骨孔式探頭B超在神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用

李慶新 徐培坤 王衛(wèi)紅

在臨床工作中，許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療均依賴穿刺手術(shù)來實(shí)現(xiàn)，如腦膿腫/囊腫/腦積水的穿刺引流、顱內(nèi)壓腦室探頭置入等[1-2]，而精準(zhǔn)定位是上述操作的關(guān)鍵。經(jīng)驗(yàn)性盲穿往往導(dǎo)致定位不佳、甚至“脫靶”，而常用的神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)需要特殊設(shè)備和繁瑣的術(shù)前準(zhǔn)備、且術(shù)中存在漂移誤差，應(yīng)用的廣泛性和靈活性受限[3]。我科自2018年8月-2022年5月施行骨孔式探頭B超引導(dǎo)穿刺手術(shù)共計(jì)27例，診療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2018年8月-2022年5月施行骨孔式探頭B超引導(dǎo)穿刺手術(shù)共計(jì)27例，男性17例，女性10例，患者年齡32～65歲，平均54.6歲。其中腦積水分流手術(shù)15例、顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)腦室探頭置入術(shù)6例、腦膿腫穿刺外引流術(shù)3例、顱內(nèi)囊腫穿刺內(nèi)引流術(shù)3例。穿刺病變長(zhǎng)徑2.2～5.0 cm，平均3.48 cm；短徑1.5～3.9 cm，平均1.96 cm。

1.2 穿刺靶點(diǎn)分類及超聲表現(xiàn) 27例患者術(shù)中均可通過神經(jīng)B超骨孔式探頭清晰顯示穿刺靶點(diǎn)，亦可通過調(diào)整掃描方向模擬術(shù)前頭顱MRI的三維成像（水平面、矢狀面、冠狀面）。不同組織/靶點(diǎn)的超聲表現(xiàn)各異：正常腦組織呈均勻的低回聲；腦脊液和大多數(shù)囊液表現(xiàn)為更低的無回聲；大腦鐮、天幕及脈絡(luò)叢呈強(qiáng)回聲，鈣化組織其后可見聲影；膿腫壁及炎性病變呈高/偏高回聲影。

1.3 手術(shù)方法 ①頭皮切口及骨孔的設(shè)計(jì)：對(duì)腦膿腫及囊腫等病變，根據(jù)術(shù)前MRI等影像先明確病灶大體定位，設(shè)計(jì)穿刺路徑時(shí)需避開腦功能區(qū)及重要皮層下纖維束，因擁有B超引導(dǎo)，故頭皮切口及骨孔位置不一定在距離病灶最近處；對(duì)腦室穿刺置管操作，頭皮切口和鉆孔點(diǎn)可按照常規(guī)位置設(shè)計(jì)。因骨孔探頭長(zhǎng)徑約1 cm，故直徑約1.5 cm的骨孔即可滿足所有操作的需求。②超聲引導(dǎo)下穿刺：我們使用HITACHI-ALOKA公司的ARIETTA 60型術(shù)中B超及其配套的骨孔探頭（圖1），在切開硬膜及軟腦膜后，將無菌探頭置于腦表面，應(yīng)用生理鹽水做耦合劑，明確病灶的準(zhǔn)確位置及穿刺方向（可開啟多普勒血流成像，選擇無粗大血管的穿刺路徑）?？啥ㄎ缓蟠┐蹋嗫啥ㄎ缓痛┐掏綄?shí)時(shí)進(jìn)行；尤其對(duì)需留置分流管/引流管/顱內(nèi)壓探頭者，可通過角度的引導(dǎo)和深度的測(cè)量，穿刺時(shí)盡可能正中“靶心”，避免置管過長(zhǎng)、過短或貼壁等情況，進(jìn)而影響后期療效。③穿刺操作結(jié)束后，在縫合頭皮前可再次應(yīng)用骨孔探頭進(jìn)行術(shù)區(qū)顯像，了解有無遲發(fā)性腦內(nèi)血腫形成。

圖1 ARIETTA 60型術(shù)中B超（A）及其配套的骨孔探頭（B）

1.4 術(shù)后療效判斷及院內(nèi)評(píng)估 術(shù)中統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間（包括儀器準(zhǔn)備時(shí)間），并與同期15例神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)穿刺手術(shù)時(shí)間進(jìn)行對(duì)比；術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT，了解術(shù)區(qū)有無遲發(fā)性血腫形成及分流管/引流管/顱內(nèi)壓探頭位置；出院前統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥及患者恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采取t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中穿刺情況及術(shù)后治療結(jié)果 ①穿刺部位統(tǒng)計(jì)：經(jīng)額葉穿刺8例、經(jīng)顳葉5例、經(jīng)頂葉10例、經(jīng)枕葉2例、經(jīng)小腦2例。②穿刺深度（距離皮層表面）3.4～5.0 cm，平均4.08 cm；均一次性穿刺成功，減少了正常腦組織的損傷。③手術(shù)時(shí)間：本組病例的手術(shù)時(shí)間為（78.56±10.24）min，明顯低于同期神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)穿刺手術(shù)的（121.14±15.49）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。④術(shù)后頭顱CT提示：分流管/引流管/顱內(nèi)壓探頭等留置位置滿意，未見明顯貼壁、過長(zhǎng)或過短等情況發(fā)生（圖2）。

