甲狀旁腺切除術后嚴重低鈣血癥危險因素分析

石代偉 李 良

慢性腎臟病為常見慢性疾病之一，病程長、并發癥多[1]。繼發性甲狀旁腺功能亢進屬于慢性腎臟病重要的臨床表現，尤其在維持性血液透析患者中更為常見[2]。大約50%繼發性甲狀旁腺功能亢進患者經藥物治療后效果不理想，需要外科手術干預，其中甲狀旁腺切除術屬于應用較為廣泛的手術方式[3]。大部分尿毒癥維持性血液透析患者伴有凝血功能異常、骨質疏松等，并且經甲狀旁腺切除術后，易出現低鈣血癥、高鉀血癥及出血等[4]，也可能少部分患者患有嚴重低鈣血癥（SH），手術治療風險性大，病情嚴重時，才進行甲狀旁腺切除術。與藥物治療比較，甲狀旁腺切除術療效更理想。甲狀旁腺切除術術后低鈣發生率高[5]，可能由于甲狀旁腺激素水平下降，抑制腸道對鈣的吸收，導致機體持續性呈現低鈣癥狀，嚴重心律失常，甚至死亡，因此，確定甲狀旁腺切除術術后嚴重低鈣血癥影響因素具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2020年4月-2021年12月在我院腎內科腎衰長期血液透析患者經會診轉入我科行手術治療患者60例。①納入標準：全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平均出現顯著上升（＞800 pg/mL），或者患者經過治療后，效果欠佳（術后1周內iPTH水平持續＞300 pg/mL）進行甲狀旁腺切除術的維持性血液透析；意識均正常；均同意參加本研究。②排除標準：圍術期期間骨折；肝功能異常；甲狀旁腺切除不徹底需要多次手術；術前確定伴有異位甲狀旁腺腺體；既往接受過頸部手術；入院資料不完整。

1.2 研究方法 ①通過電子病歷系統、微信等途徑獲取患者臨床資料相關信息，如性別、年齡、術后并發癥、原發疾病等，收集患者手術前iPTH、鈣、磷、堿性磷酸酶（ALP）、25-羥維生素D[5-（OH）D]以及滲透性休克療法（OST）等，術后iPTH、Ca2+以及P等指標。②術后低血鈣：術后3 d血清總鈣水平＜2.1 mmol/L；術后SH的判定標準：術后3 d血清總鈣水平＜1.875 mmol/L。根據術后是否發生嚴重低血鈣分組，即SH組和非SH組。③注意事項：為避免提取者偏倚，不讓數據提取者知道研究目的；或一組人提取結局變量，一組人提取暴露變量，獨立進行提取，并對數據提取者進行培訓，以保證提取者可以正確理解病歷內容；數據收集及缺失數據、矛盾數據的處理，研究要收集哪些變量和變量的定義要在數據收集之前商定并詳細記錄，將變量、變量的定義及編碼方式提供給數據提取者。使用多重填補等方法對缺失數據進行填補，必要時做敏感性分析，或通過患者預留電話及微信聯系患者后獲取。

1.3 手術方式 采用甲狀旁腺全部切除術+前壁肱橈肌自體部分甲狀旁腺移植術。術前詳細詢問患者疾病史，觀察骨關節情況等，進行血常規、電解質、肝腎功能等檢查；術中密切觀察患者甲狀腺腺體形態，觀察甲狀腺旁邊界是否清晰，以及是否出現活動性出血癥狀；術后密切觀察患者生命體征變化情況，如血壓、心率、心電波形等，同時也需要觀察聲音有無嘶啞、有無血腫形成、飲水是否嗆咳等，手術結束當天所有患者均立即補鈣，60～80 mL 10%葡萄糖酸鈣注射液，10 mL/h微量泵靜脈輸入，碳酸鈣D3，600 mg/次，2次/d，骨化三醇0.5 μg/次，2次/d。

1.4 統計學分析 采用社會科學統計軟件包SPSS 25.0統計軟件處理數據，定性資料均以%表示，組間χ2檢驗，定量資料以（±s）形式表示，組間t檢驗，不符合正態分布的以M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon符號秩檢驗，Spearman相關性分析各因素與術后嚴重低鈣血癥的關系，受試者工作特征曲線（ROC）評估上述指標預測甲狀旁腺切除術后嚴重低鈣血癥的價值，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 60例患者中，21例術后存在SH，39例無SH。SH組：男15例，女6例，年齡30～44歲，平均年齡（40.41±2.48）歲，原發?。浩渲新阅I小球腎炎者11例，高血壓6例，其他4例。非SH組：男26例，女13例，年齡30～44歲，平均年齡（40.35±2.37）歲，原發?。浩渲新阅I小球腎炎者21例，高血壓12例，其他6例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者臨床資料比較 SH組與非SH組患者在術前血鈣、ALP、iPTH方面比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組患者在其他方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.3 Spearman相關性分析 患者術前血鈣、OST、年齡均與術后嚴重低鈣血癥呈現正相關性（r=0.265，P=0.000；r=0.272，P=0.004；r=0.202，P=0.000）；患者術前ALP、iPTH與術后嚴重低鈣血癥呈現負相關性（r=-0.272，P=0.000；r=-0.269，P=0.000）。

2.4 多因素分析 Logistic回歸分析顯示，患者術前血鈣水平偏低、術前iPTH偏高以及年齡偏小均是甲狀旁腺切除術后嚴重低鈣血癥危險因素。ROC曲線顯示，術前血鈣、術前iPTH以及年齡AUC分別為0.828、0.811、0.772。見表2～4，見圖1。

表2 賦值表

表3 Logistic回歸分析

表4 ROC曲線分析

圖1 ROC曲線

3 討 論

本次研究發現，60例甲狀旁腺切除術患者中，21例（35%）出現嚴重低鈣血癥，與目前研究報道結果具有一致性。研究指出，甲狀旁腺切除術術后低鈣血癥的發生率存在差異，可能與術前服用藥物、手術方式、患者自身疾病等因素有關，但均表示低鈣血癥屬于甲狀旁腺切除術中較為常見的并發癥[6-7]。

本研究單因素分析發現SH組患者年齡、術前血鈣、骨鈣素均顯著低于非SH組，術前ALP、iPTH均高于非SH組。相關性分析發現，年齡越小，術前血鈣、OST水平越低，術前血清ALP及iPTH水平越高，術后發生嚴重低鈣血癥的風險也更大。多因素回歸分析，年齡、血鈣及iPTH均是甲狀腺旁切除術術后發生SH的影響因素。年齡方面，年齡越小，術后發生SH概率更大，可能由于骨組織對鈣的需求大，導致術后骨組織吸收血鈣更多[8]。ROC曲線顯示，年齡AUC較小，因此，年齡對于甲狀旁腺切除術后發生SH的診斷價值較小。PTH方面，術前iPTH越高，術后低鈣血癥風險越大，可能由于iPTH越高，骨質脫鈣更為嚴重，骨組織及骨質重塑均對鈣的需求大[9]。另外本研究還發現術前ALP水平越高，術后SH風險也越大，多因素分析發現，術前ALP水平并非術后SH的危險因素，可能存在其他未知因素導致結果存在偏差。

綜上所述，術前血鈣水平偏低、術前iPTH偏高以及年齡偏小的患者經甲狀旁腺切除術治療后更容易出現嚴重低鈣血癥。存在上述危險因素的患者，手術治療后需要密切監測血鈣水平。