131I治療甲狀腺疾病的輻射防護對策

蓋立俊 張偉

甲狀腺具有高選擇性攝取131I的能力，在甲狀腺亢進時，甲狀腺濃聚的碘化物將會達到血漿的上百倍[1]。而131I是一種碘化物，將其應用在甲狀腺的治療中，可以將部分甲狀腺組織集中，從而受到β射線的照射，能夠對甲狀腺組織細胞產生炎癥，促使其萎縮，最后喪失功能，致使甲狀腺激素降低，達到甲狀腺治療的目的[2]。而甲狀腺患者在采取131I治療的過程中，輻射防護問題是其中的重要內容之一。因為131I屬于放射性核素，所以應用在甲狀腺患者的治療中，不僅會對患者體內的腫瘤起到治療作用，還會對于其他器官產生內照射，對于患者及其周圍公眾人群和醫生產生外照射[3]。131I的物理半衰期為8.04 d，發出的γ射線具有非常高的能量，并且131I具有放射毒性，在患者服藥之后，患者自身將會成為活體放射源，131I在進入患者體內之后，會從患者尿液、呼吸道、汗液、唾液等分泌物中排出，致使患者個人物品和公共物品受到污染，對于周圍人員、環境造成放射性傷害。所以，對于患者和周圍的醫護人員做好輻射防護管理，對于患者和醫護人員非常重要[4]。為了減少因為患者服用放射性核素131I對周圍環境和人員帶來的傷害，本研究分析了131I應用在甲狀腺疾病患者治療過程中，需要對患者及其周圍人員實施的輻射防護對策，為完善甲狀腺患者采用131I治療、核醫學病房患者物品使用及其衰變周期提供理論依據，以期減少對周圍人員和環境的影響，加強輻射防護管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2021年9月的甲狀腺疾病患者430例。赤峰市醫院倫理委員會批準本次研究。采用數字隨機表法將患者分為兩組，每組215例。所有患者在治療前均確診為甲狀腺疾病，其中，245例甲狀腺功能亢進癥患者，185例甲狀腺癌患者；排除合并精神障礙者；排除肝腎功能嚴重損害著；排除白細胞（white blood cell，WBC）在3.0×109/L以下的患者。對照組男120例，女95例，年齡36～78歲，平均（54.19±2.14）歲；觀察組男112例，女103例，年齡37～78歲，平均（54.51±2.04）歲。兩組資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法

對照組接受常規治療和常規防輻射措施，可以歸納為幾方面：首先，強化工作人員輻射防護意識，配合并落實放射設備的安全使用，避免發生放射事故。其次，操作人員上崗前，開展培訓，嚴格遵守各項安全操作步驟，經常檢查防護設施，確保其安全運行。最后，實施輻射防護最優化原則，事先告知受檢者輻射對于健康的潛在影響，避免不必要的照射。

觀察組則實施全方位的輻射防護管理干預。

1.2.1 服藥及常規檢查131I治療大部分為口服用藥，患者的服用量為185 MBq（5 mCi）左右時，131I基本的防護要求：給藥防護屏有10 mm鉛當量、鉛玻璃有30 mm厚。術后患者應口服甲狀腺片或甲狀腺素（thyroxine，T4） 4～6周，可以促進傷口愈合，然后停藥4周以去除131I，并促進殘留甲狀腺組織吸收131I的效果。測量3，5，3′-三碘甲腺原氨酸（3，5，3′triiodothyronine，T3）、T4和131I的吸收率，并進行常規檢查，如X線片、肝腎功能、心電圖、甲狀腺顯像等。建議患者服藥時戴乳膠手套，并向患者展示服藥方法。131I藥液通常裝在一次性塑料杯中，然后用吸管吸入以防止131I污染。甲狀腺患者服藥166.5 MBq（4.5 mCi）～259 MBq（7 mCi）的131I，在5 min后測量。甲狀腺患者距離體表5 cm處空氣比釋功能率為150μGy/h，甲狀腺部位為100 μGy/h，距胃部體表30 cm處為60μGy/h。這表示患者之間的交叉照射不容忽視。醫務人員應嚴格遵守輻射防護原則。在近距離操作期間，穿鉛衣，戴鉛眼鏡及鉛手套，應在通風的倉庫或工作箱內。

1.2.2 日常管理131I治療后應入院隔離治療，出院前，對于甲狀腺患者體內的131I進行檢測，殘留131I劑量≤1.11 GBq即可出院。嚴格遵守放射防護要求，只有在隔離期結束后才能在公共區域進行活動，以避免意外接觸公眾。因為患者用藥之后，體內會含有放射性物質。所以，醫生需指導患者日常生活注意事項，減少對患者及其周圍環境的輻射。由于放射性碘通過泌尿系統和腸道系統釋放，它可以集中在唾液腺中并釋放到口腔中。因此，應訓練患者不要隨地吐痰，大小便入池后，廁所必須及時沖洗。對患者通過的潛在污染區域進行環境監測，并及時檢測和管理污染物?；颊呤褂玫乃形锲?、衣物等均屬于污染物，需要根據放射性廢物處理原則對其采取有效的處理措施。

