中醫(yī)綜合療法聯(lián)合中醫(yī)特色護理防治肛腸術后尿潴留的效果

劉 爽, 何其英, 湯亞箐, 但 丹, 黃秀娟

(1. 四川大學華西醫(yī)院 泌尿外科/四川大學華西醫(yī)院泌尿外科研究所, 四川 成都, 610041;2. 四川大學華西護理學院, 四川 成都, 610041)

肛裂、肛瘺、混合痔等均是臨床常見肛腸疾病，目前對于此類病癥主張手術治療，但手術過程中由于麻醉、情緒緊張、切口疼痛等因素，患者易出現(xiàn)肛門狹窄、切口感染、尿潴留等一系列并發(fā)癥[1], 其中尿潴留發(fā)生率最高。研究[2]發(fā)現(xiàn)，肛腸疾病術后尿潴留發(fā)生率為13%～78%, 集中于術后12 h內(nèi)發(fā)病。尿潴留會導致尿液滯留于膀胱中無法及時排出，久而久之膀胱擴張會引起下腹脹痛，不僅增大尿路感染風險，而且會對術后恢復和預后效果產(chǎn)生較大負面影響。臨床防治尿潴留的方式包括調(diào)整體位、毛巾熱敷、聽流水聲等，目的在于誘導患者自行排尿，但效果欠佳。西醫(yī)肌肉注射新斯的明能夠舒張膀胱平滑肌，刺激膀胱逼尿肌，緩解尿道痙攣，加快尿液排出，但整體效果仍不理想。近年來，中醫(yī)藥療法具有副作用少、經(jīng)濟等優(yōu)勢，能夠起到標本兼治的作用。肛腸病術后接受艾灸、經(jīng)穴推拿等中醫(yī)綜合治療能夠有效治療尿潴留，縮短排尿時間[3]，宮頸癌術后尿潴留接受中醫(yī)護理有利于進一步提升療效[4]。本研究以行手術治療的120例肛腸病患者為研究對象，探討中醫(yī)綜合療法聯(lián)合中醫(yī)特色護理對肛腸病患者術后尿潴留的防治效果，旨在尋找一套適用于肛腸病術后尿潴留的防治策略，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月—2020年11月就醫(yī)的肛腸疾病患者120例為研究對象。納入標準: ① 經(jīng)臨床綜合檢查確診為肛腸疾病且行手術治療者; ② 年齡18～65歲者; ③ 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者; ④ 病史資料完整者; ⑤ 具有正常語言溝通交流能力，依從性較好者; ⑥ 患者及家屬對研究內(nèi)容知情，自愿參與研究并在協(xié)議書上簽字。排除標準: ① 患有惡性腫瘤者; ② 合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石、重度前列腺肥大、尿道損傷狹窄等可引發(fā)尿潴留疾病者; ③ 嚴重心、肝、腎器官功能異常者; ④ 術前合并泌尿系統(tǒng)感染者; ⑤ 既往接受泌尿系統(tǒng)手術治療者; ⑥ 對研究藥物過敏或存在禁忌證者; ⑦ 患有精神障礙性疾病和認知障礙者。退出研究標準: ① 干預期間病情惡化，危及生命安全者; ② 嚴重不良反應無法堅持治療者; ③ 干預過程中發(fā)生意外事故者; ④ 死亡患者。最終本次研究納入120例肛腸病手術患者作為研究對象，其中男78例，女42例; 年齡24～63歲，平均(43.47±5.28)歲; 疾病類型為混合痔50例，肛裂30例，肛瘺15例，肛周膿腫25例; 患病時間1～4年，平均(2.14±0.35)年。采用隨機數(shù)字表法將120例患者分為對照組和觀察組，每組60例。本研究符合本院倫理標準，經(jīng)過倫理委員會審查批準。本研究無中途脫落或者退出研究患者。

