好。分析其原因可能是舒芬太尼脂溶性較強，能以更快的速度向組織間隙和腦脊液內擴散，因此能較快地進入脊髓甚至中樞系統發揮鎮痛作用[8-10]。阿片類藥物與局麻藥聯用時可增強鎮痛作用，并減少局麻藥的使用劑量，降低局麻藥毒性反應，阻滯效果明顯，且對肌松效果影響小。有研究顯示，舒芬太尼與羅哌卡因聯合應用于硬膜外鎮痛時的分娩鎮痛效果較好[11-12]。還有研究指出，舒芬太尼與羅哌卡因聯合應用于蛛網膜下腔鎮痛時對產婦、胎兒的影響較小，分娩鎮痛效果較好[13-14]。王雅端等[15]的研究顯示，舒芬太尼與羅哌卡因聯合應用于術后靜脈鎮痛中的效果顯著。

剖宮產術后疼痛主要來自于切口疼痛及子宮恢復引起的子宮收縮痛和麻藥過后的腹痛，給予產婦有效術后鎮痛對其恢復及新生兒喂養具有重要意義[16]。本研究顯示，術后靜脈鎮痛中，實驗3組產婦鎮痛、鎮靜效果均優于對照3組，且不良反應發生率更低，提示與使用芬太尼聯合羅哌卡因相比，舒芬太尼聯合羅哌卡因用于術后靜脈鎮痛、鎮靜效果好，且安全性高。分析其原因可能是舒芬太尼鎮痛作用顯著，脂溶性好，與阿片類受體親和力強，且易被代謝，不會出現積聚現象，對中樞性呼吸抑制輕，可控性較好。本研究顯示，術后硬膜外鎮痛中，實驗4組產婦鎮痛、鎮靜效果均優于對照4組，且不良反應發生率低，提示與使用芬太尼聯合羅哌卡因相比，舒芬太尼聯合羅哌卡因用于術后硬膜外鎮痛、鎮靜效果好，且安全性高。分析其原因可能是硬膜外腔注射舒芬太尼更易通過血液吸收并進入人體循環，產生全身鎮痛作用。

3.2 麻醉不良反應的分析

在剖宮產過程中，麻醉管理不善可能使產婦發生低血壓、頭昏、惡心嘔吐等麻醉常見并發癥，其發生與麻醉藥物、麻醉時間及患者的年齡和肝腎功能有關。本研究顯示，術后靜脈鎮痛和硬膜外鎮痛的惡心嘔吐發生例數中，實驗3組低于對照3組、實驗4組低于對照4組，其可能與使用舒芬太尼有關；另外，胸悶的發生可能與麻醉藥物未完全代謝有關，也可能是體內氧氣供應不足所導致；其中寒戰發生的原因可能是由于部分交感神經受到阻滯，而阻滯區的血管擴張，散熱增加，體溫下降，另外被阻滯的區域冷感覺信號傳入受到阻斷，皮膚溫度上升會對調節系統產生錯覺，引起中央室溫度降低，最終引起寒戰；尿潴留可能是由于麻醉過程中排尿中樞與馬尾神經受到抑制所引起。這些不良反應癥狀在給予對癥處理后，隨著產婦的恢復逐漸減輕或消失。

綜上所述，舒芬太尼應用于剖宮產圍麻醉期效果較好，能有效地提高麻醉作用，加快麻醉起效時間，對產婦、新生兒影響較小；術后鎮痛作用確切，可減少不良反應的發生，臨床應用前景良好。