術中回收式自體輸血對剖宮產術產后出血患者預后的影響

羅艷麗 冉雪蓮 黃燕娟 盧可健 黃建春

剖宮產胎兒娩出后出血量大于1 000 mL，稱為產后出血，嚴重產后出血的發生率為0.62～0.93%[1]，在我國是產婦死亡的主要病因[2]。產后出血往往兇猛，數分鐘的失血即可達到數千毫升，給產婦生命安全造成巨大威脅。術中回收式自體輸血是指利用血液回收裝置，將患者手術失血進行回收、抗凝和洗滌，得到的紅細胞回輸給患者，在骨科、心胸血管等外科手術是一個成熟的技術，但是用于剖宮產手術，因顧慮回收血液中含有羊水成分可能引起羊水栓塞等風險，該技術在我國是慎用。剖宮產后出血使用回收式自體輸血可將術中出血進行回收并迅速回輸，尤其在血源緊張情況下，節約寶貴血液，為搶救贏得時間，在產科領域應用有獨特的優勢而成為研究熱點。本研究觀察剖宮產后出血患者使用術中回收式自體輸血，并與傳統的異體輸血相比，比較術中及術后同種異體血制品輸注率和輸注量、術后死亡率和嚴重并發癥（羊水栓塞、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征等）發生率、術后血紅蛋白濃度、ICU入住率和停留時間、住院時間等指標，為臨床提供佐證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性研究，觀察廣西醫科大學第三附屬醫院2016年9月—2022年4月，剖宮產術產后出血實施輸血治療患者133例，采用隨機數字表法分為兩組，試驗組（69例）和對照組（64例）。試驗組實施術中回收式自體輸血，對照組常規輸異體紅細胞。納入標準：預計失血量超過1 000 mL或者血紅蛋白＜100 g/L，需要輸紅細胞治療。排除標準：（1）Rh陰性血型產婦；（2）術前血小板＜50×109/L；（3）合并嚴重血液系統疾病；（4）術前接受過抗凝治療；（5）合并自身免疫性疾病/急性脂肪肝/溶血-肝臟轉氨酶增高-血小板減少綜合征。兩組的體質量指數、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、孕次、產次、孕周、術前非妊娠的主要診斷和合并疾病等篩選期特征比較差異無統計學意義（P＞0.05），試驗組患者年齡較大，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。本研究已取得廣西醫科大學第三附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

表1 （續）

表1 （續）

表1 兩組患者篩選期特征的比較

1.2 麻醉管理和止血措施

麻醉方法為蛛網膜下隙聯合硬膜外隙阻滯或全身麻醉，椎管內阻滯穿刺點為L3～4或者L2～3，局麻藥用0.5%布比卡因或0.5%羅哌卡因，控制阻滯平面T4以下。全身麻醉主要藥物：丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、順阿曲庫銨。飛利浦IntelliVue多參數監護儀MP30（飛利浦，德國）監測心電、血壓、呼吸、SpO2等。根據手術失血量、血流動力學參數等進行血容量管理。胎兒娩出后根據產婦出血情況靈活采取如下綜合止血措施：止血帶捆扎子宮下段、子宮腔紗布填塞、雙側髂內動脈球囊阻斷、雙側子宮動脈結扎，必要時子宮切除術等。

1.3 輸血管理

使用自體血液回收機（自體-3000P型血液回收機，中國北京京精）對術野失血回收，兩套吸引裝置分別吸引羊水或血液，胎兒娩出并分離胎盤后采用單獨的專用吸引管道回收術野出血，吸引負壓0.02～0.04 MPa，用配套的雙腔吸引管道將混有肝素抗凝劑（肝素12 500 U加入500 mL生理鹽水）的術野出血回收至儲血罐，每100 mL血液用肝素200 U抗凝，當回收血達到一定量時，送至離心罐進行離心洗滌后以泵入血液回收袋方便回輸給患者。通常洗滌300 mL紅細胞需要用生理鹽水1 000 mL。自體血回輸時使用一次性血液過濾器（美國 Haemonetics Corporation SQ40S）。異體血輸注指征：（1）紅細胞：Hb＜80 g/L（試驗組需完成自體輸血后）。（2）凝血成分：出血量超過2 500 mL或者傷口滲血不止，酌情輸注血漿、冷沉淀、血小板、纖維蛋白原等。

1.4 隨訪

術后42 d隨訪，了解產婦術后恢復情況。

1.5 觀察指標

嚴重并發癥如羊水栓塞、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、肺栓塞等發生率，手術失血量，輸自體血量，輸異體紅細胞、血漿、冷沉淀、血小板的比例和輸注血量、術后24 h和出院的血紅蛋白水平、輸血相關不良反應、手術傷口愈合等級、ICU入住率及停留時間、住院時間及術后住院時間等。

