DRGs形勢下住院病案首頁信息面臨的問題和對策

王婷婷 翟坪 周穎

DRGs是“Diagnosis Related Groups”的簡稱，也就是疾病診斷相關分組，它是將醫院的病例進行分組的一種方式，主要的判斷依據不僅包括患者疾病的嚴重程度和復雜程度以及醫院所擁有的醫療資源的多少，而且還包括患者的年齡、主要診斷、并發癥、合并癥、主要手術和操作等，而且DRGs已經廣泛應用于我國大部分的大型綜合性醫院和各種醫療機構，并逐漸在全國進行推廣[1]。DRGs是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。DRGs的指導思想是：通過統一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫療資源利用標準化。有助于激勵醫院加強醫療質量管理，迫使醫院為獲得利潤，主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支付，有利于費用控制。DRGs用于醫療費用支付制度的基本出發點是：醫療保險的給付方不是按照患者在院的實際花費（即按服務項目）付賬，而是按照患者疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組付賬。依病情、患者、治療手段的不同會有不同的DRGs編碼相對應。住院病案首頁信息是有和患者疾病相關的很重要的原始資料，它包括了患者的基本信息、治療手段、治療時間以及具體的手術操作過程等，對于我國的醫療統計、教學科研以及衛生管理工作的順利開展具有重要的意義[2-3]。文章對隨機選取的南京江北醫院2020年4月—2021年7月的出院病案4 560份進行分析，并找到改進病案首頁信息填報的措施，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京江北醫院的4個DRGs試點科室，包括內科中的消化科和呼吸科，外科中的骨科和普外科，從中隨機選取2020年4月—2021年7月的住院病案4 560份，對住院病案首頁信息進行分析，查找其中的缺陷。

1.2 方法

以我國醫院管理中心病案首頁信息填報督導檢查為標準，研究者首先制定好病案首頁檢查表，然后逐步分析兩組住院病案首頁的信息，包括患者的基本信息（姓名、年齡、性別等）、住院信息、診斷信息以及繳費信息等。分析之后，研究者找出病案首頁信息填報中出現的錯誤，并將這些錯誤進行計數統計，填到準備好的病案首頁檢查表中。

1.3 觀察指標

以住院病案首頁信息填報的出錯率為指標，病案首頁信息填報出錯率=病案首頁信息填報出錯的份數/總的抽查的住院病案份數×100%。

1.4 統計學處理

利用SPSS 21.0統計軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗：計數資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在隨機抽查的4 560份病案中，住院病案首頁信息填報出錯的計2 043份，出錯率為44.80%，如表1所示。

表1 4 560份住院病案首頁信息填報出錯率分析

3 討論

就目前來看，在DRGs形勢之下，我國部分醫院的住院病案首頁信息面臨著一定的問題，在病案首頁信息填寫的準確性等方面存在著一定的缺陷[4-5]，而住院病案首頁信息填寫錯誤的原因主要包括醫護人員的崗前培訓不到位、各科室之間缺乏交流、沒有完善的績效考核制度以及醫護人員缺乏責任意識等，主要說明如下：（1）醫護人員的崗前培訓不到位。醫護人員在上崗之前沒有經過嚴格的培訓會導致其工作出錯率增大，沒有經過嚴格的培訓，醫院相關的工作人員在進行住院病案首頁信息填寫的時候就會出現手術名詞不規范、項目定義不明確以及手術編碼出現錯誤等一系列的問題，這些問題的出現無疑會導致DRGs分析所獲得的結果可信度不高的問題。（2）國際化疾病診斷與手術編碼缺乏統一性。每一種國際化疾病診斷都有其對應的手術編碼，但是在對患者進行疾病診斷和手術編碼的過程中經常會出現手術編碼不規范的現象，特別是后四位手術編碼的不統一性最高。甚至全國各地不同區域、各個醫院使用的手術編碼版本都不一樣，這就出現了混亂現象。在這種現象之下，患者病案首頁信息的質量就受到了影響，病案首頁信息的實際使用質量降低，信息的交互性和共享性也受到了一定的影響，會影響DRGs分組器對數據的識別。（3）醫院的各個科室之間缺乏交流。醫院的各個科室之間缺乏有效的溝通和交流會增加漏診、誤診的概率，在病案信息填寫的時候也會出現漏填的現象。醫院的各個科室之間是相互聯系的，各個科室之間一旦缺乏橫向的交流就會增加手術數據出錯的風險。（4）醫院缺乏完整的績效考核制度。部分醫院對于在住院病案首頁信息填寫工作中出錯的工作人員采取無動于衷的態度，這必然會導致工作人員缺乏嚴謹細致的工作態度；而對于那些在工作中嚴謹認真的工作人員，醫院也沒有明確的獎勵制度，這必然會打擊工作人員工作的積極性。醫院缺乏完善的定期考核制度，工作人員就不會認識到在病案首頁信息填寫過程中的錯誤，不利于提高住院病案首頁信息填寫的質量和效率。（5）相關醫護人員缺乏責任意識。患者的住院病案首頁是病案信息的綜合反映，這不僅是整個病歷中最核心的內容，還往往是醫療信息統計評價基礎的基本需求和醫療科研最重要的數據基礎。住院病案首頁信息填寫出現錯誤的原因之一就是負責信息填寫的工作人員缺乏責任意識，沒有意識到患者住院病案首頁信息的重要性。通過研究可知，住院病案首頁信息填寫錯誤主要包括：主要診斷選擇錯誤、診斷不規范、漏報其他診所、主要手術或操作選擇錯誤、漏報手術或者操作不規范、國際化疾病診斷與手術編碼缺乏統一性等。