1.2 方法

對照組行常規(guī)治療及護理干預，臀部肌肉注射新斯的明(國藥準字H20044811, 江蘇安格藥業(yè)有限公司), 0.5 mg/d。常規(guī)護理: ① 健康教育。護理人員密切監(jiān)測患者術后排尿是否正常，叮囑患者盡早排尿。使用通俗易懂的語言向患者講解術后尿潴留相關知識，包括發(fā)病原因、處理方法及預后等，促使患者對尿潴留形成正確認知，緩解緊張情緒，提高治療配合度。與患者建立良好溝通，及時解決患者提出的問題，使其建立康復信心。② 排尿訓練。指導患者保持平臥位，掌握使用便器排尿的技巧，由家屬輔助患者訓練，以患者自然、舒適排尿為宜。術前指導患者在半臥位、坐位、站立位等各種體位下，對肛門括約肌、尿道等進行舒縮功能訓練。術后督促患者盡早下床活動，開展腰部功能性鍛煉，促進排尿。③ 誘導排尿護理。讓患者保持排尿姿勢，醫(yī)護人員打開水龍頭讓患者聽水流聲，通過聽覺刺激產(chǎn)生尿意，促進患者排尿。使用溫水對患者會陰、腹部等部位進行沖洗，促進自行排尿。對患者膀胱區(qū)進行熱敷，使用熱水袋熱敷1 h, 以患者能耐受為宜，每天熱敷3次。

觀察組行中醫(yī)綜合療法聯(lián)合中醫(yī)特色護理。中醫(yī)綜合療法: ① 通淋散穴位貼敷。首先制備通淋散，組方包括滑石12 g, 車前子10 g, 澤瀉10 g, 瞿麥10 g, 萹蓄10 g, 茯苓10 g, 三七7 g, 甘草3 g。將所有藥材混合后碾磨成粉末，加入10 mL黃酒、蜂蜜以及5 mL香油浸泡2 h, 調(diào)為膏狀。選擇6 cm×6 cm的紗布，將藥膏均勻涂抹于紗布中，制成藥餅。選取關元、中脘、中極、三陰交、足三里、曲池等主要穴位進行治療。同時結(jié)合患者癥狀加減，小腹脹痛患者加氣海穴; 欲出不解患者加三焦俞穴; 腹脹患者加腎俞穴。使用碘伏對上述穴位的皮膚進行常規(guī)消毒，將藥餅貼敷于各個穴位上，使用膠布妥善固定。連續(xù)貼敷4 h, 每天治療1次。② 艾灸。協(xié)助患者保持俯臥位或者仰臥位，選取3 cm×3 cm的姜片，姜片上戳數(shù)個小洞，將其放置于患者中極穴、關元穴、氣海穴。姜片上放置艾絨，直接點燃艾絨進行艾灸，燃盡后可重新放置艾絨繼續(xù)艾灸，以患者皮膚潮紅、發(fā)熱、能夠耐受為宜。每個穴位艾灸10 min。③ 耳穴壓豆。選取肛門、直腸、大腸、腎、膀胱為主穴，選取皮質(zhì)下、三焦、內(nèi)分泌為配穴，通過探棒從下至上尋找敏感點，使用75%酒精對上述穴位消毒。用膠布將王不留行籽粘貼于穴位上，用手指對耳郭正反面進行按壓，由輕至重逐漸加力，以患者局部有脹痛、灼熱感為宜。每次按壓3 min, 每天按壓6次。④ 內(nèi)服中藥。藥方包括茯苓15 g, 車前子15 g, 延胡索12 g, 枳殼12 g, 瞿麥12 g, 桃仁10 g, 柴胡10 g, 甘草6 g, 燈心草3 g。水煎取汁300 mL, 每天1劑, 分早晚2次內(nèi)服。

