消渴病中醫(yī)護(hù)理方案效果評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建

曹 慧, 管玉香, 于冬冬, 吳池艷

(1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué), 安徽 合肥, 230000; 2. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 安徽 合肥, 230000;3. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院, 安徽 安慶, 246000)

中醫(yī)將糖尿病歸屬于“消渴病”范疇，近年來(lái)糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高態(tài)勢(shì)[1-2]。《消渴病(2型糖尿病)中醫(yī)護(hù)理方案》(以下簡(jiǎn)稱“方案”)是首批優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案之一[3-5]。2013—2015年，中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科管理辦公室調(diào)查的方案[6]顯示，消渴病中醫(yī)護(hù)理方案應(yīng)用最為普遍。研究[7-9]表明，中醫(yī)護(hù)理方案的應(yīng)用能有效緩解消渴病患者的臨床癥狀，延緩并發(fā)癥發(fā)展，改善生存質(zhì)量，提高治療依從性。目前尚無(wú)科學(xué)客觀的“方案”評(píng)價(jià)指標(biāo)，效果評(píng)價(jià)僅包含“好”“較好”“一般”“差”，護(hù)士只能根據(jù)個(gè)人感受對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，易造成測(cè)量偏倚[10]。本研究力圖構(gòu)建“方案”效果評(píng)價(jià)體系，為臨床評(píng)價(jià)“方案”的實(shí)施效果提供客觀證據(jù)，以促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理方案在臨床的應(yīng)用。

1 資料與方法

基于文獻(xiàn)檢索、回顧性調(diào)查擬定評(píng)價(jià)體系的各級(jí)指標(biāo)，再運(yùn)用Delphi法進(jìn)行指標(biāo)的評(píng)價(jià)、修訂。

1.1 評(píng)價(jià)體系的初步構(gòu)建

通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)查閱本研究相關(guān)文獻(xiàn)，并回顧性調(diào)查2013年6月—2015年6月全國(guó)108家醫(yī)院實(shí)施“方案”的55 853例住院患者的相關(guān)資料，分析總結(jié)并初步確定“方案”評(píng)價(jià)體系各指標(biāo)，編制第一輪函詢問(wèn)卷。

1.2 實(shí)施Delphi法

專(zhuān)家選擇原則: 選擇10年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)研究人員擔(dān)任函詢專(zhuān)家[11]。要求專(zhuān)家必須具備一定專(zhuān)業(yè)能力，是行業(yè)內(nèi)權(quán)威。結(jié)合“方案”內(nèi)容，本研究分別選擇中醫(yī)臨床護(hù)理、中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理管理、藥學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)的專(zhuān)家。目前尚無(wú)對(duì)函詢專(zhuān)家人數(shù)選擇的統(tǒng)一量度，依據(jù)中心極限理論[12], 遴選 4～16 位專(zhuān)家才能在具體評(píng)價(jià)時(shí)得到較好的結(jié)果。基于研究目的及可獲得的資源，遴選13位來(lái)自國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院及高等醫(yī)學(xué)院校的專(zhuān)家參與本次函詢[13]。

專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn): ① 本科及以上學(xué)歷者; ② 高級(jí)職稱者; ③ 工作年限≥10年者; ④ 從事消渴病中醫(yī)診療、護(hù)理管理、消渴病中醫(yī)臨床護(hù)理、藥學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)工作者。排除無(wú)法確定能否接受多次函詢的專(zhuān)家。

第一輪問(wèn)卷內(nèi)容包括: ① 專(zhuān)家函詢信。交代本研究的目的、意義及填寫(xiě)事項(xiàng)。② 專(zhuān)家基本情況調(diào)查表。收集專(zhuān)家基本資料，了解其權(quán)威程度，包括熟悉程度及評(píng)判依據(jù)[14], 并分別賦值。③ 消渴病中醫(yī)護(hù)理方案效果評(píng)價(jià)體系指標(biāo)函詢表。使用李克特5級(jí)評(píng)分法判斷指標(biāo)重要程度, 1分為不重要, 2分為一般重要, 3分為稍微重要, 4分為比較重要, 5分為非常重要，并附專(zhuān)家總體意見(jiàn)和修改意見(jiàn)欄，以便專(zhuān)家提出修改建議。

