氣囊上滯留物清除對經口氣管插管患者VAP預防的效果觀察

陳晶晶 王 俊 王玉龍 黃 蕾 耿 麗

人工氣道行機械通氣予呼吸支持是危重患者搶救的重要措施之一，在ICU應用廣泛，但同時也會產生并發癥，其中呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP），不但會導致患者住院時間延長及住院費用增加，甚至會導致患者死亡[1]。在王彬等[2]的研究中，VAP可達到50.98%的發病率和42.16%的病死率。發生VAP的重要原因是口咽部細菌定植后下移至肺部，這與患者口腔衛生的情況直接相關。機械通氣患者氣囊上方有大量口咽部分泌物積聚，因此清除氣囊上滯留物、行有效的口腔護理對于防止口咽部分泌物及定植菌下移至呼吸道至關重要。本研究旨在探討口腔護理之前通過氣流沖擊法進行氣囊上滯留物清除對經口氣管插管患者VAP發生率、機械通氣時間的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月-12月入住本醫院ICU的60例經口氣管插管呼吸機輔助通氣患者按照隨機信封法分組分為對照組與觀察組，各30例。兩組患者年齡、性別及入科天數方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 ①入選標準：經口氣管插管機械通氣治療≥48 h患者；患者本身或者家屬知情同意，愿意參加本研究。②排除標準：在人工氣道建立后48 h內死亡者；入院時存在口腔畸形、口腔嚴重糜爛全牙缺失等生理缺陷無法進行口腔護理者；入院前存在肺部感染。

1.3 方法 兩組患者在開始機械通氣治療24 h內開始口腔護理；口腔護理次數為4次/d，分別為每日的6 am-7 am、12 am-1 pm、6 pm-7 pm、12 pm-1 am?？谇蛔o理溶液為洗必泰溶液。

1.3.1 對照組 ①確認患者氣管插管的導管刻度、氣囊壓力是否在正常范圍，吸凈患者口腔和氣道內的痰液。②兩名護士分別站于患者兩側，操作者站于右側，協助者站于左側，由協助者去除患者的氣管插管固定帶以及牙墊，操作者將裝有洗必泰溶液的注射器連接可沖吸式牙刷依次刷洗牙齒、頰部、舌面及硬腭部，觀察患者口腔黏膜情況，確認清潔效果后，固定氣管導管，并做好護理記錄。

1.3.2 觀察組 ①二人配合行氣流沖擊法清除氣囊上方分泌物，具體方法如下：第一步，患者取平臥位或頭低腳高位，清除氣管內及口、鼻腔內的分泌物。第二步，一人將簡易呼吸囊與氣管插管連接，患者吸氣末時擠壓簡易呼吸囊，使患者肺部充分膨脹，同時另一人放氣囊，并在患者呼氣末迅速補充氣囊至25～30 cmH2O。第三步，吸痰管通過咽部經聲門下插至氣囊上采取旋轉外提式吸痰，吸盡口鼻腔分泌物，直至完全清除氣囊上滯留物，操作過程中密切關注患者生命體征。②牙刷刷洗的方法同對照組。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者VAP發生率。VAP的診斷標準[3]參考呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）。

1.5 統計學方法 數據通過SPSS19.0 統計軟件包進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗、計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者性別、年齡、入科天數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率比較 觀察組患者VAP發生率低于對照組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者呼吸機相關性肺炎發生情況比較 例(%)

3 討 論

經口氣管插管后患者的口腔因插管和牙墊影響無法閉合，口腔處于開放狀態，菌群失衡，唾液分泌減少，牙斑菌生物膜形成，而生物膜下的菌斑很難被抗菌藥物殺滅[4]，因此積極有效的口腔護理對于ICU患者非常必要。姜麗娜等[5]研究表明沖吸一體式牙刷較傳統無菌棉球可有效提升口腔護理效果。本次研究中的口腔護理工具也采用沖吸式牙刷，確保口腔護理的效果。

經口氣管插管的患者，聲門與氣囊之間的死腔內存在大量微生物繁殖。研究發現[6]VAP患者氣囊上滯留物中的病原菌與下呼吸道病原菌有較高的符合率或構成比相似，這說明患者的肺部感染源可能來自患者口咽部。在口腔護理過程中，移動氣管插管位置也會刺激引起患者惡心、嗆咳，使氣囊與氣管壁間隙增大，囊上分泌物下移至氣道，導致微量誤吸的發生[7]。樊華等[8]研究中每次口護前清除的氣囊上方滯留物量可以達到（2.13±0.56）mL，同時該組患者經過氣流沖擊法操作后再行常規口腔護理，其VAP的發生率低于單純進行口腔護理的對照組患者，與本研究結果一致。這說明口護前清除氣囊上滯留物，減少囊上滯留物的量，可以減少口腔護理操作中微量誤吸的發生。但是本研究存在樣本量不足問題，需進一步改進。

綜上所述，對于氣管插管的患者在口腔護理之前運用氣流沖擊法清除氣囊上滯留物，能夠進一步防止口腔護理過程中微量誤吸的發生，利于VAP預防的重點環節管理。