舒芬太尼對瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的預防效果

曹貽元

瑞芬太尼是臨床全身麻醉中應用廣泛的一種阿片類藥物。其屬于新型短效μ阿片受體激動劑，起效快、鎮痛力強、清除速度快、在體內無明顯蓄積，全身麻醉中使用可提高麻醉的可控性[1]。但臨床實踐顯示[2]，瑞芬太尼在全身麻醉各類手術中容易發生痛覺過敏，即患者在術后的痛覺敏感性升高，疼痛強度明顯高于生理性疼痛。因此，臨床常需使用預防性鎮痛措施防止瑞芬太尼麻醉后早期疼痛，抑制痛覺過敏。目前，臨床可供選擇的防治瑞芬太尼引起的痛覺過敏藥物較多，如曲馬多、地佐辛、芬太尼、舒芬太尼等，各種藥物的作用機制不同，對鎮痛的抑制力及用藥安全性也存在一定差異[3]。舒芬太尼屬于長效高選擇性μ阿片受體激動劑，在手術結束前靜脈注射，可發揮較強鎮痛作用，抑制痛覺過敏，降低應激反應程度，且能夠穩定血流動力學，不易在體內蓄積，不影響術后蘇醒質量[4]。本研究進一步分析舒芬太尼應用后對瑞芬太尼用藥者疼痛的干預價值，抽取2021年12月—2022年2月病例，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究對象均為手術治療患者，抽取時間段2021年12月—2022年2月，從中抽取符合研究條件者，總計60例。觀察組30例，男19例，女11例，年齡25～75歲，平均年齡（45.8±11.2）歲，均為腹部手術；對照組30例，男18例，女12例，年齡27～72歲，平均年齡（45.4±11.3）歲，均為腹部手術；對比兩組的年齡、性別、手術部位等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：所有患者均行瑞芬太尼全身麻醉，具有手術指征，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級在Ⅰ～Ⅱ級，體質量在45～80 kg之間，術前評估能夠耐受手術，無手術及麻醉禁忌證；本研究經醫院倫理委員會批準。排除嚴重心肺功能不全、肝腎功能障礙、阿片類藥物過敏、癲癇、精神病、酗酒等。

1.2 方法

術前30 min靜脈滴注右美托咪定（揚子江藥業集團 公 司，國 藥 準 字H20183220，規 格2 mL：0.2 mg）0.5～0.8 μg/kg，10 min內滴完。使用瑞芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H20030197，規格1 mg）1.5～2 μg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業有限公司，國藥準字H20040079，規格10 mL：0.1 g）1.5 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥，國藥準字H20090202，規格5 mg）0.15 mg/kg麻醉誘導，快速誘導氣管插管機械通氣，呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）在35～45 mmHg，腦電雙頻指數（bispect ral index）維持在40～60[5]；麻醉維持持續靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.4 μg/（kg·min），間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫胺0.03 mg/kg維持肌松；手術結束前1 h停用苯磺順阿曲庫胺，術畢前10 min靜脈注入鎮痛藥物。

觀察組：舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業，國藥準字H20054171，規格1 mL：50 μg）0.2 μg/kg靜脈注射，對照組使用芬太尼（宜昌人福藥業股份有限公司，國藥準字H20003688，規格10 mL：0.5 mg）1 μg/kg靜脈注射，術畢時停用，鹽酸托烷司瓊注射液（江蘇恒瑞醫藥，國藥準字H20061193，規格5 mL：5 mg）5 mg預防嘔吐[6]。兩組術后腹部手術和其他科非腔鏡手術均使用鎮痛泵，觀察組鎮痛方案為舒芬太尼100 μg+托烷司瓊3 mg+生理鹽水100 mL，患者自控鎮痛（patient controlled analgesia）量0.5 mL，鎖定時間15 min，背景輸注速率2 mL/h，維持視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）4分以內，若VAS疼痛評分≥4分，靜脈注射舒芬太尼 5 μg，間隔1 0 m i n重復給藥1次。對照組鎮痛方案為芬太尼750 μg+托烷司瓊3 mg+生理鹽水100 mL，PCA量2 mL，鎖定時間15 min，背景輸注速率2 mL/h。

1.3 觀察指標

（1）記錄蘇醒時間、拔管時間、離開手術室時間；（2）記錄VAS疼痛評分，總分0～10分，0分無痛，而1～3、4～6、7～10分，分別代表患者有輕微疼痛、中度以及重度疼痛感受，分別于術后1、2、4、8、12、24 h評價[7]；（3）記錄術后1、2、4、8、12、24 h的Ramsay鎮靜評分，總分1～6分，1分焦躁不安，2分安靜可積極配合，3分僅對指令有反應，4分處于入睡狀態，對響亮聽覺刺激有明顯反應，5分處于入睡狀態，對響亮聽覺刺激輕微反應，6分處于入睡狀態，對響亮聽覺刺激無反應，得分越高鎮靜程度越深[8]；（4）觀察躁動、嗆咳、嗜睡以及惡心嘔吐等麻醉不良反應。

1.4 統計學處理

觀察指標數據導入軟件包，使用SPSS 21.0。以（±s）表示蘇醒指標等計量資料，采用t檢驗。以n（%）描述不良反應等計數資料，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 蘇醒指標比較

觀察組均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各蘇醒指標比較（min，±s）

表1 兩組各蘇醒指標比較（min，±s）

2.2 VAS疼痛評分比較

觀察組術后VAS疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 疼痛評分比較（分，±s）

表2 疼痛評分比較（分，±s）

2.3 兩組術后不同時間點Ramsay鎮靜評分比較

觀察組術后1、2 h的Ramsay鎮靜評分高，差異有統計學意義（P＜0.05），其余時間點均相當，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后不同時間點Ramsay鎮靜評分比較（分，±s）

