早期腸內聯合腸外營養對神經重癥患者短期療效的評價

董曉露 劉 靜

重度顱腦損傷是指各種原因引起的腦部組織的損傷，它的病情危重，恢復速度慢，進展迅速，并且合并有其他臟器功能改變的一類臨床危重癥疾病，具有很高的病殘率和病死率[1-2]。顱腦損傷患者在應激狀態下，體內能量需求旺盛，分解代謝大于合成代謝，胃腸道功能明顯受到抑制，單純的腸內營養因為腸道蠕動吸收功能不全或者腸道不耐受較難滿足機體的代謝需求，會導致機體因營養不足而影響功能愈合甚至加重病情[3]。

隨著對術后營養支持的重視，一類以腸內營養為主，腸外營養為輔的聯合營養方式逐漸為廣大學者所重視，此類腸內聯合腸外營養方式既能保證對創傷早期胃腸道細胞黏膜及腸道菌群穩定的保護，又能保證機體合成蛋白所需的各類營養成分，很大程度上降低了重癥患者早期的營養風險[4]。此類腸內營養聯合腸外營養在多數醫療中心得到運用，但是臨床報道較少，并且均為單純性回顧性分析[5]。本文通過傾向評分匹配方法（PSM）對早期腸內聯合腸外營養對神經重癥患者短期療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院神經外科重癥監 護 室（NICU）自2018年7月-2021年7月 收 治的277例重度顱腦損傷患者的資料。所有患者均進行格拉斯哥評分（GCS）和身高、體質量、血液學檢查，并對患者進行詳細的體格檢查和合并癥的問診。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：顱腦損傷診斷明確；GCS評分小于9分；臨床資料完整。②排除標準：合并有惡性腫瘤、結核和風濕免疫性疾病的患者；合并有消化道手術史、克羅恩病或腸易激惹綜合癥；住院時間小于21天。人體基本能量消耗（BEE）參考Harris Benedict 能量公式，即男性BEE=10×體質量（kg）+6.25×身高（cm）-5×年齡（歲）+5；女性BEE=10×體質量（kg）+6.25×身高（cm）-5×年齡（歲）-161[6]。

1.3 方法 每日能量供應的根據Harris Benedict公式個體化計算。腸內營養通過鼻胃管方式注入常用腸內營養劑（百普力或康全力），營養管道外周用恒溫器保暖以減少胃腸道刺激，單純腸內營養組初日使用劑量為500 mL，次日開始每天給予1000 mL。腸內腸外營養聯合組每日給予腸內營養500 mL，腸外營養從深靜脈通道輸注，由脂肪乳、葡萄糖和氨基酸按比例配置補充。

1.4 觀察指標 比較兩組患者治療后的血清白蛋白、淋巴細胞總數、血清前白蛋白、總蛋白等血液學指標和住院期間腹瀉、腹脹和吸入性肺炎的發生情況。

1.5 統計學方法 運用SPSS 22.0統計軟件處理各組數據，為控制研究過程中的混雜因素，使其更接近隨機性研究，增加研究結果的可信程度。以傾向評分匹配方法（PSM）處理術前臨床一般資料，以營養方式為處理變量，患者年齡、性別、合并癥和BMI等為協變量參與傾向評分值計算，以1：1比例進行組間數據匹配，卡鉗值設置為0.2，得出傾向匹配后的數據進行治療后結局分析。符合正態分布資料運用±s表示，組間比較用t檢驗，分類資料組間比較用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料的臨床特征比較 按照入組標準，最終共277例患者納入本項研究，單獨腸內營養組158例，聯合營養組119例，組間比較兩組臨床資料中性別和手術方式有統計學差異，采用PSM方法處理后共194例患者納入研究，兩組各97例，一般資料中差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 PSM前后手術組和對照組間多個混雜因素構成比差異的比較

2.2 兩組患者血液學營養指標比較 在入科后即行血液學檢查，PSM后的兩組血生化中血清總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白和血常規中的血清淋巴細胞數目上差異無統計學意義（P＞0.05）；取2周后的血液學結果比較：單純腸內營養組患者血清營養指標較入科時降低，聯合腸內營養組較入科后指標升高，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血清學指標比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血清學指標比較（±s）

注：TP：血清總蛋白；PAB：血清前白蛋白；ALB：血清白蛋白；TLC：血清淋巴細胞計數

組別 TP PAB ALB TLC（×109/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后腸內營養組62.91±6.434 44.68±6.949 243.49±9.223 235.40±7.031 45.39±6.917 44.40±7.031 1.78±0.449 1.381±0.449聯合營養組61.38±7.776 71.38±7.776 241.38±7.776 247.68±10.102 45.66±4.743 45.38±7.776 1.661±0.424 1.961±0.424 t 1.489 -25.217 1.725 -9.825 -0.315 -0.92 1.907 -9.255 P 0.138 ＜0.01 0.086 ＜0.01 0.753 0.359 0.058 ＜0.01

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較 治療期間兩組患者腹脹、胃潴留和肺部感染的發生率差異有統計學意義（P＜0.05），其腹瀉和便秘的發生率組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較 例(%)

3 討 論

重度顱腦損傷患者早期處于高代謝狀態，高能量需求易導致患者代謝失衡，造成機體免疫狀態降低，組織修復能力減弱，從而導致愈合速度減慢甚至出現并發癥[7]。因此，對于NICU的患者進行能量干預護理研究尤為重要。根據《神經系統疾病營養支持共識》得到，腸內營養物質能夠刺激腸道的蠕動功能，促進腸道細胞的血運調節和降低腸道菌群的異位，對患者圍手術區和預后有著明顯的益處[8]。《The Lancet》雜志一項前瞻性臨床研究指出發現，對于重癥監護室患者早期單純接受腸內營養，熱量供應甚至達不到機體的能量需求的3/5，聯合腸外營養能夠縮短患者的住院時間和改善預后[9]。

重度顱腦損傷患者多數伴隨意識障礙，胃腸道功能會受到不同程度的影響，其中較為明顯的為腸道蠕動功能不全。萬燕等[10]研究發現對神經外科重癥患者給予不同劑量的早期腸內營養，發現給予標準腸內營養1/3劑量的患者肺部感染發生率和住院時間低于全劑量腸內營養患者。結論與本組研究結果相似，我們認為主要原因為神經損傷重癥患者的腸動力不全，蠕動功能受限，延緩了的排空速度，因食物反流引起的吸入性肺炎，增加了患者的治療時間和降低預后改變。

本研究中發現，腸內腸外聯合營養患者的血液學中前白蛋白水平、總白蛋白水平和淋巴細胞總數高于單純腸內營養組，與文獻報道結果一致[11]。我們分析原因主要為以下幾點：顱腦損傷患者的病情復雜，病情迅速，體內交感神經和迷走神經系統受到不同程度的影響，改變了體內的細胞代謝方式，腸內營養聯合腸外營養改變了營養物質的供給方式，符合機體多種形式的代謝需求；腸黏膜細胞分泌免疫球蛋白功能，腸內腸外聯合營養的方式在適量食物刺激時保證腸黏膜的完整性，避免黏膜細胞萎縮或食物潴留引起的胃腸道淤血，保證了腸道系統的免疫功能，減少肺部感染的發生率，促進機體的康復速度。

綜上所述，重度顱腦損傷患者住院期間早期給予腸內聯合腸外營養方式，能夠有效降低患者的營養風險，降低住院期間吸入性肺炎的發生率，在兼顧胃腸道功能保護的前提下保證營養供應，值得在臨床中推廣。