基于DRGs的主診醫師薪酬績效改革實踐

吳雄偉 林孟波 黃鑫 吳舒婷

2021年國務院辦公廳發布《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，提出建立主要體現崗位職責和知識價值的薪酬體系，實行以崗定責、以崗定薪、責薪相適、考核兌現[1]，探索與醫院發展相適應的績效管理辦法，通過管理手段的精細化升級成為了當前推動公立醫院高質量發展的關鍵，但由于各病癥的差異性和臨床路徑的復雜性，如何有效地評價醫院、科室和個人的醫療服務產出，一直是績效管理的難點。DRGs中文譯名為疾病診斷相關分組（diagnosis related groups， DRGs），即根據患者的年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的方案，該方案基于病例組合（case-mix）的理念，將臨床過程相似、資源消耗相當的病例分到同一個組別，并對每個組制定不同的權重反映各組的特征。由于其良好的同質性，通過建立反映醫療服務的產出、效率、質量的指標，能為衛生管理部門提供標準化的醫療服務績效評價工具[2]。2017年、2021年人力資源社會保障部會同有關部門印發深化公立醫院薪酬制度改革工作[3]，福建某三甲醫院嘗試建立基于DRGs的主診醫師績效考核制度，通過工作量的量化考核，引導醫務人員提升診療質量，充分發揮績效考核與醫院高質量發展的協同作用，取得一定成果。

1 改革前住院績效薪酬分配模式

改革前福建某三甲醫院住院醫療薪酬績效核算以科室為單位，績效薪酬主要包括2個部分：第一部分按科室收支結余情況，按一定比例提成；第二部分醫療指標考核后給予一定的獎懲，比如醫療核心制度、成本控制等指標。同時與科室按照核算后的績效，結合職稱、職務等因素進行科室二級績效分配，容易存在醫務人員一起吃“大鍋飯”的現象。此種模式受各地區醫療項目收費水平影響甚大，以收支和結余為主的績效考核強調科室和個人的醫療業務收入，以經濟價值為導向的績效考核導致醫生容易過度檢查和過度治療，引起醫患關系的緊張，與國家衛健委行風建設“九不準”規定相沖突。同時此模式未能將績效薪酬與工作量、技術水平相掛鉤，出現干多干少拿的一樣情況，不利于調動醫務人員積極性，促進醫院的可持續發展。

2 改革后績效薪酬改革的指導思想

以工作量為主要依據，立足崗位，反映工作強度、技能水平、風險難度等要求，重點向關鍵崗位、臨床一線人員傾斜。堅持打破大鍋飯局面，以診療組為核算單元核算績效產出，促使醫務人員產生競爭意識，鼓勵多勞多得、優勞優得。統籌兼顧，采取存量不動、增量調節的辦法，各科室績效分配回歸合理水平。

3 績效考核方案的制定

建立基于住院醫療服務產出的主診組績效考核評價體系，以主診醫師組為績效考核單元，應用DRGs核算工作量，結合效率、效益、質量等KPI關鍵指標進行綜合考核，外科系統增加四級手術及日間手術、內科系統增加CMI值考核作為專項績效，故各主診組績效獎勵=工作量（總權重）×績效獎勵標準（元）×KPI關鍵指標評分+專項績效獎勵，詳見表1。

表1 臨床科室月度績效考核指標

3.1 建立主診醫師負責制

主診醫師負責制是指1名主診醫師帶領整個醫療組全權負責患者診療全過程醫療管理模式，包括門診、住院、手術、隨訪等[4]。根據醫院人才隊伍建設、學科發展、床位數量，按照“按需設崗、以崗定編、堅持標準”原則，實行科主任領導下的主診醫師負責制，合理設置主診醫師數[5]。確定醫療組內二次績效分配崗位點數：主診醫師（副主任以上醫師）點數為1.2，主治醫師點數1.1，住院醫師點數1.0，醫療組內全部人員系數總和=主任醫師人數×1.2+主治醫師人數×1.1+住院醫師人數×1.0，醫療組績效總額除以醫療組內總點數，從而計算出每個人的績效。主診醫師負責制是打破以往院科兩級核算單元模式的重要著手，較以往科主任直接管理，起到充分調動醫務人員的積極性，增加了競爭意識，促進醫務人員不斷提高醫療服務數量，為患者提供優質、高效的醫療服務。

