人工瓣膜置換術后再次手術患者的超聲心動圖研究

趙銀花, 楊 麗, 王蘊晗, 程瑞洪, 王春梅, 白上林

(四川綿陽四〇四醫院 超聲醫學科, 四川 綿陽, 621000)

人工心臟瓣膜置換術(HVR)是無法內科保守治療的器質性心臟瓣膜病患者的主要治療手段，可有效重建心臟結構，改善心臟功能，部分患者術后出現瓣膜新發病變及啟閉異常、瓣周漏及移位等瓣膜相關并發癥，需要再次處理原手術瓣膜。研究[1]證實, HVR再次手術患者心功能差，術區組織粘連，手術難度大，術后并發癥發生率及病死率高，術前心功能評估則顯得尤為重要。因此心臟瓣膜再次手術成為該領域的熱點和難點[2-3]。彩色多普勒超聲心動圖是人工瓣膜置換功能最常用的評價方法，廣泛應用于心臟疾病診斷、療效及預后評估，但目前多局限于首次HVR術前及術后臨床應用研究，針對HVR術后再次手術患者超聲心動圖變化的相關研究較少[4]。本研究對再次HVR手術患者采用超聲心動圖行術前、術后效果定量研究，探討再次手術對此類患者右心功能和預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年9月四川綿陽四〇四醫院收治的HVR術后需再次手術的患者30例。納入標準: ① 無心肌梗死病史，術前為竇性心律者; ② 術前左室壁運動未見異常者; ③ 冠狀動脈狹窄程度≤30%者; ④ 排除束支傳導阻滯、起搏器植入者[5]。所有患者均行首次HVR, 愿意參與本研究并簽署知情同意書。男8例，女22例; 年齡43～65歲，平均(53.6±5.8)歲; 首次HVR類型包括二尖瓣置換術20例、主動脈瓣置換術6例、雙瓣置換術4例。將患者根據再次手術原因分為2組，其中HVR術后人工瓣膜置換異常組(瓣膜異常組)16例，術后重度三尖瓣反流(TR)組(TR組)14例。瓣膜異常組采用瓣膜置換術, TR組采用三尖瓣成形術。2組年齡、性別、首次HVR類型等基本資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

采用西門子SC-2000型及GE Vivid 95超聲心動圖儀進行圖像采集，二維探頭頻率為2～4 MHz。患者取左側臥位，均接受常規超聲以及彩色多普勒超聲檢查，具體如下: 采用二維超聲心動圖，從劍突下切面測量右心室游離壁厚度(RVWT)、左房內徑(LAD)、左室內徑(LVD), 左心室長軸切面測量右心室徑(RVD), 心尖四腔切面測量右心房最大長軸徑(RAmla), 右心室舒張期末面積(RVEDA)、右心室收縮期末面積(RVESA)、右心室容積變化分數(RVFAC)[RVFAC=(RVEDA-RVESA)/RVEDA×100%]、三尖瓣瓣環舒張期末內徑(TVAEDD)及收縮期末內徑(TVAESD)、三尖瓣瓣環縮短分數(PSTVA)[PSTVA=(TVAEDD-TVAESD)/TVAEDD×100%]、三尖瓣瓣環收縮期位移(TAPSE)。采用多普勒超聲心動圖，以三尖瓣反流束最大面積(mRJA)及右心房面積(RAA)之比確定TR的程度，并根據比值大小分為重度、中重度、中度、輕中度、輕度、無反流，分別計為5、4、3、2、1、0[6]。同時獲取右室心肌功能指數(RIMP)即Tei指數[7]。所有患者均于術前，術后1、2周以及術后3、6、12個月分別進行超聲心動圖檢查。見圖1～圖4。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 2組手術前后心臟結構及右心功能比較

2組患者術前心臟結構及右心功能指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05); 術后6、12個月, 2組LAD、LVD、RAmla、RVD、RVWT均小于術前, RVFAC高于術前，差異有統計學意義(P<0.05); 2組術后1周RIMP下降，術后3個月開始升高，術后12個月高于術前，差異有統計學意義(P<0.05); 2組術后12個月心臟結構及右心功能比較，差異均無統計意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術前后心臟結構及右心功能比較