中醫(yī)特色護理: ① 情志護理。主動與患者溝通交流，了解情緒狀態(tài)以進行情志護理。盡量在上午或者下午的空閑時間進行護理，保持病房安靜，使用暗淡、柔和的光線，衣著舒適寬松，指導患者在床上選擇仰臥位或坐位。傾聽患者提出的問題，給予詳細解答。通過疏導宣散、移情易性、情志相勝等方法疏導負性心理情緒，提高治療信心。② 辨證施膳。對肛腸疾病患者進行辨證膳食指導，證型可分為氣滯血瘀型、濕熱下注型、風熱腸燥型。給予氣滯血瘀型患者桃仁鮮藕湯、無花果燉豬肉等食物，其具有活血、清熱、行氣、利濕等作用。給予濕熱下注型患者菊花金銀花茶、綠豆薏仁粥輔助治療，其具有清熱利濕的作用。給予風熱腸燥型患者苦瓜山藥枸杞煲輔助治療，具有涼血、清熱等作用。③ 穴位按摩。患者膀胱充盈的情況下按摩下腹部，從臍下至恥骨聯(lián)合實施推按，力度逐漸增大，連續(xù)按摩5 min。選取氣海、足三里、腎俞、關元、三陰交、中極、三焦俞等穴位進行連續(xù)按揉，每次10 min, 1次/d。按摩力度適中，以患者有酸脹感為宜。

2組患者均于術后6 h開始接受治療，治療至術后6 d。治療過程中，若患者自覺有明顯尿意，排尿意識強烈，尿道口尿液滲出，應鼓勵患者自主控制小便，術后24 h內(nèi)患者自覺排尿順暢且無不適，B超檢查提示殘余尿量為50 mL及以下可判定為自主排尿成功，停止治療，反之則繼續(xù)接受治療干預。

1.3 觀察指標

① 觀察2組患者治療前和治療后尿動力學指標變化，叮囑患者膀胱充盈狀態(tài)下將尿液排至含有尿流計的集尿器內(nèi)，查看最大尿流率。采用尿動力儀對初感容積、最大膀胱容量、最大逼尿肌壓力進行測定。② 觀察2組排尿情況，護士詳細記錄患者首次自行排尿時間、首次排尿后膀胱殘留尿量和2 h內(nèi)排尿總量。首次排尿時間為開始治療到第1次排尿所需的時間，首次排尿后通過床旁B超尿量測定儀觀察殘留尿量, 2 h內(nèi)排尿總量在治療后2 h進行統(tǒng)計，并記錄術后尿潴留發(fā)生情況。尿潴留診斷標準[5]: 殘留尿量50 mL以下為Ⅰ級，殘留尿量50～100 mL為Ⅱ級，殘留尿量100～1 000 mL為Ⅲ級，殘留尿量1 000 mL以上為Ⅳ級，其中Ⅲ級和Ⅳ級可診斷為尿潴留。尿潴留發(fā)生率=(尿潴留人數(shù)/患者總?cè)藬?shù))×100%。③ 采用視覺模擬評分法(VAS)評分[6]作為評價標準觀察2組患者術后各時間點疼痛程度，總分為0～10分。0分為無疼痛感, 1～3分為輕度疼痛但可以忍受, 4～6分為中度疼痛; 7～9分為重度疼痛, 10分為無法忍受的劇烈疼痛。④ 觀察2組患者治療前后中醫(yī)癥候積分變化，參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]將中醫(yī)證候分為主癥和次癥，其中小便不通、排尿無力、尿道灼痛等為主癥，小腹墜脹、口苦咽干、腰膝冷痛、口渴喜飲為次癥，各癥狀按照嚴重程度分為無、輕度、中度、重度，分值分別為0、1、2、3分，分值越高表示癥狀越嚴重。⑤ 記錄2組患者住院時間和住院費用。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基本資料比較

對照組和觀察組年齡、性別、患病時間、疾病類型、麻醉方式等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者基本資料比較

