醫養結合綜合干預對上海郊區老年慢性腎臟病患者生活質量和精神狀態的影響

王亞琨，許佳瑞，吳茜茜，張曉華，朱迎春，白壽軍

1.復旦大學附屬中山醫院青浦分院腎內科，上海 201700；2.復旦大學附屬中山醫院腎內科，上海 200032

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）發病率在全球逐年攀升，是一類影響人類健康的重大慢性疾病，給國家、社會和家庭造成沉重的經濟負擔［1］。中國是一個發展中的人口大國，隨著人們生活方式的改變，以及人口老齡化，糖尿病和高血壓等疾病發生率的迅速上升，CKD 的發病率有逐漸升高的趨勢。王海燕教授領銜的一項中國多中心橫斷面CKD 研究結果顯示，中國CKD 的患病率為10.8%［2-3］，正嚴重影響人們的健康。受疾病引起的軀體不適、醫療費用支出增加以及社會角色轉變等因素的影響，CKD 患者常常會出現情緒低落、悲觀消極、沉默抑郁等表現，導致其治療依從性下降，影響疾病的整體預后，甚至引發焦慮/抑郁等嚴重的心理疾患［4-6］；該現象在老年人群中尤為突出。如何對患者進行有效管理，更好地整合現有醫療資源，延緩疾病的進展，改善患者的心理狀態，使CKD 患者更好地回歸社會，也是社會日益關注的問題。

醫養結合是一種醫療機構與養老機構合作的新模式［7］，能夠有效整合現有醫療和養老資源，為老年人提供醫療服務、健康教育、生活照護、保健康復、體育鍛煉、文化娛樂等服務，是集預防、治療、護理為一體的整體養老服務體系［8］。醫養結合作為一種新型的老年照護模式，將是未來的主要養老模式。近年來，多項研究［9-10］證實醫養結合在慢病管理方面有積極作用，可有效延緩疾病的進展，改善患者的情緒，節約患者的平均費用等。本研究團隊認為，醫療機構主要關注老年CKD 患者的身體健康；養老機構主要負責這類患者的生活起居，兩者互為補充。為了解該模式對老年CKD 患者焦慮/抑郁狀態及生活質量的影響，復旦大學附屬中山醫院青浦分院與養老機構開展合作，進行研究探索。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2020年1月—2020年12月選取上海市青浦區2家養老機構中生活的老年CKD 患者作為研究對象。這2 家機構均為非營利性質的養老機構，可容納的床位數約300 張；均有兩人間、三人間、四人間等多種居住條件可供選擇；配備的護理人員數與入住人員的比例相近，約為1∶7；每月所需費用相近，為6 000～8 000元/月。

研究對象納入標準：①年齡≥60 歲。②認知能力正常。 ③參照腎臟病預后質量指南（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，K/DOQI）診斷和分期，符合CKD 的診斷，即腎臟損傷或估算腎小球濾過率（eGFR）≤60 mL/（min·1.73m2）持續3 個月及以上［11］。④入住養老機構時間≥1年。⑤簽署知情同意書。排除標準：有精神障礙史；近期使用過鎮靜劑、麻醉劑和其他可能影響精神狀態的藥物；近3 個月內接受過手術治療；正在參與其他干預性臨床試驗者。

1.2 研究方法

1.2.1 焦慮/抑郁癥狀評估與分組 為判定患者是否存在焦慮/抑郁癥狀，本研究采用廣泛性焦慮量表（Generalized Anxiety Disorder Scale-7，GAD-7）［12-13］和老年抑郁量表（The Geriatric Depression Scale，GDS）中文版［14-16］，在醫護人員的指導下由患者填寫完成。GAD-7 評分≥5 分判定為焦慮狀態，GDS 評分＞10 分判定為抑郁狀態；評分越高，焦慮/抑郁癥狀嚴重程度越高。首先根據有無焦慮/抑郁癥狀將入選的CKD 患者分為有精神癥狀組（A組）和無精神癥狀組（B 組），然后將A 組的患者隨機均分為醫養結合干預組（A1 組）和非醫養結合干預組（A2 組）。GAD-7 及GDS 篩查的結果均及時真實地告知研究對象及其所在養老機構，并建議具有焦慮/抑郁癥狀的A1 組和A2 組患者及時至醫院專科就診。

