經尿道柱狀水囊前列腺擴開術結合鈥激光治療膀胱頸部攣縮的初步體會*

孫 杰 夏盛強 童 臻 陳 斌

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院泌尿科(上海 200127)

膀胱頸部攣縮(Bladder neck contracture,BNC)是前列腺術后較為常見的并發癥之一,由于膀胱頸部被瘢痕覆蓋臨床表現為術后進行性的排尿困難,嚴重時發生尿潴留[1]。 一般需要膀胱鏡檢查確診,常采用尿道擴張、經尿道膀胱頸口電切術及經尿道膀胱頸口切開術(TUI)等手術方式[2]。 盡管早期效果較好,但是膀胱頸部攣縮反復發作仍然是困擾患者和臨床工作者的棘手問題。 經尿道柱狀水囊前列腺擴開術(TUCBDP)是一種安全、有效、便捷的微創治療前列腺增生的方法,近年來臨床應用日益廣泛。 但其在膀胱頸部攣縮中的作用未見報道。

本研究回顧性分析2020 年1 月至2021 年7 月我院收治的46 例前列腺術后膀胱頸部攣縮接受日間手術的患者,探討尿道柱狀水囊前列腺擴開術結合鈥激光在日間手術模式下治療膀胱頸部攣縮的安全性和有效性。

一、資料與方法

(一)一般資料

收集2020 年1 月至2021 年7 月我院泌尿科日間病區收治的前列腺術后膀胱頸部攣縮患者的臨床及隨訪資料。 共46 例,年齡52 ～83 歲,平均(68.4±9.2)歲。 臨床表現均為1. 前列腺手術治療后出現進行性排尿不暢、尿線細;2.Qmax＜10mL/s 或B 超監測膀胱殘余尿量逐漸增多;3.膀胱鏡檢查表現為膀胱頸口僵硬縮小,組織黏膜蒼白、膀胱頸堤壩樣抬高或呈環形隆起。 排除標準:(1)前尿道狹窄;(2)前列腺增生復發;(3)膀胱結石;(4)神經源性膀胱。 根據患者接受手術方式不同,46 例病例分為TUCBDP 結合鈥激光治療組22 例及單純鈥激光治療組24 例。 兩組圍手術期資料可見表1。

表1 兩組患者圍手術期相關臨床指標比較

46 例患者中有24 例為TURP 術后,16 例為綠激光前列腺汽化術后(PVP),6 例為HoLEP 術后。 前列腺術后5 ～14 月出現漸進性排尿困難表現,其中5 例有反復的不同程度的泌尿系感染。 術前有慢性前列腺炎者15例,病程10 ～15 年。

(二)手術方法

TUCBDP 結合鈥激光組:應用F26 尿道膀胱鏡監視下將泥鰍導絲置入膀胱,高功率鈥激光(無錫大華公司)能量2.0J、頻率45Hz 先從膀胱頸口攣縮的12 點鐘方向切開,建立通向膀胱的通道。 選擇38B 柱狀水囊導管(北京優尼康通醫療科技有限公司,京械注準20152661015)經由導絲插入膀胱,右手持管,左手食指直腸指診,在前列腺尖部觸碰到水囊尾部定位突后,將導管向外牽拉1 ～1.5cm,固定導管不動,直腸內的食指和拇指對捏,拇指在會陰部觸及定位突后,將5 ～10mL生理鹽水緩緩注入囊中,使壓力保持在0.3MPa,夾閉注水管,維持壓力3min。 撤出擴裂導管,再次進入膀胱鏡,觀察擴裂情況,并予以45W 寬脈沖鈥激光嚴密止血,留置F22 三腔尿管。

單純鈥激光組:同上組先將泥鰍導絲置入膀胱,鈥激光從膀胱頸口攣縮的12 點鐘方向爆破切開(90W 高功率鈥激光),建立通向膀胱的通道并進一步擴大,從打開的通道處觀察雙側輸尿管開口,并從5 點和7 點方向向精阜方向切開,左右兩側向12 點會師擴大通道,嚴密止血后留置F22 三腔尿管。

(三)日間手術管理

所有患者在門診完成病史詢問、記錄,完善相關術前檢查,排除日間手術禁忌癥,麻醉門診就診評估全身麻醉風險。 術前檢查及麻醉評估完成后,進行手術登記、預約及通知患者手術時間和術前注意事項。 泌尿診療中心于術后第1 和第7 天隨訪患者滿意度及術后并發癥情況[3]。

