患者報告結局評分聯(lián)合血清學指標對克羅恩病內(nèi)鏡下疾病活動度的評估價值

郝 鑫, 胡效林, 王 梅, 吳大成, 孫云云, 侯思聰

(1. 揚州大學附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 揚州, 225001; 2. 揚州大學醫(yī)學院 臨床醫(yī)學系, 江蘇 揚州, 225001)

克羅恩病(CD)是一種慢性、反復發(fā)作的腸道非特異性炎性疾病，有效評估和監(jiān)測疾病活動度對于臨床上指導治療、判斷預后至關重要[1-2]。2021年國際炎癥性腸病組織提出的CD治療目標要求在實現(xiàn)癥狀緩解的基礎上，最終達到黏膜愈合[3]。結腸鏡檢查是評估患者黏膜愈合的金標準，但其作為常規(guī)評估CD活動度的手段存在一定的局限。克羅恩病活動指數(shù)(CDAI)可以有效評估CD患者疾病的臨床活動程度，但證據(jù)[4]表明CDAI與內(nèi)鏡下腸道炎癥的相關性較差。患者報告結局(PRO)評分可反映CD患者臨床活動程度, PRO評分以CDAI中患者癥狀及感覺為基礎(腹瀉次數(shù)、腹痛程度和總體感覺)，研究[5-6]證明PRO評分在評估CD患者內(nèi)鏡下活動程度方面較CDAI有著更好的準確性。然而，考慮到CD具有表型異質(zhì)性，臨床癥狀有較大的差異，因此需結合可以反映腸道炎癥的客觀指標評估內(nèi)鏡下疾病活動度。研究[7-9]表明白蛋白(ALB)、C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)等血液學指標對于CD患者黏膜愈合具有一定的預測價值。本研究探討PRO評分聯(lián)合血清學指標對CD患者內(nèi)鏡下疾病活動度的評估價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月—2021年6月住院的CD患者224例, 男126例(56.2%), 女98例(43.8%), 年齡28.3～49.0歲，中位年齡41.0歲。納入標準: ① 符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年·北京)》[10]中CD的診斷標準者; ② 臨床資料、實驗室檢查及內(nèi)鏡檢查資料完整者，實驗室檢查在內(nèi)鏡檢查前7 d內(nèi)完成。排除標準: ① 伴肝臟、腎臟等重要臟器功能障礙者; ② 合并白血病、淋巴瘤等血液疾病者; ③ 合并惡性腫瘤者; ④ 合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎等結締組織病者; ⑤ 全身或腸道嚴重感染者; ⑥ 合并潰瘍性結腸炎、累及上消化道和小腸的CD、腸易激綜合征者; ⑦ 腸切除術后患者; ⑧ 妊娠患者。

1.2 研究方法

收集入組患者的血清學指標，包括白細胞數(shù)(WBC)、中性粒細胞比率(NEUR)、淋巴細胞比率(LY)、血小板(PLT)、紅細胞(RBC)、紅細胞壓積(HCT)、平均紅細胞體積(MCV)、紅細胞分布寬度(RDW)、血小板分布寬度(PDW)、血小板壓積(PCT)、平均血小板體積(MPV)、ALB、CRP、ESR。收集患者一般臨床資料，包括性別、年齡、CDAI等，選取CDAI中“腹瀉次數(shù)、腹痛程度和總體感覺”計算PRO評分[11]。內(nèi)鏡操作由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的臨床醫(yī)生完成(2名內(nèi)鏡醫(yī)師不知曉患者的臨床資料)，檢查結束后各自評估CD簡化內(nèi)鏡評分(SES-CD), 將SES-CD≤3分者納入緩解期組, SES-CD≥4分者納入活動期組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 PRO評分與SES-CD的相關性

Spearman相關分析結果顯示, 224例患者的PRO評分與SES-CD呈輕度正相關(r=0.394,P<0.001), 見圖1。

2.2 活動期組與緩解期組患者臨床資料比較

活動期組患者PLT、RDW、PCT、CRP、ESR、PRO評分高于緩解期組, LY、HCT、MCV、PDW、MPV、ALB低于緩解期組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。2組WBC、NEUR、RBC比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 活動期組與緩解期組臨床資料比較

2.3 內(nèi)鏡下疾病活動度的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中P<0.05變量作為自變量，以內(nèi)鏡下疾病是否活動為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，其中PLT、PCT通過共線性診斷從自變量中剔除。結果顯示, RDW(OR=1.525, 95%CI為1.134～2.049,P=0.005)、ESR(OR=1.025, 95%CI為1.000～1.049,P=0.047)和PRO(OR=1.016, 95%CI為1.004～1.027,P=0.007)是CD內(nèi)鏡下疾病活動度的獨立危險因素。見表2。

表2 內(nèi)鏡下疾病活動度的多因素Logistic回歸分析

2.4 各指標單獨及聯(lián)合預測內(nèi)鏡下疾病活動度的價值

PRO評分預測CD內(nèi)鏡下疾病活動度的曲線下面積(AUC)為0.708, 臨界值為49.5分，靈敏度為78.8%, 特異度為55.0%(P<0.001); RDW預測內(nèi)鏡下疾病活動度的AUC為0.667, 臨界值為13.4%, 靈敏度為54.3%, 特異度為75.0%(P<0.001); ESR預測內(nèi)鏡下疾病活動度的AUC為0.705, 臨界值為25.5 mm/h, 靈敏度為43.9%, 特異度為85.0%(P<0.001); PRO評分聯(lián)合RDW、ESR預測CD內(nèi)鏡下疾病活動度的AUC為0.774, 靈敏度為80.5%, 特異度為90.0%(P<0.001)。見表3、圖2。

