治療盆腔臟器脫垂三種手術方式的臨床應用價值

唐登鳳 包 捷 鄔小龍

盆腔臟器脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）在女性群體中的發病率達11%[1]，是中老年婦女常見的盆底功能障礙性疾病，是由多種原因導致盆底支持組織薄弱[2]，造成盆腔器官下降移位，繼而發生位置、功能異常的一類疾病。近年來隨著我國老年人口的持續增加，高齡女性合并多種內科疾病、出現盆腔臟器脫垂的情況不斷增多，有效的治療方案對于改善患者生活質量具有重要意義。本文就三種手術方式在該病治療中的效果進行分析，為臨床實際工作提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究時間段為2017年1月-2021年8月，擇取本院收治的107例盆腔臟器脫垂患者開展研究，根據患者病情需要及患者知情同意選擇不同的手術方式分為三組。經陰道全子宮切除+陰道前后壁修補者（傳統組）40例、經陰道前壁盆底重建及尿道中段懸吊術（重建組）24例、腹腔鏡子宮懸吊術+陰道后壁修補術（懸吊組）43例。子宮脫垂臨床分度和陰道前后壁膨出分度的診斷標準參照謝幸等[3]主編的第9版《婦產科學》，本研究107例患者按傳統分度，子宮脫垂I度重5例（4.67%），子宮脫垂Ⅱ度輕59例（55.14%），子宮脫垂Ⅱ重21例（19.63%），子宮脫垂Ⅲ度22例（20.56%），伴陰道前壁膨出32例（29.91%），陰道前后壁膨出50例（46.73%），合并陳舊性會陰裂傷、陰道后壁膨出7例（6.54%），合并尿失禁16例（14.95%），合并子宮肌瘤8例（7.48%）；按POP-Q分度盆腔器官脫垂Ⅱ度5例（4.67%），盆腔器官脫垂Ⅲ度80例（74.77%），盆腔器官脫垂Ⅳ度22例（20.56%）。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）評估為Ⅱ-Ⅳ期的患者；保守治療無效，具有手術指征者；無手術禁忌證且能耐受手術者。②排除標準：存在急性生殖道、盆腔炎癥者；存在惡性腫瘤者。

1.3 方法 所有患者入院前1周門診予以替勃龍2.5 mg/次口服，一日一次。入院后陰道沖洗3天，針對合并內科基礎疾病者，通過對癥治療將相關指標降至合理范圍內，滿足手術開展要求。所有患者采用全麻。

1.3.1 傳統組 經陰道全子宮切除加陰道前后壁修補術。明確尿道走向后，鉗夾宮頸至陰道口，切開陰道黏膜，分離陰道前壁和膀胱底、宮頸與陰道后壁間隙，剪開腹膜。銳性分離進入子宮直腸窩，對左側膀胱宮頸韌帶、骶、主韌帶鉗切，殘端縫扎并留線，鉗切縫扎處理子宮動靜脈，鉤出卵巢固有韌帶、輸卵管近子宮側及圓韌帶切斷加固縫扎，同法處理對側，并充分止血。從腹膜切口牽出子宮，荷包縫合盆底腹膜，將預留附件、主韌帶、骶韌帶殘端縫合線對合打結加強盆底，鎖邊縫合陰道殘端。陰道膀胱間隙注入水墊后，呈三角形切除陰道前壁黏膜，荷包縫合膀胱淺筋膜并加固，修補陰道前壁。水墊分離陰道直腸間隙，切開陰道后壁黏膜，鈍性分離直腸陰道間隙、分離直腸側方后，暴露肛提肌，間斷縫合肛提肌，共3針，切除多余陰道后壁，連續縫合陰道黏膜及后壁。