圖2 側(cè)腦室穿刺VP分流術(shù)病例

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 患者術(shù)后均未見穿刺相關(guān)性新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)障礙、穿刺道出血或顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后手術(shù)切口均愈合滿意，無切口感染及腦脊液漏等發(fā)生，5～7天拆除縫線。

3 討 論

在神經(jīng)外科的日常工作中，經(jīng)顱骨穿刺手術(shù)是許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療的必要手段，臨床應(yīng)用廣泛。一般情況下，經(jīng)驗(yàn)性盲穿準(zhǔn)確性較低，對(duì)體積相對(duì)較小或位置偏深的病灶容易造成“脫靶”、分流管/引流管/探頭位置不滿意（如貼壁、過長(zhǎng)或過短）致后期堵管[4-5]，甚至損傷過路血管誘發(fā)顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，在降低患者診治效果的同時(shí)，亦極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。為避免上述情況的出現(xiàn)，臨床經(jīng)常采取無框/有框立體定向?qū)Ш酱┐碳夹g(shù)[6]，但該技術(shù)需要較昂貴的設(shè)備和系統(tǒng)、操作相對(duì)復(fù)雜且耗時(shí)，另外術(shù)中存在注冊(cè)和腦漂移等誤差[7]，臨床應(yīng)用的廣泛性和實(shí)時(shí)性受限。骨孔式探頭B超即配套小口徑探頭的B超系統(tǒng)，因顱骨鉆孔的孔徑常在1.5 cm以下，故長(zhǎng)徑在此范圍的B超探頭常稱為骨孔式探頭，此類探頭在臨床中具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值[8]。通過臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)其在神經(jīng)外科經(jīng)顱穿刺手術(shù)中擁有許多不可替代的優(yōu)勢(shì)。

3.1 骨孔式探頭B超在顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)腦室探頭置入術(shù)中的應(yīng)用 本組6例手術(shù)均為急診入院的顱腦創(chuàng)傷患者，此類患者常合并腦挫傷及血腫，其側(cè)腦室受壓后往往較為狹小，經(jīng)驗(yàn)性盲穿時(shí)顱內(nèi)壓腦室探頭的準(zhǔn)確置入相對(duì)困難[9]，但本組病例在骨孔探頭引導(dǎo)下均實(shí)現(xiàn)一次性成功置入，既減少了穿刺造成的醫(yī)源性損傷，又提高了后期顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的效果。另外，相對(duì)無框/有框立體定向?qū)Ш郊夹g(shù)，術(shù)中B超無需復(fù)雜的影像數(shù)據(jù)處理，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中操作較為簡(jiǎn)單，尤其適用于此類神經(jīng)外科的急診手術(shù)，可大大縮短手術(shù)時(shí)間。

3.2 骨孔式探頭B超在腦膿腫穿刺外引流術(shù)中的應(yīng)用 尤其對(duì)于鄰近腦室的薄壁膿腫，可因引流管的多次穿刺或位置過深，導(dǎo)致病原菌的腦內(nèi)或腦室內(nèi)播散，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，而骨孔探頭引導(dǎo)下準(zhǔn)確穿刺（角度及深度）可避免該類并發(fā)癥的發(fā)生。另外，腦膿腫壁及周圍多伴有炎性血管的增生，在術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺時(shí)，通過開啟多普勒血流成像模塊、選擇無明顯血流的穿刺路徑，可減少術(shù)中血管損傷和術(shù)后穿刺道血腫形成概率。而在手術(shù)結(jié)束縫合頭皮前，可應(yīng)用骨孔探頭再次行術(shù)區(qū)成像，檢驗(yàn)穿刺道及附近有無遲發(fā)性血腫形成，如發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)存在巨大血腫或進(jìn)行性增大血腫者，需行即刻處理（必要時(shí)行開顱止血）。本組病例均未見明顯感染播散及穿刺道出血者，證實(shí)了該項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用的安全性。

3.3 骨孔式探頭B超在腦室（腦積水）或顱內(nèi)囊腫穿刺腹腔分流術(shù)中的應(yīng)用 此類手術(shù)中腦室端分流管為終身留植，故應(yīng)盡可能置入“靶心”，避免置管過長(zhǎng)、過短或貼壁等情況造成的后期堵管，進(jìn)而影響療效的持續(xù)。無框/有框立體定向?qū)Ш郊夹g(shù)一方面存在不可避免的注冊(cè)和腦漂移誤差，另外對(duì)于初次置管不滿意者，隨著腦脊液/囊液的部分丟失，二次操作時(shí)腦組織漂移更加明顯，從而影響到置管位置的準(zhǔn)確性。而骨孔式探頭B超可對(duì)組織進(jìn)行實(shí)時(shí)顯像，操作簡(jiǎn)便，且不存在漂移偏差，故不影響多次操作后的置管精度（圖2），因而具有更大的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

總之，骨孔式探頭B超引導(dǎo)穿刺技術(shù)既準(zhǔn)確又安全，可大大提高某些神經(jīng)外科疾病的治療水平，具有許多無法比擬的優(yōu)勢(shì)。目前，對(duì)體積較小（小于1.5 cm）、位置較深（大于4.0 cm）的病灶，為進(jìn)一步提高穿刺的準(zhǔn)確性和安全性，筆者建議可將骨孔式探頭B超與神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)結(jié)合在一起，以保障患者診療的臨床效果。