表3 各指標單獨及聯(lián)合預測內(nèi)鏡下疾病活動度的價值

3 討 論

CD作為一種常見的慢性、非特異性炎性疾病，具有病情易反復發(fā)作的臨床特點，而準確地評估CD疾病活動度對預防復發(fā)、減少并發(fā)癥和降低手術率有重要的作用。本研究結果顯示, PRO評分與SES-CD呈顯著正相關。此外，活動期組PRO評分、ESR及RDW顯著高于緩解期組，同時也是CD內(nèi)鏡下疾病活動度的獨立危險因素。當PRO評分的臨界值為49.5分時，其預測CD內(nèi)鏡下疾病活動度的敏感度為78.8%, 特異度為55.0%,AUC為0.708。當PRO評分聯(lián)合ESR和RDW時，靈敏度、特異度和AUC分別提高到80.5%、90.0%和0.774。

PRO評分是以患者自身癥狀及感受為基礎來反映CD臨床疾病活動度的指標，許多研究已經(jīng)報道了其與CD內(nèi)鏡下疾病活動度的關系。MORRIS M W等[6]納入了164例CD患者，發(fā)現(xiàn)PRO評分預測CD內(nèi)鏡下疾病活動度的靈敏度和特異度分別為61.0%和55.0%。LEWISJ D等[5]研究發(fā)現(xiàn), CD患者PRO評分與SES-CD呈輕度正相關(r=0.360,P<0.001), 與本研究結果(r=0.394,P<0.001)一致；進一步將患者按照疾病位置進行亞組分析，在病變單純累及結腸的CD患者中, PRO評分與SES-CD的相關系數(shù)提高到了0.440, 這說明在結腸型CD患者中, PRO評分與內(nèi)鏡活動有著更好的相關性(P<0.001)。

ESR是反映全身性炎癥反應的可靠指標，其病理性升高主要見于感染、癌癥或自身免疫病等炎癥性疾病。MAK L Y等[9]發(fā)現(xiàn)CD患者的ESR臨界值為25.0 mm/h時，區(qū)別內(nèi)鏡下活動期和緩解期的靈敏度為55.6%, 特異度為71.4%。ALPER A等[12]發(fā)現(xiàn)當ESR作為二分類變量時，與CD患者的臨床活動、內(nèi)鏡下活動及組織學活動密切相關; 當ESR作為連續(xù)性變量時，只與內(nèi)鏡下活動和組織學活動相關。本研究中，將ESR作為連續(xù)性變量時，其預測內(nèi)鏡下疾病活動度的臨界值為25.5 mm/h, 靈敏度為43.9%, 特異度為85.0%,AUC為0.705。RDW是衡量外周血紅細胞大小的定量標準，越來越多的研究[13-14]表明, RDW可以作為CD的預后指標。YEIL A等[15]發(fā)現(xiàn)CD活動期患者的RDW水平顯著高于緩解期，并且與ESR(r=0.351,P<0.001)、CRP(r=0.503,P<0.001)、PLT(r=0.304，P=0.001)等指標相關，當RDW的臨界值為14.0%時，可有效鑒別CD內(nèi)鏡下活動。研究[16]發(fā)現(xiàn)炎癥性腸病患者RDW臨界值為13.15%時，鑒別內(nèi)鏡下活動的靈敏度為38.8%, 特異度為75.3%,AUC為0.561; 將RDW、中性粒細胞與淋巴細胞比值、血小板與淋巴細胞比值聯(lián)合檢測后，靈敏度、特異度、AUC分別提高到69.2%、96.0%、0.862。本研究發(fā)現(xiàn), RDW臨界值為13.35%時，鑒別CD內(nèi)鏡下疾病活動度的靈敏度為54.3%, 特異度為75.0%,AUC為0.667; 將RDW、ESR、PRO聯(lián)合檢測后，靈敏度、特異度、AUC分別提高到80.5%、90.0%、0.774。REINISCH W等[17]將CDAI與糞鈣衛(wèi)蛋白(FC)、CRP聯(lián)合，預測CD內(nèi)鏡下活動的敏感度為70%, 特異度為63%,AUC為0.63, 均低于本研究結果(敏感度為80.5%, 特異性度為90.0%,AUC為0.774), 與既往研究[5]結果一致。MORRIS M W等[6]在PRO評分基礎上聯(lián)合FC、CRP等非侵入性指標預測CD內(nèi)鏡下活動，發(fā)現(xiàn)其特異度提高到94.0%，可能與將糞便標志物FC也納入了聯(lián)合指標有關。

本研究也存在一定的局限性: 首先，本研究為回顧性單中心研究，樣本量總體偏小，可能導致研究結果存在一定偏倚; 其次，本研究未將活動期患者進一步進行亞組分析，無法分析聯(lián)合指標對疾病活動期嚴重程度的預測價值; 最后, SES-CD作為評估內(nèi)鏡活動的標準，不能準確反映小腸及手術后CD患者的情況。

總之, PRO評分聯(lián)合ESR和RDW能提高預測CD患者內(nèi)鏡下疾病活動度的準確性，是便捷且可靠的非侵入性評估指標，但后續(xù)仍需要開展多中心研究來進一步驗證。