1.3.2 重建組 陰道前壁盆底重建及尿道中段懸吊術。術中先將10 cm×15 cm聚丙烯網片裁剪成蝶形網片并配備固定帶。雙側大腿彎曲與臺面成90°，留置16號導尿管；用1‰垂體后葉素注射于陰道-尿道間隙及陰道-膀胱間隙，沿陰道前壁，自尿道下溝至陰道前穹隆間縱行切開陰道前壁，鈍銳結合分離陰道-尿道間隙及陰道-膀胱間隙達閉孔入口及恥骨降支后緣；按照患者陰道膨出情況制作安裝盆底網片及吊帶，調整使網片緊貼于膀胱松緊適度，分別在尿道下溝正中、尿道橫溝正中及宮頸膀胱處固定網片于陰道-尿道間隙及陰道-膀胱間隙；連續扣鎖縫合陰道壁；再次調整網片松緊度，自皮下剪除多余的網片。

1.3.3 懸吊組 腹腔鏡子宮懸吊術+陰道后壁修補術。先將聚丙烯網片制作成寬2 cm、長25 cm的條帶補片。經陰道鉗夾牽引出宮頸，明確膀胱宮頸附著最低點，用1：200稀釋垂體液注射于膀胱宮頸間陰道黏膜下，于距宮頸外口0.5 cm膀胱附著點處下方橫行切開宮頸與膀胱間隙，上推膀胱約3 cm，于宮頸前壁縫合固定補片使補片呈燕尾狀。在臍孔上緣1 cm處進行穿刺，建立氣腹置入腹腔鏡，鏡下直視分別取左右下腹部麥氏點略外側兩點做操作孔，分離鉗自左側操作孔游離腹膜前間隙至膀胱子宮反折腹膜后方，到達宮頸固定補片處后，鉗夾補片至腹膜外上提至左側操作孔引出，同法處理右側。對稱提拉兩側操作孔處補片使子宮頸最低點平坐骨棘水平上1～2 cm后，選擇適當位置將補片縫扎加固于前側腹壁并去除多余補片，懸吊子宮至滿意的位置。艾麗斯鉗經陰道提夾雙側陰道黏膜，游離直腸陰道間隙，分離陰道黏膜瓣，7號絲線間斷縫合肛提肌并加強陰道后壁，修剪多余的陰道黏膜瓣，0號可吸收線間斷縫合陰道黏膜。

1.4 評價指標及判定標準 ①觀察各組的圍手術期情況。包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間、尿管留置時間、住院時間（痊愈）。②生活質量評估：根據《婦產科學》（第九版，人民衛生出版社）推薦盆腔器官脫垂引起功能癥狀的程度分級，手術前后分別詢問患者的泌尿系癥狀、腸道癥狀、性生活情況等癥狀推薦問卷，分別在手術前后應用盆底功能障礙性疾病問卷簡表（PFDI-20）、盆底疾病生活質量影響問卷簡表（PFIQ-7）評估兩組患者的生活質量，其中PFDI-20評分包括3個方面20個條目，每個條目采用1～4分的評分法，總分為20～80分。PFIQ-7評分共包括7個問題，采用0～3分的4級評分法，總分為0～21分。兩項評分的分值越低，則生活質量越好。

1.5 統計學方法 運用SPSS 25.0統計軟件處理數據，計量資料行t檢驗，多組間計量資料采用F檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組患者術前一般資料比較 三組患者年齡、BMI、分娩次數、絕經時間、病程差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者術前一般資料比較（±s）

表1 各組患者術前一般資料比較（±s）

組別n年齡(歲)BMI(kg/m2)分娩次數(次)絕經時間(年) 病程(年)傳統組40 71.48±8.45 24.76±3.70 3.25±1.76 21.14±8.14 4.30±4.30重建組24 64.04±12.21 23.96±3.21 2.46±1.66 15.90±11.30 7.63±9.71懸吊組43 62.51±7.82 24.34±2.61 1.81±0.92 14.89±5.98 3.32±2.65 F 2.564 0.871 1.263 4.022 5.136 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 各組患者圍手術期指標比較 三組患者的手術時間以重建組最短，懸吊組時間最長；術中出血量以重建組最少，傳統組最多，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；三組患者排氣時間、尿管留置時間、住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組患者圍手術期指標比較（±s）