3.2 DRGs核算工作量

以疾病診斷相關分組（DRGs）為理論依據，將各醫療組出院患者的住院病案首頁信息采集，主要使用主要診斷、合并癥、并發癥、治療方式、手術操作、轉歸等相關內容用于CNDRGs（2018版）進行分組，核算每份出院病例的績效產出即相對權重（related weight，RW），每個出院人數的RW之和為總權重，數值越大說明醫療服務總產出越多。同時為鼓勵提高外科系統提高手術比例，DRGs組為外科類型的患者權重同比例上升30%，操作治療患者權重不做調整，內科非手術治療患者下降30%。

3.3 專項績效考核

結合當前三級公立醫院績效考核、醫院學科發展需要，外科系統設置了四級手術增量、日間手術專項績效，內科系統設置CMI值增長專項績效，充分鼓勵外科系統提高外科手術占比，開展四級手術例數，內科系統收治疑重癥患者，不斷提高醫院整體技術水平。

內科系統考核病例組合指數（case mix index，CMI）增長情況，病例組合指數（CMI）=該醫療組的總權重數/該醫療組的總病例數，代表治療病例的平均技術難度水平，因此CMI值高通常被認為是這收治病例的評價難度較大的表現。將醫療組當月CMI值與去年均值對比，若有增長，增加的比例乘以當月總權重數。外科系統考核醫療組四級手術增長情況，將當月的四級手術例數與基期四級手術例數對比，增長的手術例數實行每例定額獎勵，當月醫療組的日間手術也實行每例定額獎勵。

3.4 月度KPI指標考核

單純考核臨床工作量，對醫院年度工作目標、醫療質量、成本控制等導向不強，容易出現醫療質量、醫療運行效率出現倒掛的現象[6]，需選擇支持醫院戰略導向的重點核心指標，如成本控制、藥占比、耗占比、平均住院日、醫療核心制度執行等考核指標，激發醫務人員工作效能，確保與國家衛健委三級公立醫院績效考核、省衛健委年度院長績效考核、醫院年度院科二級考核目標相一致，發揮績效考核的指揮棒與正面引導作用。

4 績效考核的實施效果

4.1 改變臨床醫務人員收入模式，回歸醫療功能定位

新的績效管理辦法改變了醫務人員的薪酬績效水平與收入檢查相掛鉤的模式，改變醫生多開藥品、檢查、多用耗材增加收入的行為。通過基于醫療服務產出的價值導向績效考核，引導醫院回歸功能定位，醫療服務效率得到明顯提升，平均住院日由2016年的11.26 d下降到7.64 d，平均住院費用持續下降，次均藥品費用、耗材費用趨向合理性，切實減輕患者就醫負擔，同時按照保存量、擴增量的原則，醫務人員薪酬實現逐步正向增長，見表2，成功實現了績效薪酬改革硬指標的“軟著陸”[7]。

表2 2016—2021年醫院運營效率相關指標

4.2 醫療服務能力穩步增長，學科發展不斷加強

改革后醫院的病例組合指數（CMI）、RW≥2病例數、DRGs組數明顯提升，代表收治的疑難危重病例數不斷提升，病種范圍持續擴大，技術水平在不斷提升，外科系統三四級手術例數、微創手術例數增長勢頭明顯，手術科室專科服務能力增強，見表3，與三級綜合醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務定位較符合[8]，通過考核起到了讓醫務人員提高收治疾病的難度、開展三四級復雜手術來提高績效的目的，全面推進高水平醫院建設。