問(wèn)卷的發(fā)放和回收均通過(guò)電子郵件完成。第1輪問(wèn)卷回收完成后，結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)和建議進(jìn)行指標(biāo)篩選，對(duì)第1輪函詢結(jié)果進(jìn)行整合并修訂指標(biāo)后制訂第2輪函詢問(wèn)卷，最終達(dá)到所有專(zhuān)家意見(jiàn)基本一致，函詢結(jié)束。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 專(zhuān)家基本情況

本研究共進(jìn)行2輪函詢，由來(lái)自福建、貴州、廣西、湖北、安徽的9家三級(jí)甲等醫(yī)院的13位醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c函詢，平均年齡和工作年限分別為(50.46±6.73)歲和(29.25±9.91)年，專(zhuān)家基本資料見(jiàn)表1。

表1 專(zhuān)家基本資料

2.2 專(zhuān)家積極性、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)性

2.2.1 專(zhuān)家積極性: 用專(zhuān)家有效回復(fù)率表示。有效回復(fù)率=(函詢問(wèn)卷有效回復(fù)量/函詢問(wèn)卷發(fā)放量)×100%。第1輪函詢共發(fā)放問(wèn)卷13份，全部回收，有效回復(fù)率為100.0%。第2輪函詢發(fā)放13份問(wèn)卷, 1份未回收，有效回復(fù)率為92.3%。

2.2.2 專(zhuān)家權(quán)威程度: 專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)判斷的依據(jù)和對(duì)領(lǐng)域的熟悉程度會(huì)對(duì)權(quán)威程度產(chǎn)生影響[18], 專(zhuān)家自我評(píng)價(jià)最終確定2個(gè)指標(biāo)值, 2輪函詢的專(zhuān)家權(quán)威程度分別為0.79和0.80。

2.2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度:P<0.05表示專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即專(zhuān)家意見(jiàn)一致性較高，指標(biāo)可用，見(jiàn)表2。

表2 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.3 各級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)及指標(biāo)修訂結(jié)果

2輪專(zhuān)家函詢的指標(biāo)修訂結(jié)果如下。在臨床指標(biāo)中增設(shè)二級(jí)指標(biāo)“患者血糖監(jiān)測(cè)值”，三級(jí)指標(biāo)中增設(shè)“患者住院期間的空腹血糖、餐后2 h血糖監(jiān)測(cè)值”，最終確定了評(píng)價(jià)體系的各級(jí)指標(biāo)，其中一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)指標(biāo)分別為4個(gè)、12個(gè)和21個(gè)，見(jiàn)表3。

表3 消渴病中醫(yī)護(hù)理方案效果評(píng)價(jià)體系各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)

3 討 論

本研究在體系構(gòu)建中引入了文獻(xiàn)分析、回顧性調(diào)查和Delphi法。對(duì)文獻(xiàn)資料和回顧性調(diào)查資料進(jìn)行分析總結(jié)，把握“方案”內(nèi)涵，了解臨床實(shí)際應(yīng)用情況，初步擬定指標(biāo)。運(yùn)用Delphi法對(duì)評(píng)價(jià)體系進(jìn)行整合、修訂。本研究遴選了來(lái)自5個(gè)省、9家三級(jí)甲等醫(yī)院的13位醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等領(lǐng)域的專(zhuān)家參與函詢，專(zhuān)家代表性好且均為高級(jí)職稱。專(zhuān)家的權(quán)威程度≥0.70[16], 本研究2輪專(zhuān)家權(quán)威程度分別為0.79和0.80, 可見(jiàn)邀請(qǐng)的專(zhuān)家權(quán)威程度相對(duì)較好，最終獲取的結(jié)果可信。2輪專(zhuān)家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.31～0.41, 提示專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性好，在此基礎(chǔ)上建立的評(píng)價(jià)體系可靠性高。

管理指標(biāo)權(quán)重系數(shù)為0.23, 位居一級(jí)指標(biāo)中的第2位。護(hù)理管理能提升護(hù)理安全水平，促進(jìn)質(zhì)量的改善[17], 可見(jiàn)函詢專(zhuān)家認(rèn)同護(hù)理管理的重要性。 “中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實(shí)施不良事件(0.09)”權(quán)重系數(shù)最高，該指標(biāo)可以反映患者是否存在安全問(wèn)題，并能夠側(cè)面反映護(hù)理人員是否規(guī)范實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)[18]。專(zhuān)家認(rèn)為，“中醫(yī)護(hù)理方案使用(0.05)”和“中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實(shí)施(0.06)”是效果評(píng)價(jià)的前提，也是中醫(yī)護(hù)理工作的反饋。

