基于“陽病治陰”理論探討腹部推拿在腰椎間盤突出癥中的臨床應用

范健 鄭其開 江煜 黃麗梅 蘇涌瀧

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于外傷或者長期勞損發生纖維環退變后引起以腰腿痛為主要癥狀的一種疾病，是臨床常見病和多發病，病程漫長，反復發作，嚴重影響人們的日常生活和工作[1]。臨床有保守治療和手術治療，而推拿、針灸、中藥是保守治療的主要手段，其中推拿作為治療LDH的自然療法，療效確切，經濟且安全，獲得了廣泛認可[2]。筆者在臨床中發現，久坐引起的腰痛患者在腹部觸診時可以發現相關的部位會出現與腰痛相關性的陽性對應點，治療腹部相應反應點后，取得良好的臨床效果，這就是運用了“陽病治陰，后病前治”的中醫經典思維理念。因此文章中所謂“陰和陽”是從人體部位進行探討，“陽病”是人體的病變在陽的部位，“治陰”則是選擇相對病變部位的陰而治[3]。楊上善：“陰經受邪，流入陽經為病，是為陰經為本，陽經為標。療其本者，療于陰經，即陽病療陰也”。因此腹部推拿完善了局部推拿手法治療的不足[4]。特別對于現代辦公人群久坐及熬夜等行為習慣，筆者所在科室所創健脾柔肝腹部推拿手法治療此類腰突癥患者人群，取得較為滿意的效果。并以此不斷改進與完善，本研究通過腹部推拿和電動牽引作為干預手段，選取腰椎間盤突出癥炎性疼痛患者60例，分析其療效并從中醫理論的角度探討腹部推拿治療腰突癥炎性反應疼痛的理論基礎，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

受試者來源：從2020年1月—2022年6月，在福建中醫藥大學附屬康復醫院推拿部門診和推拿一科住院部選取符合納入標準的研究對象60例為樣本進行調查。采用隨機數字表分為治療組（30例）和對照組（30例）。治療組：男12例，女18例，年齡23～55歲，平均（45.03±1.76）歲；病程范圍：10個月～12年，平均（6.01±1.62）年；病情程度 [根據日本骨科協會評估治療分數（Japanese Orthopaedic Association score，JOA）]：差（≤10分）3例，中度（11～15分）24例，良好（16～24分）3例，優（25～29分）0例。對照組：男8例，女22例，年齡28～53歲，平均（45.80±1.81）歲；病程范圍：4個月～12年，平均（6.02±1.21）年；病情程度（根據JOA評分）：重度（≤10分）4例，中度（11～15分）22例，良好（16～24分）4例，優（25～29分）0例。統計患者的年齡、性別及病程范圍等一般資料，結果表明組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：參照課題診斷標準；年齡20～55歲；愿意接受調查。

排除標準：合并有單個或者多個臟器系統嚴重原發性疾病；女性在月經期、孕期；精神病患者；伴有腰部相關感染、馬尾綜合征、腰部相關腫瘤或者骨折等；因膝、踝、髖關節疾病而影響步態者；血液病容易出血患者；傳染性的皮膚病等；不愿合作者。

本研究經福建中醫藥大學附屬康復醫院倫理委員會批準。患者已知情同意。

1.2 方法

治療組采用腹部推拿：令患者側臥于床上，雙下肢微屈曲，術者一手四指掌側置于側腹部，另一手四指掌側置于背部，前后對置，自上而下合摩側腹部5～10 min。繼以一手四指掌側置于腰際京門穴處，斜向腹內下方摩動至腹結穴處，再逐漸加力，按壓腹結穴，反復操作5～10 min。最后令患者改仰臥位，雙下肢微屈曲，摩腹和提拿腹直肌，并點按天樞、肓俞、氣海、關元、氣沖穴，反復操作3～5 min。治療后，患者腰腹、下肢部有輕松及溫熱感，1次/d，6次/周，連續3周。