1.2.3 管理措施 患者在進入病房之后，需要檢測體溫、血壓、脈搏等體征時，必須要在移動式防護屏下進行。醫護人員需要站在防護屏之后，從防護屏的2個伸手孔中將雙手深處，對患者采取實施操作。防護屏的上端距地面1 300～1 600 mm之間安裝1塊鉛玻璃觀察窗，高300 mm，寬250 mm，厚20 mm；防護屏在距地面500 mm以下可以不設置屏蔽防護。防護屏正面主屏寬500 mm，兩側屏各寬250 mm，主屏和側屏呈45°角聯結。防護屏下安裝萬向輪，方便進行移動。在觀察室和病房的各個床位之間安裝屏蔽墻，用于甲狀腺亢進患者治療的屏蔽墻長度需要長于病床，高1.8 m，采用120 mm厚的磚墻，側面均需要涂抹20 mm厚的水泥砂漿墻面，共140 mm厚，約相當于131I的2個半值層厚度，能夠減弱交叉照射的4倍劑量。甲狀腺患者在日常治療期間，接受131I治療的過程中，大量的131I從患者的尿液、汗液和唾液中排出。此時的患者已成為活輻射的開放源，他們身邊的人將不可避免地受到輻射。為了避免污染環境，確保周圍人口和環境更清潔，需要嚴格限制患者的活動范圍，避免患者與其他人之間的接觸，特別是與孕婦或兒童直接接觸。對于131I患者開設擔任病房和獨立衛生間，建立專門的糞便處理室，囑咐患者不能隨地吐痰，日常清潔和飲食所需要的工具需要在專門的洗滌池清洗。另外，專家研究發現，坐式馬桶可以有效減少患者尿液的放射性污染。而患者的被子、衣服等其他個人物品也應在使用后立即進行特殊的去污處理?；诋斍拔覈摹逗酸t學診斷與治療規范》規定，在患者體內的131I水平降低至1.11 GBq（30 mCi）的安全范圍內，患者才可以出院。在正常情況下，當患者的131I服用劑量大于3.7 GBq時，需要住院觀察10～20 d后可滿足上述要求。

1.2.4 治療場所分區配置 對于甲狀腺患者實施131I治療的過程中，為患者配備單獨的房間，需要使用核醫學診斷共用活性房間，則需滿足131I治療的輻射防護要求。基于開放型工作場所的分區原則和131I治療的工作流程，131I治療理想的房間配置可以分為3個區域，分別是工作區域、非污染區域、患者活動區域。其中，非污染區域也就是非限制區，主要包括候診室、掛號登記室、醫護人員的辦公區等普通房間；而工作區域也是監督區和控制區，將其與污染區間隔，包括給藥注射室、分裝配藥室、源與廢物儲藏室、淋浴室和洗滌室、甲功測定室等區域，主要是核醫學工作者的工作場所，同樣需要使用門與患者活動區域進行間隔。而患者活動區需要在控制區范圍內，控制區包括觀察室、病房、患者活動走廊、患者專用廁所等，在廁所中設置專門的洗滌池、淋浴裝置。各個區域之間需要進行有效間隔。

1.3 觀察指標

對于兩組患者的并發癥發生情況進行調查，包括腹瀉、腮腺腫脹等。向患者發放管理滿意度問卷調查表，對于兩組患者的管理滿意度進行對比，分別為非常滿意、滿意和不滿意[5]?？倽M意率=非常滿意率+滿意率。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS 21.0來分析數據，P＜0.05表示差異有統計學意義。其中，計量資料采用 （±s）表示，用t檢驗；計數資料采用n（%）表示，用χ2檢驗。

2 結果

2.1 管理滿意度比較

觀察組患者的輻射防護管理滿意度明顯要比對照組好，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 管理滿意度情況對比[例（%）]

2.2 并發癥發生情況

觀察組患者的不良反應發生率比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 并發癥發生率對比[例（%）]

3 討論

甲狀腺疾病主要分為兩類：外科甲狀腺疾病和內科甲狀腺疾病。內科治療的甲狀腺疾病包括甲狀腺機能亢進和甲狀腺疾?。浴⒓毙院蛠喖毙约谞钕偌膊。6~7]。內科治療與外科治療的主要區別在于，內科治療甲狀腺疾病的甲狀腺功能測試異常，而外科治療甲狀腺疾病的甲狀腺功能測試正常。然而，內科和外科之間并不是完全獨立的，它們也可以相互改變，尤其是內部甲狀腺疾病，這可能也需要外科治療。而輻射意味著以波或次原子粒子移動的型態傳送的能量。輻射之能量是從輻射源開始，向全部方向直線放射。輻射是以電磁波和離子的形式向外擴散，粒子包括貝塔粒子、阿爾法粒子等[8]。