這些問題的出現會嚴重影響住院病案首頁信息填報的質量以及病案的參考價值，因此，醫院必須采取積極有效的措施來提高住院病案首頁信息的填寫質量。具體說明如下：（1）加強崗前培訓[6-7]。醫院要加大對剛上崗的醫護人員的培訓力度，可以定期組織不同程度的講座來學習ICD-10的相關知識，定期對醫護人員展開考核，檢查他們病案首頁信息的書寫規范以及病案各項內容的填寫標準。（2）加強各科室之間的合作與交流。醫院的各個科室之間是相互聯系的，加強各個科室之間的橫向交流有助于對各種類型的病案進行更好地把控，各個科室之間可以相互監督[8-9]。相互補充，使住院病案首頁信息的填寫更加完整。（3）制定績效考核制度。醫院要制定績效考核制度，定期抽查住院病案首頁信息的填寫完整度和準確度，將個人績效與病案首頁信息填寫質量掛鉤，對工作效率高、填寫準確度高的工作人員進行一定程度的獎勵，反之，對病案首頁信息填寫質量不過關的工作人員采取相應的懲罰措施。在醫院的住院病案首頁信息填報工作中，此舉有助于真正做到責任落實到人。（4）提高醫護人員的責任意識[10-13]。住院病案首頁信息的填寫設計到多個環節，從住院登記處、住院醫師、主治醫師到質控護士、病案編碼人員等，這是一個環環相扣的環節，是由醫院不同崗位的人們共同協作完成的，住院病案首頁信息的準確性與每一級的人員都息息相關[14-15]。所以，醫院要加強對全院醫護人員的宣傳教育，增強他們的責任意識，讓每一級的工作人員都意識到自身工作的重要性，確保在住院病案首頁信息的填報過程中，每一環節的信息填寫都完整、準確。（5）提高編碼人員的編碼水平[16-17]。編碼員一定要掌握ICD-10的分類規則，要積極學習關于國際疾病的分類的相關知識，在進行編碼的時候一定要認真查看患者的病情記錄。（6）制定統一的工作標準。在DGRs形勢之下，為了更好地對首頁信息進行管理，醫院應該制定科學、統一、具體的工作標準。醫院一方面要找出目前病案首頁信息填寫中出現的問題和困難，分析DGRs的應用特點，另一方面還要對醫院的各種醫療項目重新進行梳理，在規范化和量化性原則的基礎上，明確各種國際化疾病的定義和診斷標準，并嚴格劃分各類疾病的范圍。除此之外，在更深層次上還要加強對編碼體系的創建和維護[18-19]。（7）醫院創建完善的信息質量監督管理機制。在DGRs形勢下，創建完善的信息質量監督管理機制會大大增加病案首頁信息填寫的質量和效率，提高病案首頁信息的監督和管理水平。一方面要依據國家信息管理的相關制度和法律法規對醫院的信息監督管理機制進行改革和創新，將病案首頁信息填寫工作的工作任務、工作形式進行統一的改革，將病案信息管理工作責任落實到人；另一方面，要創建科學有效的病案首頁信息分類管理體系，統一劃分病案首頁信息的質量控制標準，將首頁信息填寫不合格的病案退回，提升工作質量和工作水平[3，20]。（8）依托現代信息技術。在病案首頁信息傳遞的過程中，醫院順應時代發展的潮流將現代信息技術應用到病案首頁信息填寫工作中去，不僅能夠減少人工錄入的環節，節約人工成本，而且這樣能夠充分利用現代信息技術的獨特優勢減少數據出錯率，能夠保證數據信息傳遞的科學性和準確性，提高病案首頁信息填寫的質量，提高對病案首頁信息填寫的管理水平。

總之，DGRs形勢之下醫院病案首頁信息填寫工作仍然存在著一些問題，具有一定的局限性。通過以上分析，DRGs形勢下住院病案首頁信息填寫對醫院的病例數據統計工作具有重要的作用，為了持續推進住院病案首頁信息填寫質量的提升，醫院必須加強對即將上崗的醫護人員的培訓力度，加強醫院各科室之間的橫向交流，制定相應的績效考核制度以及提高各級醫護人員之間的責任意識。