(四)統計學處理

采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析。 計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗。 計數資料用例數(百分率)表示,組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

(一)兩組圍手術期情況

46 例患者手術均順利完成,無輸血。 兩組術中膀胱頸部攣縮情況可見表2,其中嚴重狹窄15 例,呈針尖樣狹窄;中度狹窄21 例,能夠勉強通過F10 導尿管,但F14 導尿管不能通過;輕度狹窄10 例,F14 導尿管能夠通過,但F16 不能通過。 手術時間20 ～45min,平均(35.9±10.7)min。 患者術后第一天如無不適均帶尿管出院。 術后留置尿管5-12 天,平均(7.2±1.7)天。

表2 術中膀胱鏡下兩組患者膀胱頸部口徑情況

(二)手術前后排尿情況比較

術后規律隨訪4 ～12 月,平均(9.2±3.1)月。 兩組患者術后半年時排尿情況見表3。 兩組患者排尿困難癥狀較術前明顯緩解,術后隨訪膀胱鏡如圖1。 兩組間比較,TUCBDP 聯合鈥激光組在術后6 月排尿參數(IPSS、Qmax、PVR)好于單純鈥激光組,結果有統計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者在術后6 月排尿參數及并發癥情況比較

圖1 術中膀胱頸部攣縮圖像及治療后半年膀胱鏡下表現

(三)術后并發癥情況

兩組患者均未出現嚴重血尿,無尿道穿孔發生,無直腸損傷。 拔除尿管后11 例患者行定期尿道擴張4次。 術后尿失禁情況見表3。 兩組術后半年各有1 例壓力性尿失禁,無真性尿失禁發生。 單純鈥激光組在術后半年隨訪中,有4 例患者出現BNC 復發再次行手術治療。

三、討論

膀胱頸部攣縮程度依頸部組織損傷程度而定,輕者為后唇抬高或輕度環狀縮窄硬化,重者為頸部膈樣閉鎖,中間僅有針孔樣開口[4]。 而發生發展相關的危險因素涉及術前小體積前列腺、瘢痕體質以及合并慢性前列腺炎等,術中可能使用較大的切除環、過度止血、過大的切開深度和廣泛膀胱頸部組織切除等,而術后因素可能為創面纖維化修復、長時間尿瘺、反復尿路感染等[5-6]。

膀胱頸部攣縮的治療一般包括膀胱頸部單純擴張、腔內手術及YV 形膀胱頸重建術[7]。 腔內手術是目前公認的首選治療方案,主要包括經尿道膀胱頸口電切術及經尿道膀胱頸口切開術以及合并激素類藥物注射[8]。 但由于電流強度及電凝熱損傷等對周圍組織產生較大的副損傷,容易導致膀胱頸部攣縮復發。 此次我們報道的經尿道柱狀水囊前列腺擴開術結合鈥激光方法是首次使用在膀胱頸部攣縮的治療中。

TUCBDP 是我國具有自主知識產權的一項新技術方式,在BPH 治療中其最大的優點就是可以保留前列腺器官,是很好的補充手術方式和選擇[9]。TUCBDP 在膀胱頸部攣縮中對于纖維縮窄環的機械擴裂較好的避免了電凝熱損傷,并且在12 點處可以擴開前列腺包膜,明顯減少攣縮復發的可能。 另外,高功率鈥激光能夠精細高效汽化、切割組織,結合鈥激光在擴裂前12 點處槽狀切開予以引導,可以增加擴裂成功率。 低功率寬脈沖的鈥激光可以對擴開的前列腺包膜及其他創面點對點止血,止血效果好,術野更清晰。 對于TUCBDP 手術操作方面,我們認為將導管前端的水囊定位十分關鍵,因為這關系到擴裂的效果及是否損傷括約肌。

我中心從2016 年起開展前列腺綠激光汽化及鈥激光剜除術的日間模式,對于高危患者的圍手術期管理也積累了較豐富的經驗[10]。 此次報道的TUCBDP結合鈥激光治療膀胱頸部攣縮的日間手術并無明顯并發癥出現,因此,此方法在日間手術模式中安全可行。