2.2 2組患者手術前后三尖瓣功能比較

術后6、12個月, 2組TVAEDD、TVAESD均較術前降低, TAPSE較術前升高，差異有統計學意義(P<0.05)。2組手術前后TVAEDD、TVAESD、PSTVA、TAPSE比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后三尖瓣功能比較

2.3 2組患者手術前后TR程度比較

術前, 2組均存在不同程度的TR。術后12個月, 2組TR程度均較術前改善，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組術后1、2周以及術后3、6、12個月TR程度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后TR程度比較 例

3 討 論

HVR是主動脈瓣、二尖瓣病變的首選治療方式，盡管近年來心臟瓣膜疾病患者愈發傾向于接受外科治療，也取得了一定療效，但該手術仍未達到十分滿意的效果[7-8]。人工瓣膜置換支架和縫合環所致血流阻擋、局部湍流造成左心房、左心室血流動力學難以完全恢復至正常標準，易出現瓣膜異常、TR、急性肺水腫等相關并發癥，因此心臟瓣膜再次手術不可避免地成為心臟外科手術的熱點與難點[9]。由于再次手術患者病程更長，心功能損害嚴重，加之首次手術所致術區解剖結構破環，既往研究認為再次換瓣患者預后不佳。最新《瓣膜性心臟病管理指南》[10]指出伴有心臟瓣膜疾病相關臨床癥狀或右室擴大的繼發性重度TR(無論是否接受過左心手術)應考慮行外科手術。近期前瞻性研究[10]發現, HVR術后TR患者盡早再次手術可改善預后, 2年生存率超過90%。因此，綜合評估HVR術后右心功能，在出現不可逆性損傷前再次手術，對于改善患者預后具有重要意義。

超聲心動圖是心臟功能的基礎性檢查手段，可準確評估心臟的整體和局部功能。本研究結果顯示, 2組術后6、12個月LAD、LVD、RAmla、RVD、RVWT、RVFAC較術前均顯著改善(P<0.05), 但2組術后1周RIMP顯著下降，術后3個月開始升高，術后12個月顯著高于術前(P<0.05), 2組術后12個月心臟結構及右心功能比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。右心室功能對心臟瓣膜病變患者的影響較大，由于右心室形狀不規則、位置特殊及內膜標記困難等原因，導致臨床評估難度大，但隨著超聲心動圖技術的改進，右心室功能準確評價成為可能[12-13]。本研究所得結果進一步支持HVR術后再次行瓣膜置換術或三尖瓣成形術，有利于患者術后1年右心室功能的改善。劉英軍[14]研究認為，對于HVR后再次手術治療TR患者而言，三尖瓣成形術的遠期預后令人滿意，但前提是需術前做好右心功能評估。

重度TR導致體循環淤血，右心增大，右心功能減低，近年來研究[15]認為，對于術前存在三尖瓣瓣環擴張的瓣膜病變患者，無論是否有TR，在施行HVR術時應考慮同期處理三尖瓣，對術后三尖瓣瓣環徑、右房室徑縮小有益。本研究中, 2組術后6、12個月TVAEDD、TVAESD均較術前顯著降低, TAPSE較術前顯著升高(P<0.05); 2組手術前后TVAEDD、TVAESD、PSTVA、TAPSE比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 表明HVR后再次手術仍可使患者右心功能獲益。三尖瓣瓣環擴張可能是功能性TR的潛在機制, TVAEDD、TVAESD、PSTVA、TAPSE能更準確地提示三尖瓣病理改變，且不受前負荷及后負荷等諸多因素干擾，結果相對恒定[16]。本研究還發現術后2組患者TR程度構成比較術前顯著改善(P<0.05), TR組尤為顯著，且12個月內未見反復, 2組術后12個月內各時點的TR程度均無顯著差異(P>0.05), 充分說明再次手術可有效改善TR程度。

綜上所述，超聲心動圖可通過多個角度觀察HVR術后再次手術患者術前、術后的心臟形態結構，全面評估右心功能，評價再次手術的治療效果，且具有操作簡單、準確性高、可重復等優點，可為此類患者的臨床治療和預后評估提供參考依據。