2.2 2組患者治療前后尿動力學指標比較

治療前，對照組和觀察組的膀胱初感容積、最大尿流率、最大膀胱容量、最大逼尿肌壓力比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組和觀察組治療后的膀胱初感容積、最大尿流率、最大膀胱容量、最大逼尿肌壓力較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 與對照組比較，觀察組治療后膀胱初感容積較小，最大尿流率、最大膀胱容量、最大逼尿肌壓力較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組治療前后尿動力學指標比較

2.3 2組排尿及尿潴留發(fā)生情況比較

觀察組首次自行排尿時間短于對照組，首次排尿后膀胱殘留尿量和尿潴留發(fā)生率低于對照組, 2 h內(nèi)排尿總量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者排尿及尿潴留情況比較

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，對照組和觀察組的主癥積分、次癥積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，對照組和觀察組的主癥積分、次癥積分較治療前下降，且觀察組主癥積分、次癥積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分

2.5 2組患者術后各個時點VAS評分比較

觀察組術后12 h、1 d、3 d、5 d的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組患者術后各個時點VAS評分比較 分

2.6 2組患者住院時間和住院費用比較

觀察組住院時間為(7.27±1.78) d, 短于對照組的(10.27±1.98) d, 差異有統(tǒng)計學意義(t=8.728,P<0.05); 對照組住院費用為(15 239.76±838.31)元人民幣，觀察組為(15 472.36±801.73)元人民幣, 2組住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.553,P>0.05)。

3 討 論

尿潴留指術后8 h內(nèi)無法排尿且膀胱尿量為600 mL以上，或者排尿后膀胱殘余尿量為100 mL以上[8]。肛腸病術后尿潴留較為常見，且與多種因素有關[9-10]。由于肛門附近存在大量神經(jīng)和血管，手術創(chuàng)傷會引起疼痛，而尿潴留會加重疼痛癥狀，給患者造成嚴重的身心痛苦。目前，臨床所采取的誘導排尿法、肌肉注射新斯的明能夠一定程度上減輕癥狀，而導尿術不易被患者接受，且存在尿路感染風險。

中醫(yī)理論認為，尿潴留屬于“癃閉”范疇，手術創(chuàng)傷導致組織出血，引起下焦血液淤阻，膀胱氣機受到損傷，氣化無權(quán)，三焦氣化功能損傷，加重氣血阻滯，導致尿潴留的發(fā)生[11]。同時，肛腸病手術造成中氣下行，加上患者脾胃虛弱，導致膀胱氣機阻滯，運化無權(quán)，小便無法順利排出[12]。因此，中醫(yī)治療尿潴留注重“通”字，常采取通利濕熱、疏通膀胱、活血化瘀等療法[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組接受中醫(yī)綜合療法聯(lián)合中醫(yī)特色護理后，尿動力學指標、中醫(yī)癥候積分、排尿情況均得到改善，并且有效減輕了疼痛，降低了尿潴留發(fā)生率，與劉訪等[14]研究結(jié)論相似。周曉玲等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)綜合療法防治肛腸疾病術后尿潴留的有效率高于傳統(tǒng)療法。穴位貼敷是基于中醫(yī)經(jīng)絡學理論而形成的一種外治法，經(jīng)絡連接人體內(nèi)外，貫穿上下，通過腧穴將臟腑經(jīng)絡之氣輸送至體表內(nèi)外促進氣血運行，調(diào)和全身。穴位貼敷使用中藥對相應穴位進行刺激，能夠使藥物直達病所，起到疏通經(jīng)絡、改善臟腑功能的作用[16]。本研究所選用的通淋散由滑石、車前子、澤瀉、萹蓄、瞿麥、三七、甘草等組成，其中滑石、車前子具有清熱、利水、斂濕等作用; 瞿麥、萹蓄通淋、利尿、解毒; 三七具有消腫、止痛、化瘀等作用。諸藥合用，能夠調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌功能，減輕尿道外括約肌痙攣，加快膀胱神經(jīng)功能的恢復，進而促進自主排尿，實現(xiàn)利尿通淋、止痛化瘀等功效。