1.6 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以（±s）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗，非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術種類、輸血管理、Hb值等比較

兩組手術種類、失血量、輸冷沉淀和血小板的比例及輸注量、術中補液總量等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組自體輸血量為500（325，800）mL（濃縮），與對照組相比，試驗組術前Hb值較低，差異有統計學意義（P＜0.05），輸異體紅細胞及血漿的比例和輸注量均較少，差異有統計學意義（P＜0.05），術后24 h和出院的Hb值差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組實施椎管內麻醉比例較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 （續）

表2 （續）

表2 （續）

表2 兩組患者圍術期手術與輸血、Hb值

2.2 兩組術后嚴重并發癥發生率和預后的比較

兩組均無羊水栓塞等嚴重并發癥，輸血相關不良反應、DIC、感染、傷口愈合不良、產婦ICU入住率和停留天數、術后住院天數及住院天數等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后42 d隨訪，產婦術后恢復基本正常，見表3。

表3 （續）

表3 兩組患者術中術后嚴重并發癥發生率和術后恢復情況

3 討論

針對剖宮產患者產后出血的各種止血措施包括手術常規方法和動脈球囊阻斷血管封堵術，但因子宮供血血管網豐富，依舊存在出血較多，需要輸血治療和切除子宮的情況[3-5]。兇險型前置胎盤伴出血和胎盤早剝等往往屬于分秒必爭的緊急手術，而實施介入血管封堵術需要一定時間，且有并發下肢缺血壞死等栓塞風險，另外需要借助X線引導定位等，臨床應用有限，本研究實施動脈球囊阻斷術的比例較低約為5%。

輸血治療是產后出血重要治療措施之一，目前血源緊張，我國手術數量增長幅度維持10%左右[6]。根據中國衛健委發布數據，2018—2020年，我國采血量每年增長率為-0.5%～6.2%[7-8]，低于手術增長率，存在血源緊張形勢。術中回收式自體輸血是一種成熟的血液保護措施，不僅可以減少異體輸血，與異體輸血相比，優勢包括：（1）自體血的紅細胞活力高，質量較好[9]；（2）異體輸血抑制受體免疫功能，減少異體輸血，有利于保護機體的免疫功能[10]；（3）自體血的質量優于庫存血，減輕機體應激反應[11]和炎癥反應[12-13]等；（4）自體血回輸可迅速、及時的為搶救患者提供新鮮高質量血液，提高搶救成功率。術中回收式自體輸血用于剖宮產術患者，顧慮回收血液中混有羊水成分，有引起羊水栓塞的風險性，其安全性需要更多臨床研究結果支持。

本研究結果顯示，首先兩組均無羊水栓塞、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征等嚴重并發癥發生，各有2例術前和術中出現彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），對照組發生1例輸血相關不良反應（過敏），差異無統計學意義，說明術中回收式自體輸血是安全的，目前國內已經有超過一千例安全應用的報道[14-15]。其次是有效性，本研究試驗組患者的術前血紅蛋白水平低于對照組，但輸異體紅細胞及血漿的比例和輸注量均明顯少于對照組，兩組術后24 h和出院的Hb值差異無統計學意義（P＞0.05），說明術中回收式自體輸血是有效的，對提升血紅蛋白水平的效果更優。另外，試驗組的年齡大于對照組，而高齡妊娠發生妊娠期疾病如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓病、兇險型前置胎盤等明顯高，發生手術相關并發癥的風險性較大[1]。試驗組在年齡較大較高妊娠風險背景下，各種并發癥發生率、ICU入住率和停留天數、術后住院天數及住院天數等愈后康復指標與對照組比差異無統計學意義（P＞0.05），表明采用自體輸血方案更有利于患者術后康復。相關研究課題分析自體與異體的輸血病例，自體輸血可減少異體紅血需求，袁瑞雪等[16]報道產科自體輸血患者術后進食、下床活動、體能恢復的時間明顯縮短。Kejian等[17]報告自體輸血可以減輕患者手術后并發癥嚴重程度，有利于患者術后康復[18]。

本研究缺陷是研究樣本量較少，試驗組可能改善更多預后指標如ICU入住率和停留天數、術后住院天數及住院天數等優勢沒能體現，有待后續繼續開展大樣本量研究。

綜上所述，術中回收式自體輸血用于剖宮產患者是安全有效的，可節約血液資源，緩解血源緊張，為有大出血風險的產婦提供新的輸血管理方案。