1.2.2 生活質量評估 采用健康調查簡表（The MOS 36-item Short Form Health Survey，又稱SF-36量表）對老年CKD 患者的生活質量進行評估。該量表作為生活質量評估的重要量表，已得到廣泛認可和應用［17-18］。患者均在醫護人員的指導下填寫完成。SF-36 量表共有36 個條目，分為8 個維度［生理功能（physical functioning）、生理職能（role-physical）、軀體疼痛（bodily pain）、一般健康狀況（general health）、 精 力 （vitality）、 社 會 功 能 （social functioning）、情感職能（role-emotional）、精神健康（mental health）］。8 個維度中前4 個屬于生理方面的內容，后4個屬于心理方面的內容［19-20］。該量表每個維度評分為0～100 分，分值越高表示研究對象生活質量越好，反之則表示越差。此外，該量表還包括1 項健康變化（reported health transition）條目，用于評價過去1年內健康狀況的總體變化情況。

1.2.3 干預手段 所有納入對象均由養老機構為其提供基本生活養護服務，包括：①提供平衡力訓練、關節活動度訓練、中頻脈沖電治療等康復鍛煉服務，增強老年人的體質、體能，提高其生活質量。②指定專人負責老年人生活起居。③每天安排1 h 有氧運動，包括有氧健身操、太極拳、散步等自主運動。④定期安排興趣娛樂活動，例如書畫、棋牌、唱歌、電影會等。

A1 組采用醫養結合工作模式：A1 組在養老機構為其提供生活養護服務的基礎上，由復旦大學附屬中山醫院青浦分院腎內科提供醫療保健服務。醫療保健服務包括：①為老年CKD 患者進行系統健康評估，建立個性化的健康隨訪檔案，制定診療及日常康復方案。②派遣醫護人員為老年CKD 患者進行定期查房（2 次/月），并根據患者的病情及時調整治療方案。③通過科普小視頻、公眾號科普文等形式進行健康科普宣傳；對于無法觀看科普視頻、閱讀科普文章的部分患者，由陪護人員播放視頻、朗讀文章。④進行健康教育科普小講課。⑤對危重患者及時開通綠色通道實行轉診。

B 組及A2 組采用傳統慢病管理模式（非醫養結合工作模式）：①養老機構派專人陪同CKD 患者定期至復旦大學附屬中山醫院青浦分院醫院腎內科進行復診隨訪，2 次/月。②接診醫師根據病情及時調整患者的治療方案。

干預6 個月后，使用GAD-7、GDS、SF-36 量表對3 組對象的焦慮/抑郁癥狀及生活質量再次進行評估。

1.3 統計學分析

使用SPSS 22.0 統計軟件對數據進行統計分析。定量資料用±s表示，3 組間比較采用方差分析，同組前后比較采用配對t檢驗，組間兩兩比較采用LSDt檢驗；定性資料組間比較采用χ2檢驗；2個連續變量之間關系檢驗采用Pearson 相關性分析；生活質量影響因素的分析采用非條件Logistic 回歸。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

共納入80例老年CKD患者，其中男43例，女37例，年齡60～94 歲，平均年齡（74.1±10.2）歲；其中A組54例（67.5%），B組26例（32.5%）；A1組和A2組各27 例。A1、A2、B 組患者的人口學資料、機構分布比例、慢性合并癥及CKD 分期之間差異均無統計 學 意 義（均P＞0.05）， 3 組 之 間 具 有 可 比性（表1）。

表1 3組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of baseline characteristics among the three groups

2.2 A組患者生活質量與焦慮/抑郁癥狀相關性分析

干預前A組患者焦慮評分（GAD-7）與生理功能、生理職能、一般健康狀況、精力、情感職能、精神健康這6 項生活質量維度指標評分呈負相關，其中與精力、精神健康2項維度的相關性較大（P＜0.01，表2）。干預前A組患者抑郁癥狀評分（GDS）也與上述生活質量6個維度指標評分呈負相關（P＜0.05），其中與精力、精神健康2項維度相關性較大（P＜0.01，表2）。

表2 A 組SF-36 量表各維度評分與焦慮/抑郁癥狀評分的相關性分析（r）Tab 2 Correlation analysis between SF-36 dimensions and anxiety/depression symptom scores of group A（r）