艾灸能夠通過人體經(jīng)絡傳導溫熱和藥力，起到通經(jīng)、活血、祛瘀等功效。現(xiàn)代醫(yī)學研究[17]發(fā)現(xiàn)，艾灸的局部溫熱刺激能夠促進皮膚充血，擴張毛細血管，加快局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，減輕平滑肌痙攣，增強皮膚組織代謝功能，加快局部組織炎性因子的消失，降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮程度，緩解疼痛癥狀。同時，艾灸具有調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子，改善神經(jīng)遞質(zhì)及受體，增強中樞神經(jīng)功能，促進神經(jīng)系統(tǒng)代謝調(diào)節(jié)等功能。艾灸刺激關元穴能夠增補下焦元氣，通利小便，使尿道括約肌和膀胱呈松弛狀態(tài)，加快膀胱逼尿肌收縮，促進小便排出。艾灸溫熱之力通過中極和氣海穴從表面肌膚直達深部經(jīng)絡和臟腑，能夠快速修復膀胱神經(jīng)功能損傷，增強膀胱張力，改善膀胱功能，促使患者自主排尿，調(diào)節(jié)排尿情況，從而達到治療尿潴留的作用。

中醫(yī)認為“耳”匯集了百脈，眾多經(jīng)絡通于耳，與人體經(jīng)脈、臟腑密切相關。生物全息理論也認為，耳穴反映了機體整體結(jié)構(gòu)和功能，與身體各部相呼應[18]。耳穴中肛門穴可起到活血、止痛、清熱等作用; 直腸穴可起到升陽、消腫、通腑等作用; 腎穴可起到壯陽、滲水濕等作用; 膀胱穴可起到利水、通絡、行氣等作用; 三焦穴可起到通調(diào)水道、下氣等作用; 內(nèi)分泌穴可起到通絡、益氣等作用。采用王不留行籽刺激上述穴位，能夠調(diào)節(jié)相應臟腑功能，恢復膀胱括約肌功能，緩解尿道括約肌痙攣。

中藥內(nèi)服是中醫(yī)的一種傳統(tǒng)內(nèi)治方法，能夠在體內(nèi)快速達到血藥濃度，發(fā)揮治療作用。本研究內(nèi)服的中藥中，茯苓具有通利小便、滲濕等效果，與車前子配伍進一步增強利尿作用; 桃仁具有活血祛瘀的效果，能夠改善術后血液淤阻現(xiàn)象; 延胡索具有止痛、活血等效果，可以緩解患者疼痛所致的神經(jīng)過度緊張和尿道痙攣情況; 枳殼、柴胡具有調(diào)暢氣機、疏肝解郁等效果，能夠緩解緊張情緒。諸藥合用，共奏理氣、活血、疏肝、止痛等功效。本研究的中醫(yī)特色護理能夠幫助患者消除不良情緒的影響，保持積極的心理狀態(tài); 辨證施膳給予患者針對性的飲食指導，為身體康復建立良好基礎; 穴位按摩利用推拿、按摩等手法刺激穴位，疏通經(jīng)血之氣，氣行則水運暢通，有利于排尿。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組住院時間短于對照組，主要是因為患者有效排尿和尿潴留發(fā)生率的降低有利于術后盡快康復，縮短住院時間，且對照組和觀察組住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 提示中醫(yī)綜合療法聯(lián)合中醫(yī)特色護理不會增加患者經(jīng)濟成本。

綜上所述，肛腸病患者術后應用中醫(yī)綜合療法聯(lián)合中醫(yī)特色護理能夠改善尿動力學指標和排尿情況，緩解患者疼痛，減少尿潴留的發(fā)生，具有良好的臨床推廣意義，但隨訪時間較短，應進一步驗證該方案的可行性。