表2 各組患者圍手術期指標比較（±s）

組別n手術時間(min)術中出血量(mL)排氣時間(d)尿管留置時間(d)住院時間(d)傳統組40 102.58±33.14 83.33±52.72 2.25±0.54 4.03±0.96 5.85±1.01重建組24 76.38±35.97 57.89±54.64 1.92±0.64 4.79±0.58 6.71±0.58懸吊組43 135.49±47.26 70.00±50.33 2.19±0.76 3.09±0.74 5.23±0.98 F 10.957 11.348 0.805 0.254 3.581 P 0.001 0.001 ＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 各組患者生活質量評分比較 三組患者術后6～12個月的PFIQ-7評分、PFDI-20評分均有明顯提高，以懸吊組生活質量最好，其次為重建組，兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組患者生活質量評分比較（±s，分）

表3 各組患者生活質量評分比較（±s，分）

組別 n PFIQ-7評分 PFDI-20評分術前 術后6～12個月 術前 術后6～12個月傳統組40 15.20±3.28 11.43±2.80 40.15±6.74 16.84±4.95重建組24 15.42±3.19 9.04±1.79 40.41±6.82 13.10±3.01懸吊組43 15.50±3.11 6.95±1.20 39.97±6.90 9.48±2.46 t/P傳統組與重建組0.262/0.794 3.742/0.001 0.149/0.882 3.343/0.001 t/P傳統組與懸吊組0.428/0.670 9.591/0.001 0.120/0.905 8.670/0.001 t/P重建組與懸吊組0.100/0.921 5.709/0.001 0.251/0.802 5.326/0.001

3 討 論

女性盆腔臟器脫垂的發生一般與妊娠、分娩、子宮手術史、腹壓增高、年齡等因素有關[4]。臨床治療盆腔臟器脫垂的方法包括非手術療法、手術。非手術療法具有簡單、費用低廉、安全性高等優勢，但是患者難以長期堅持，僅適合輕中度脫垂患者。重度盆腔臟器脫垂患者非手術治療效果并不理想，臨床多采用手術治療[5]。

傳統陰式全子宮切除作為經典手術方式，主要適用于重度子宮脫垂患者，具有手術創傷小、術后恢復快、費用低等優勢，可對圓韌帶殘端、主骶韌帶殘端對合結扎加固盆底并形成良好的頂端支持。我院近30年來的臨床實踐表明該術式復發少見，Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂及合并輕度前后壁膨出適宜選擇此類手術方式。

陰式盆底重建雖經人體自然腔道，較腹腔鏡手術而言更符合現代醫學的微創理念，但網片所帶來的相關并發癥可能會給患者帶來更大的困擾，微創可能變為巨創[6-7]，使用全盆底重建網片接觸陰道黏膜面積大，術后網片侵蝕、組織排異風險大，因此，我院選擇經陰道前壁盆底重建及尿道中段懸吊術，更適合子宮、陰道前壁、膀胱脫垂，合并明顯張力性尿失禁患者。

腹腔鏡子宮懸吊術+陰道后壁修補術強調恢復宮頸的盆底中心支持作用，條狀網片固定于側腹壁會層及或側腹壁骨膜上能起到非常牢實的錨定作用，減少復發風險，腔鏡下操作視野清晰，能夠減少術中損傷，通過懸吊子宮頸前壁可使陰道保持正常軸線，促進患者術后恢復，減少對性生活的影響，且能夠滿足患者保留子宮的要求，但該術式手術時間長，需要具有嫻熟的腹腔鏡操作技術醫生組成團隊可縮短手術時間，實施該術式腹壁切口關閉時注意將植入材料包埋于皮膚組織以下，可避免網片侵蝕外露至穿刺口預合不良。

此次研究顯示，三組患者術后排氣時間、尿管留置時間、住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；三組患者的手術時間、術中出血量及術后生活質量評分存在差異，各有優劣。手術時間以重建組最短，懸吊組時間最長；術中出血量以重建組最少，傳統組最多；6～12個月的PFIQ-7、PFDI-20評分顯示三組患者術后生活質量均有明顯提高，以懸吊組生活質量最好，其次為重建組。

綜上所述，在臨床實際工作中，應充分考慮患者的需求以及具體情況，結合術者經驗技術，為盆腔臟器脫垂患者選擇個體化手術方式，以獲得理想的手術治療效果。