2.3 老年CKD患者生活質量危險因素分析

以SF-36 量表反映總體健康情況的“健康變化”指標為因變量（≥50 分認為生活質量較好，＜50 分認為生活質量較差），采用多因素Logistic回歸分析，結果發現，影響老年CKD 患者生活質量的危險因素包括女性、高齡、較低的文化程度、糖尿病、處于透析狀態，以及有焦慮或抑郁癥狀（表3）。

表3 多因素Logistic 回歸分析老年CKD 患者生活質量的相關因素Tab 3 Multivariate Logistic regression analysis of relative factors of life quality of elderly CKD patients

2.4 醫養結合綜合干預對患者精神狀態的影響

80 例老年CKD 患者中，有焦慮癥狀者共30 例（37.5%），GAD-7 基線評分為（13.46±3.6）分；有抑郁癥狀者共24 例（30.0%），GDS 基線評分為（21.36±4.01）分。

A1 組患者27 例，其中男12 例，女15 例；年齡60～91 歲，平均年齡（72.58±6.94）歲。其中有焦慮癥狀者16 例，有抑郁癥狀者11 例，無同時有焦慮與抑郁癥狀者。6 個月后比較干預前后焦慮、抑郁狀態評分，差異均有統計學意義（均P＜0.05，表4）。

A2 組患者27 例，其中男15 例，女12 例；年齡60～92 歲，平均年齡（70.21±7.68）歲。其中有焦慮癥狀者14 例，有抑郁癥狀者13 例，無同時有焦慮與抑郁癥狀者。6 個月后比較干預前后的焦慮、抑郁狀態評分，差異均無統計學意義（均P＞0.05，表4）。

干預前，A1 組與A2 組焦慮、抑郁狀態評分相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預6 個月后，A1組與A2組焦慮、抑郁狀態評分相比，差異均有統計學意義（均P＜0.05，表4）。

表4 有焦慮/抑郁癥狀的老年CKD患者干預前后精神狀態比較Tab 4 Comparison of mental state of elderly CKD patients with anxiety/depression symptom before and after intervention

2.5 3組患者生活質量的評估

干預前，A1 組和A2 組生活質量各維度指標均顯著低于B 組（均P＜0.05），但A1 組和A2 組間差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預6 個月后，A1組生活質量評價中的6 個維度評分（生理功能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、情感職能、精神健康）均較干預前顯著提高（均P＜0.05），且顯著高于同期A2 組患者（均P＜0.05）；僅生理職能和社會功能無明顯變化（表5）。

表5 3組老年CKD患者干預前后SF-36量表各維度指標比較Tab 5 Comparison of SF-36 dimensions before and after intervention in three groups of elderly CKD patients

3 討論

為了研究醫養結合綜合干預對老年CKD 患者焦慮/抑郁癥狀的作用及其與生活質量的關系，本研究選取了上海青浦區2 家養老院的CKD 患者作為研究對象，使用GAD-7、GDS 及SF-36 量表對80 例老年CKD 患者進行綜合評估。既往有研究［21］證實，約20%的CKD 患者存在焦慮/抑郁。在本項研究中，老年CKD 患者抑郁/焦慮癥狀的檢出率也較高，其中符合焦慮癥狀者30 例（37.5%），符合抑郁癥狀者24 例（30.0%），略高于先前的研究結果。

上海是全國第一個進入老齡化社會的城市。2020年，上海60 歲以上老人已達500 萬人，其中80 歲以上的將近100萬人［22-23］。由于部分子女無暇顧及老年人的生活照料、情感交流、社會參與等方面的需求，傳統家庭照顧模式被削弱［24］，直接影響老年人的心理狀態。而焦慮、抑郁等不良情緒直接影響著CKD患者疾病的發生、發展和預后［25］，在老年CKD 患者中顯得尤為突出，可能影響日常生活，降低生活質量。