碘-131是一種元素碘的放射性同位素。這是一種人工放射性核素（原子裂變產物），符號為131I，半衰期為8.02 d[9-10]。一般情況下，自然界不存在碘-131。131I的原子核內共有78個中子，但碘的穩定性核素原子核內只有74個中子。在使用131I治療后，大多數的甲狀腺患者沒有不良反應，很少患者在1周內出現輕微反應，如疲勞、厭食和惡心等癥狀，通常會在數天內消失。甲狀腺患者服用131I之后，射線會破壞甲狀腺組織，并向血液中釋放大量甲狀腺激素[11]。因此，在服用131I后的兩周內，患者的癥狀通常會惡化，甚至出現甲狀腺危象。主要原因是在電離輻射的作用下，大量甲狀腺激素被釋放并進入人體血液。甲狀腺患者131I治療的主要并發癥是永久性甲狀腺功能減退。患者接受131I治療的時間越長，并發癥發生的頻率越高[12]。當131I用于治療甲狀腺癌轉移時，高劑量的碘-131可能會引起胃腸道反應（惡心和嘔吐）、放射性唾液腺疾病、急性甲狀腺危象和暫時性骨髓抑制。治療3 d后，患者可能會出現吞咽時疼痛、喉部疼痛、頸部疼痛和腫脹、咳嗽。使用止痛藥后通常很難產生效果，治療兩到三個月后可能會出現暫時性脫發[13-14]。

放射性防護是甲狀腺疾病采用131I同位素治療的首要任務，因為這項工作是開發性放射工作，放射性核素131I的特點包括：容易揮發，環境污染問題嚴重；具有較長的生物半衰期，為138 d，有效半衰期為7.6 d；可以放出能量為0.61 MeV的β射線、0.365 MeV的γ射線，因此內輻射、外輻射共存?；颊咴诜?31I之后，將會成為活放射源，不可避免地會對其同伴、家人及其周圍工作人員造成外部輻射和環境污染；服用量大，通常甲狀腺疾病治療所需要用的時間較長。對于131I防護存在一定的難度，需要實施有效、完善的輻射防護措施，才可以保障環境、患者、醫務工作人員的安全[15]。最新的的輻射防護規定，甲狀腺疾病患者采用131I治療后，出院時患者的被褥、衣物中的131I含量需要低于1.2 μSV/hr，采可以解除隔離。通常情況下，患者在治療一個療程后，將患者的床上用品和床上用品存放14 d，大部分患者的μSV/HR小于2.5，達到隔離解除標準[16-17]。在第21天后，床上用品和床上用品可達到標準，而在接觸隔離之前，需要經過表面污染檢測，只有檢測合格才可以采用一般處理措施。

本研究對甲狀腺患者采取131I治療期間實施優質輻射防護對策，研究結果顯示，對于接受131I治療的甲狀腺疾病患者實施有效的輻射防護對策，觀察組患者的并發癥發生率顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而管理滿意度同樣是觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究結果表示，通過采取適當的防護措施，提高周圍人群的輻射防護意識，降低對周圍人群和醫護人員的輻射傷害，保護患者的健康。根據患者特點，對于患者及其家屬開展輻射防護健康教育，提高患者對于131I治療的認識和輻射防護的認識，了解輻射防護的必要性和重要性，掌握必備的輻射防護技能，提高患者治療期間的依從性，積極配合治療過程中的隔離防護工作，最大限度地減少日常輻射污染，并定期治療和護理患者，以減少自傷，保護環境，減少輻射對周圍人員（包括醫務人員）的傷害。出院前，臨床醫生和患者必須接受輻射安全教育，教會他們如何生活和行為，以及如何正確接觸家庭和兒童，特別是嬰兒和孕婦。

綜上所述，因為甲狀腺存在高選擇性攝取131I的功能，并且131I在甲狀腺組織內的有效半衰期大約為3.5～4.5 d，131I衰變發射的β射線能量大部分釋放在了甲狀腺組織中，雖然對于患者體內周圍器官組織的影響較小，但是，為了避免不必要的輻射傷害，需要加強輻射防護管理。嚴格管理碘源，并且要加強對醫護人員和甲狀腺疾病患者的相關知識宣教和培訓，使人們可以正確認識放射性療法，不恐懼、不抵觸，不大意，嚴格遵守所有的防輻射規定。