臨床指標(biāo)(0.47)權(quán)重系數(shù)最高，能直接體現(xiàn)“方案”的臨床價(jià)值。二級(jí)指標(biāo)中“患者主要臨床癥狀護(hù)理效果(0.20)”權(quán)重系數(shù)最高，該指標(biāo)能直接體現(xiàn)患者實(shí)施“方案”后的臨床效果。本研究依據(jù)構(gòu)建的評(píng)價(jià)體系建立量化癥狀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理效果評(píng)價(jià)中“好”定義為中醫(yī)癥狀基本消失，積分減少達(dá)到70%及以上; 評(píng)價(jià)結(jié)果為 “較好”，提示患者中醫(yī)癥狀得到明顯改善，積分減少50%～<70%; “一般”為中醫(yī)癥狀有所改善，積分減少30%～<50%; “差”提示患者中醫(yī)癥狀未改善，或者較原有癥狀加重，此時(shí)積分減少<30%。積分率=治療前后積分之差/治療前積分。“患者對(duì)消渴病健康教育知識(shí)知曉(0.14)”反映“方案”對(duì)護(hù)理人員實(shí)施健康宣教的指導(dǎo)作用，依據(jù)健康宣教的內(nèi)容細(xì)分為6個(gè)三級(jí)指標(biāo)，其中“患者個(gè)體化食療方知識(shí)知曉率(0.04)”權(quán)重最高，表明專(zhuān)家認(rèn)同個(gè)體化的膳食指導(dǎo)對(duì)消渴病患者血糖的控制及臨床癥狀有積極作用。專(zhuān)家一致認(rèn)為，“患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)依從性(0.07)”的指標(biāo)反映了患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的接受程度，可為臨床開(kāi)展各項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)提供參考。消渴病患者平均住院時(shí)間13 d, 1個(gè)療程10 d左右。本研究制訂了依從性的量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，患者依從性依據(jù)2次/周的中醫(yī)護(hù)理耳穴貼壓的實(shí)施次數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)施1次為不依從，實(shí)施2次為部分依從，實(shí)施≥3次為依從; 根據(jù)1次/d的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)如艾灸、中藥眼部霧化、中藥穴位貼敷、中藥足部泡洗、中藥保留灌腸、穴位按摩對(duì)依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)施1次為不依從，實(shí)施2～5次為部分依從，實(shí)施>5次為依從。專(zhuān)家認(rèn)為，新增設(shè)的“患者血糖監(jiān)測(cè)值(0.06)”指標(biāo)為直接反映“方案”實(shí)施效果的化驗(yàn)指標(biāo)，獲得性較高。

效率指標(biāo)(0.08)為一級(jí)指標(biāo)中權(quán)重系數(shù)最低的指標(biāo)，主要通過(guò)“經(jīng)濟(jì)指標(biāo)”來(lái)反映，包含2個(gè)三級(jí)指標(biāo)。專(zhuān)家認(rèn)為，該指標(biāo)的敏感性有待于臨床實(shí)踐驗(yàn)證。

滿意度指標(biāo)可從一定程度反映“方案”的社會(huì)效益[21]。二級(jí)指標(biāo)中權(quán)重系數(shù)最高的為“患者滿意度(0.13)”, 表明患者的就醫(yī)體驗(yàn)及使用感受，能夠評(píng)估“方案”使用效果及護(hù)理人員實(shí)施“方案”是否規(guī)范。

本研究構(gòu)建了消渴病中醫(yī)護(hù)理方案評(píng)價(jià)體系，便于護(hù)理人員同質(zhì)化評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床護(hù)理效果，減少主觀評(píng)價(jià)帶來(lái)的誤差，易于科學(xué)研究數(shù)據(jù)的收集，使中醫(yī)護(hù)理研究更加嚴(yán)謹(jǐn)。本研究未對(duì)評(píng)價(jià)體系進(jìn)行臨床驗(yàn)證，且未對(duì)各量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)評(píng)估，后期應(yīng)進(jìn)行相關(guān)研究，以促進(jìn)消渴病中醫(yī)護(hù)理方案的持續(xù)優(yōu)化。