既往研究［26］表明，CKD患者的生活質量與其心理健康密切相關，伴有焦慮、抑郁癥狀患者的生活質量明顯低于心理正常的患者，從而影響患者治療的依從性，以及疾病的總體預后。本研究采用多因素Logistic 回歸分析法對影響老年CKD 患者生活質量的危險因素作了分析，結果顯示焦慮/抑郁癥狀是影響老年CKD 患者生活質量的獨立危險因素。此外，本研究對老年CKD 患者的生活質量與其焦慮/抑郁癥狀的相關性作了分析，結果顯示老年CKD 患者焦慮、抑郁癥狀評分與生活質量的6 個維度指標均呈負相關（與軀體疼痛、社會功能尚未發現相關性），其中與精力、精神健康2 個維度的相關性較大。由此可見，老年CKD 患者焦慮/抑郁癥狀的存在和嚴重程度均會影響其生活質量，特別在精力、精神健康這2 項指標表現上，嚴重影響了患者的軀體健康、情感交流和自知感受。軀體疼痛這個維度，可能是因為老年CKD 患者常合并高尿酸血癥，甚至痛風等，可能由此引發的軀體疼痛發作的頻率較高，程度較劇烈，與精神狀態之間的關系較小，與疾病本身關系更大。此外，本研究的對象均為入住養老機構時間≥1 年的老年人，其社會活動可能普遍較少，這可能是社會功能與焦慮/抑郁癥狀無明顯關聯的原因。

本研究中，伴有焦慮/抑郁癥狀的老年CKD 患者多項生活質量維度的評分較無焦慮/抑郁癥狀組明顯下降，通過6 個月醫養結合綜合干預后，A1 組患者的焦慮、抑郁評分得到明顯改善，通過SF-36 量表再次評估后，A1 組生理功能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、情感職能、精神健康的評分均顯著提高，提示該組患者生活質量得到提高。但與此同時，A1組的生理職能及社會功能這2 個維度的評分較A2 組仍無明顯變化，這可能與研究對象所處環境沒有發生變化有關。

醫養結合綜合干預組的研究人員除了在醫療上對該組患者進行定期查房，及時調整治療方案外，還通過科普文章、科普小視頻、線下科普小講課等方式，幫助患者正確認識疾病、學習如何日常調養及應對疾病的變化，從而幫助患者建立積極的心態。醫養結合綜合干預可能發揮了部分心理干預的作用，改善了老年CKD 患者的精神狀態，進而對提高其生活質量產生積極效益。

與傳統慢病管理模式相比，醫養結合綜合干預確實會消耗醫務人員更多的時間與精力，如何大規模地推廣是個瓶頸問題。目前我國許多養老機構和醫療機構在一定程度上是相互分離的，如果通過“醫聯體”等方式將醫療和養老機構的資源有效地整合到一起，實現靈活的“雙向轉診制”，既可以緩解綜合性醫院的醫療負擔，又可以解決養老機構只養老不能治療疾病的問題，實現雙贏，從而使老年人在養老機構就能獲得慢性病的診療和護理。

綜上所述，老年CKD 患者的焦慮/抑郁癥狀與其生活質量下降有顯著的相關性。醫養結合綜合干預可以改善老年CKD 患者的焦慮/抑郁癥狀，提高其生活質量。此次研究中，醫養結合工作模式由5 條具體措施組成，但本次研究僅僅把醫養結合作為一項綜合干預手段對其進行研究分析。在接下來的工作中，可把5 條具體措施進行拆分，橫向比較這幾條措施哪一項或哪幾項對各量表評分的改善意義更為顯著。此外，此次研究僅基于醫養結合干預前后的對照，并且相對來說樣本量有限，研究期限較短，后續可與社區居家養老相對照，更加科學客觀地評價醫養結合的干預價值。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

倫理批準和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究涉及的所有實驗均已通過復旦大學附屬中山醫院青浦分院科學倫理委員會的審核批準（文件號2021-43）。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Qingpu Branch of Zhongshan Hospital，Fudan University（Approval Letter No. 2021-43）. Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻/Authors'Contributions

王亞琨、白壽軍參與實驗設計；許佳瑞負責數據統計分析；吳茜茜、張曉華、朱迎春參與問卷調查；王亞琨、許佳瑞參與論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意最終稿件的提交。

The study was designed by WANG Yakun and BAI Shoujun. The statistical analysis of data was completed by XU Jiarui. The questionnaire survey was completed by WU Qianqian， ZHANG Xiaohua and ZHU Yingchun. The manuscript was drafted and revised by WANG Yakun and XU Jiarui. All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-03-23

·Accepted：2022-06-07

·Published online：2022-07-28