表3 兩組術后不同時間點Ramsay鎮靜評分比較（分，±s）

2.4 兩組不良反應發生率比較

觀察組躁動、嗆咳、嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較 [例（%）]

3 討論

瑞芬太尼是全身麻醉常用鎮痛藥物，能夠發揮較強鎮痛作用，且起效快、無明顯體內蓄積、代謝速度快，劑量易控制，使用安全性較高。藥理研究顯示[9]，瑞芬太尼做為為麻醉性鎮痛藥，瑞芬太尼在全身麻醉各類手術中容易發生痛覺過敏，即患者在術后的痛覺敏感性升高，疼痛強度明顯高于生理性疼痛。因此，臨床常需使用預防性鎮痛措施防止瑞芬太尼麻醉后早期疼痛，抑制痛覺過敏。與芬太尼的藥理作用有所區別，瑞芬太尼的用量越大，鎮痛效果越強，且隨著劑量的增減，瑞芬太尼自身鎮痛及不良反應有所不同，若與吸入性麻醉藥及苯二氮 類藥物等聯合使用，可發揮協同增效作用。但瑞芬太尼也有一定不良反應風險，且與納洛酮拮抗。在1 min內靜脈滴注瑞芬太尼30 μg/kg不會升高血漿組織胺濃度。臨床實踐提示[10]，瑞芬太尼在術后24 h內可引起機體痛覺過敏，導致術后疼痛明顯，可引發明顯應激反應，嚴重影響患者的術后恢復，甚至造成手術失敗。

手術為創傷性、侵入性治療方法，手術會損傷機體神經末梢，導致中樞神經系統和周圍神經導常敏感，引起一定術后疼痛。但這與瑞芬太尼引起的術后痛覺敏感有一定區別。這類疼痛主要與機體痛覺閾值下降、痛覺敏感性擴散至附近組織有關，即使是不易產生的輕觸摸都可產生明顯疼痛[11]。瑞芬太尼引發術后痛覺敏感的機制復雜，包含內源性和外源性兩大因素。主要為瑞芬太尼停止泵注后，在4 min內血藥濃度即可下降一半，而藥物濃度的快速降低會導致μ阿片受體間廣泛聯系失活，中樞過敏化，導致中樞神經系統及周圍神經的敏感性升高，引發強烈疼痛[12]。同時，瑞芬太尼可上調環磷酸腺苷酸旁路，增加脊髓強啡肽的釋放，激活中樞N-甲基-D天冬氨酸受體傷害反應系統，增加骨髓痛覺傳導。

目前，臨床多使用阿片類激動藥如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等作為瑞芬太尼全麻術后預防疼痛過敏的主要藥物，但各種藥物效果不一，部分藥物可造成惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應，限制了臨床的廣泛應用。芬太尼在臨床應用的時間較長，起效迅速、持續時間較短，其具有典型的阿片樣作用，易致呼吸抑制，甚至呼吸暫停等不良反應，整體安全性欠佳。隨著臨床鎮痛理念的不斷更新和發展，舒芬太尼在術后鎮痛中的應用效果獲得了臨床肯定。其親脂性是芬太尼2倍，與血漿蛋白的結合率高，對μ阿片受體的親和力強，鎮痛力也明顯強于芬太尼，是芬太尼的2～5倍[13]。同時，舒芬太尼可穩定血液流變學，不影響心肌血氧供應，藥效發揮迅速，不易在人體內積蓄，不良反應發生率低，較好預防術后早期疼痛，有助于術后早期蘇醒，阻止瑞芬太尼引發的異常痛覺[14]。此外，還可抑制術后應激反應，通過抑制下丘腦血管運動中樞，降低交感神經興奮性，減少血漿兒茶酚胺、抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）、β-內啡肽等炎性介質的釋放，達到抑制應激反應的作用[15]。雖然舒芬太尼也有輕微呼吸抑制作用，但發生再嗎啡化的風險小，呼吸管理較為簡單，可保障用藥安全性。

本研究顯示：觀察組各麻醉指標優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后不同時間點的VAS疼痛評分較對照組患者更低，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后1、2 h的Ramsay鎮靜評分更高（P＜0.05），術后4、8、12、24 h的Ramsay鎮靜評分相當，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組躁動、嗆咳、嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。充分證明舒芬太尼應用于瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的預防獲得了良好的鎮痛效果，能增強術后早期的鎮靜作用，減輕患者的痛苦，且術后蘇醒快，不良反應少，能有效抑制瑞芬太尼所致的術后痛覺過敏，增加術后軀體的舒適度。

秦立鳴[16]研究顯示，兩組自主呼吸恢復時間、意識恢復時間、拔管時間對比后非常的接近，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；另外，兩組患者的并發癥發生情況，研究組更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。認為舒芬太尼應對瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的預防效果顯著，明顯減輕了術后早期的疼痛感，在減少并發癥方面也有積極作用。劉旭江等[17]研究顯示，舒芬太尼組T1的MAP和HR顯著高于對照組，首次VAS疼痛評分顯著低于對照組，T1、T2、T3的VAS疼痛評分顯著低于對照組，術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。認為舒芬太尼預防手術麻醉后早期疼痛有良好的效果，有助于減輕患者痛苦。上述研究結果均與本研究結果相似。進一步證實了舒芬太尼預防瑞芬太尼麻醉后早期疼痛有良好效果。

綜上所述，舒芬太尼對瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的預防效果確切，能有效減輕術后疼痛，抑制痛覺過敏，縮短蘇醒時間，降低不良反應發生率，提升術后早期鎮靜程度，安全性高，值得推廣使用。