對照組采用電動牽引治療，患者仰臥位，平躺于牽引床上，牽引重量根據患者的身高和體質量調整，時間控制在20～30 min/次。牽引結束后，靜臥牽引床半小時，1次/d，6次/周，連續3周。

1.3 觀察指標

治療前后運用日本骨科協會評估治療分數（JOA）、視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）對比，分析JOA改善率。

1.3.1 腰椎功能評分 采用日本骨科協會評估治療分數（JOA評分）評估腰痛[5]，包括主觀癥狀（包括下腰背痛、腿痛兼/或麻刺痛和步態，評分范圍0～9分）、臨床體征（包括直腿抬高試驗、感覺障礙和運動障礙，評分范圍0～6分）、日常生活受限度（包括平臥翻身、站立、洗漱等7個方面，評分范圍0～14分）、膀胱功能（評分范圍-6～0分），JOA腰痛總分為0～29分，得分的高低提示腰痛癥狀的輕重，臨床癥狀越重、功能越差，則分數越低。分別于治療前后評價。

1.3.2 腰腿疼程度 采用VAS評分，評分范圍0～10分，評分越高表示疼痛程度越重。治療后VAS評分＜1分視為腰腿疼消失，VAS評分下降超過50%視為腰腿疼緩解，比較治療后腰腿疼消失率和緩解率。

1.3.3 療效標準 采用JOA腰痛療效評定。療效指數＝（[治療后評分－治療前評分）/（29－治療前評分）]×100%。痊愈：改善率≥75%，顯效：50%≤改善率＜75%，有效：25%≤改善率＜50%；無效：改善率＜25%[5]。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.4 統計學處理

采用IBM SPSS Statistics 26.0軟件進行統計分析。計量資料表示為（±s），采用t檢驗；計數資料表示為n（%），采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腰痛療效比較

見表1。治療組患者腰痛療效總有效率為96.67%，高于對照組的73.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者腰痛療效比較

2.2 兩組患者JOA分數、VAS分數治療前后比較

見表2。兩組患者治療前JOA分數和VAS分數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，患者JOA評分明顯上升，治療組高于對照組，差異有統計學意義（t=4.029，P＜0.05），VAS評分明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.01），且治療后兩組VAS評分差異有統計學意義（t=4.292，P＜0.01）。

2.3 兩組腰腿疼消失率和緩解率比較

見表3。治療后治療組腰腿疼消失率為16.67%，緩解率為80.00%，治療后對照組消失率為3.33%，緩解率為40.00%。治療后兩組腰腿疼緩解率差異有統計學意義（χ2=10.000，P=0.002）治療后腰腿痛消失率比較差異無統計學意義（χ2=2.963，P=0.085）。

2 兩組患者治療前后JOA評分、VAS評分比較（分， ±s）

2 兩組患者治療前后JOA評分、VAS評分比較（分， ±s）

表3 兩組腰腿疼消失率和緩解率比較 [例（%）]

3 討論

隨著社會的發展和進步，LDH的發病人群由重體力勞動逐漸向辦公人群轉移，此病病因復雜，病程較長，無論從身體還是心理都給人們帶來諸多痛苦[1，3]。當腰部軟組織損傷后，會刺激腰部交感神經，引起腹部肌肉緊張、痙攣，導致腰腹前后陰陽失調，通過腹部推拿可使腹部經絡通調，腰部軟組織痙攣緩解，緩解腰部疼痛。上述正是腹背和體腔之間存在著前后內外橫向性聯系的具體說明，本課題研究基于“陽病治陰”的中醫理論，結合科室所創建的脾柔肝腹部推拿手法，經過臨床的不斷研究改進和摸索，認為現代腰椎間盤突出癥的發病病位由肝腎逐漸向肝脾轉移。

肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，筋脈失養，加之風、寒、濕邪客于肌表，經絡不通，筋脈攣急，對骨骼和關節的約束穩定下降，導致脊柱筋骨出現“骨錯縫、筋出槽”的病理改變[6-7]，繼而形成纖維環的的退變，因此傳統的推拿治療中多是處理腰椎局部（及腰椎后側）；現代LDH發病人群多見于久坐辦公人群，中醫認為“久坐傷脾”“脾主肌肉”，肌肉的軟弱無力也無法約束和穩定骨骼和關節，臨床運用科室所創建的脾柔肝腹部推拿手法發現臨床療效滿意，腹部推拿重視對臟腑經絡、肝脾、沖任脈的調節，是治療LDH的有效措施之一[8-9]，任脈與督脈相交，督脈屬陽，任脈屬陰，共同調節全身氣血，督脈的腰部疾病往往會表現在任脈腹部的位置上，因此有治療關元穴以通督脈閉阻之氣來治療腰痛癥狀的案例。根據經絡循行十二經脈及奇經八脈分別有5條經脈在腹部循行，分別為：足少陰腎經、足陽明胃經、足太陰脾經、足厥陰肝經、足少陽膽經、任脈、沖脈、帶脈、陰維脈、陰蹺脈。因此，運用腹部手法調整全身氣血及其相關臟腑具有相應理論依據。

在經絡的分部關系中，足太陽經夾脊，足少陰經貫脊，足陽明之筋上循脅屬脊，足太陰之筋內者著于脊，足少陰之筋循脊內，手陽明之筋支者挾脊，督脈貫脊．“腰者，腎之府”，足太陽膀胱經抵腰中，督脈挾脊抵腰中，足少陰腎經絡貫腰背。彭靜山彭老認為人體的經絡都是相對應的，任脈與督脈、腎經與夾脊穴、胃經與膀胱經第一側線、肝脾兩經對應膀胱經第二側線，臨床從前面穴位治療腰痛取得較好的效果。此治療更注重了腰椎的整體性，加強了腰腹的橫向聯系，正如《難經本義》所說：“陰陽經絡，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應”。人的腹部有腹募穴，腰背部有背俞穴，“俞”穴和“募”穴分別是臟腑經氣輸注于背部和腹部的腧穴，臨床上“俞募配穴”的治療也體現了腹背和體腔之間存在著前后內外橫向性聯系，也為“腰病治腹”“陽病治陰”的腹部推拿治療LDH提供了理論依據[10]。

筆者所在科室所創健脾柔腹部推拿手法，以按揉側面腰腹部可起到舒筋活血，緩解肌肉痙攣作用；京門穴為腎經之募穴，具有溫腎健腰的作用，腹結穴為脾經之氣在此集結的地方，點按此穴具有理氣活血之功效；肝脾腎三經及任脈皆行于腹部，推拿腹中線及兩側肋弓下緣與髂前上棘連線，拇指、食指及中指相對用力自上而下提拿腹直肌，能起到健脾補腎調肝，平衡陰陽、理筋解痙、活血化瘀之功效；氣沖是氣街之處，為氣之出路，點按可起到理氣活血止痛之效；氣海、關元為元氣及元陽匯集之處，點按此穴可培元固本，益氣補虛；肓俞穴是沖脈及少陰腎經之交會穴，點按此穴可激活腎經及沖脈之氣血，達到理氣散瘀止痛之功效；點按天樞穴能理氣行滯、疏調腸腑。可見腹部推拿手法可起到調理臟腑氣血陰陽、理氣活血通絡，舒筋解痙止痛之功效[11-12]。

本研究對照電動牽引法，系統評價了腹部推拿治療LDH的療效，結果發現JOA評分高于對照組，VAS評分均低于對照組，治療組患者臨床療效總有效率和腰腿疼緩解率均高于對照組，臨床療效優于電動牽引法，顯示了腹部推拿可緩解LDH癥狀及體征。

綜上所述，“陽病治陰”腹部推拿治療LDH可有效減輕腰腿疼及相關癥狀、體征，改善腰椎功能，臨床療效優于電動牽引法，值得臨床使用。但此研究僅為小樣本的研究，LDH的發病機制相當復雜，課題還是缺乏多中心、大樣本臨床聯合研究，且治療方法也較為單一，結論也存在一定局限性；今后將進一步優化腹部推拿治療方案，以多角度、多中心來揭示其相關機制，以進一步提高臨床療效。