表3 2016—2021年醫院醫療服務能力相關指標

5 思考與建議

5.1 DRGs績效考核驅動醫院學科發展

DRGs是以工作量和技術難度水平為核心的績效評價，較好體現了臨床醫務人員創造的價值和疾病疑難危重程度，主動引導醫務人員開展與三級醫院功能定位相適應的診療服務，提高四級手術比例和微創手術比例，收治疑難重癥患者，不斷提升醫療服務能力與水平，同時作為醫療質量管理工具對了解醫院運營及資源配置情況，評估學科建設與發展，探索性應用于醫院的精細化管理，提高醫療服務效率和醫療質量，合理控制費用增長，促進醫院技術水平的不斷提高有重要指導意義。

5.2 部分病組相對權重要結合醫療服務收入比例

DRG相對權重（related weight，RW）是對每一個DRG依據其資源消耗程度所賦予的權值，是用該DRG病例的平均費用或成本除以本地區所有病例的平均費用或成本計算出來的，數值越高，反映該病組的資源消耗越高，反之則越低[9]。部分病組相對權重設置存在與現實倒掛的問題，部分專業如婦產科、小兒外科、甲乳疝、泌尿外科的病組權重相對較低，不能很好地反映臨床醫師的勞動和技術價值[10]，比如KD19甲狀腺大手術的RW為0.84，平均住院天數為6.35 d，平均住院費用15 997元，除外藥品、耗材、檢查費用后例均醫務性收入為7 467元；BR23腦缺血性疾病，伴并發癥與合并癥的RW為0.99，平均住院天數為10.77 d，平均住院費用18 363元，除外藥品、耗材、檢查費后例均醫務性收入為2 221元，從醫院運營角度外科甲狀腺手術產生更大的效益，但是RW不如內科治療的腦缺血性疾病，不能很好體現出病例技術難度與醫療服務收入比例[11]。

5.3 高度重視病案首頁填寫準確性

DRGs分組和權重測算建立在病案首頁數據基礎上，臨床診斷與手術操作選擇的錯誤還是編碼錯誤，將導致DRGs不能正確地體現臨床實際診療過程和技術價值[12]，因此高度重視主要診斷和主要手術編在DRG分組中的重要性，將提高病案首頁質量作為醫院精細化管理的重要抓手。組建醫務部、病案室、信息管理中心、財務處等多部門參與的協作團隊，打造病案首頁全流程質控，通過組織疑難病例討論，完善電子病歷首頁質控，建立月度病案首頁質控，實現首頁事前、事中、事后質控；病案編碼人員要強化系統培訓學習，每月開展科室視頻學習和病例匯報學習和并積極外出參加培訓，多閱讀病案，多與臨床醫師溝通，多了解臨床知識，多翻書檢索查詢，多總結編碼經驗；踐行教學相長精神，通過給實習生、進修生、臨床醫生培訓，積極與臨床保持業務溝通，不斷提高編碼員業務能力。同時制定病案首頁規范化填報指南和首頁質量管理辦法，將首頁質量作為病歷質量考核重要組成部分，將目標改進情況納入績效管理，與醫師職稱晉升、績效發放相掛鉤，對首頁主診斷編碼正確率較低的相應科室進行重點培訓，提高病案首頁填寫準確率。

5.4 建立與績效薪酬相適應的信息管理系統

月度績效的數據獲取與分配，涉及多個業務科室和臨床科室，靠手動方式計算數據不但容易出錯且工作量巨大，因此需要在信息中心的協助下建立一套與醫院績效考核工作相發放相適應的信息管理系統。將績效考核指標和規則直接嵌入系統，支持績效單元、績效指標、考核評價管理，支持績效工資核算、科室和員工績效分配，能夠大大縮短績效考核結果獲取時間，及時有效地分析和匯總各種考核數據，實現績效薪酬核算與分配的科學化、智能化、信息化、精準化[13-14]，提升績效薪酬考核的精細化管理水平。