經手術確診子宮內膜異位癥患者自然妊娠結局的回顧性分析

姚麗清 彭寧 陳小寧 張青霞 許國棟 張少玉

子宮內膜異位癥簡稱內異癥（endometriosis，EMS），是指子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤，反復出血，繼而引發疼痛、不孕及盆腔結節或包塊等[1]。內異癥是育齡期婦女常見的一種疾病，據報道發病率為5%～15%[2]，極大程度損害了女性的生活質量和生育能力。越來越多的研究顯示[3]，子宮內膜異位癥對妊娠有著負面的影響，并有可能會增加妊娠不良結局的風險。國內的一項研究[4]顯示合并子宮內膜異位癥的孕婦早產、前置胎盤及剖宮產的風險增加。目前關于子宮內膜異位癥對妊娠并發癥和妊娠結局的影響尚存在很大的爭議，各個研究結果不盡相同。本研究擬通過對比經手術確診的子宮內膜異位癥患者與同期分娩的非子宮內膜異位癥患者的自然妊娠結局和分娩結局，了解子宮內膜異位癥對妊娠結局和分娩結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2018年12月在福建中醫藥大學附屬福鼎醫院經手術確診的子宮內膜異位癥患者261例，隨訪至2019年12月，發生自然妊娠并在福建中醫藥大學附屬福鼎醫院產檢及分娩的患者共53例為研究組；納入標準：（1）經手術確診并手術治療的子宮內膜異位癥患者；（2）年齡在21～40周歲；（3）孕期檢查和分娩均在福建中醫藥大學附屬福鼎醫院進行。同時，收集同期在福建中醫藥大學附屬福鼎醫院早期妊娠建檔時確定無妊娠合并癥的初產婦共497例為對照組。確定妊娠的標準為：血清β-人絨毛膜促性腺激素（serum β-human chorionic gonadotropin，β-hCG）水平高于正常水平且B超檢查見胎囊及胎心管搏動。研究組和對照組患者排除標準：（1）懷疑有子宮內膜異位癥未經手術確診者；（2）子宮腺肌病患者；（3）免疫系統疾病如系統性紅斑狼瘡、風濕病等患者；（4）嚴重的心肺疾病患者；（5）有內分泌疾病如糖尿病、甲功異常等患者。

1.2 方法

收集并整理記錄內異癥組和非內異癥組孕婦人群的臨床基本資料，包括：年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、孕次、是否發生過不孕、自然妊娠/輔助生殖技術。孕期發生情況資料，包括：是否發生先兆流產、先兆早產、未足月胎膜早破、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早破、妊娠期陰道流血、分娩方式、產后出血、胎兒體質量、新生兒窒息等。

1.3 統計學處理

用SPSS 23.0軟件對收集到的整體資料進行描述性統計并比較兩組間的差異。因計量資料均非正態，表示為[M（P25，P75）]采用兩獨立樣本的非參數檢驗分析定量資料；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗、Fisher確切概率法和秩和檢驗進行分析。所有的P值均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦的臨床生物學特征

本研究共納入550例自然妊娠孕婦，年齡在21～40周歲之間，內異癥組年齡中位數30歲，非內異癥組年齡中位數29歲，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。497例非內異癥孕婦與53例內異癥孕婦在體質量指數、既往不孕病史差異有統計學意義（P＜0.05），內異癥組既往不孕癥的發生率高于非內異癥組，非內異癥組的體質量指數高于內異癥組，兩組差異有統計學意義（P=0.000）。兩組間妊娠次數、流產次數差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 內異癥組與非內異癥組孕婦臨床生物學特征比較

2.2 兩組孕婦的不良妊娠結局比較

內異癥組的先兆流產、先兆早產、妊娠期陰道流血、前置胎盤、剖宮產率均高于非內異癥組，差異有統計學意義（P=0.009、0.014、0.001、0.007、0.000）；兩組未足月胎膜早破、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、妊娠結局、早產、產后出血，新生兒體質量、新生兒窒息發生率差異無統計學意義（P＞0.05），兩組間新生兒體質量差異無統計學意義（P=1.000），見表2。

表2 （續）

表2 （續）

表2 兩組孕婦的不良妊娠結局比較 [例（%）]

3 討論

子宮內膜異位癥對于妊娠及分娩結局的影響一直都是難點問題，國內外的研究結果均存在差異。國內的一項關于子宮內膜異位癥與不良妊娠結局的Meta分析[5]表明：內異癥患者不良妊娠結局風險是顯著增加的，其中包括妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、產后出血、早產等多種不良妊娠結局的發病風險。本研究的結論顯示前置胎盤等風險增加，但妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、產后出血等風險則兩組間無差異，文章將從以下幾個方面逐一進行討論：

3.1 內異癥與不孕、先兆流產、先兆早產

子宮內膜異位癥的發病率很難估計，但它影響全球大約11%的婦女，并且導致高達40%的女性發生不孕[6]。內異癥引起不孕的原因錯綜復雜，內異癥患者盆腔微環境改變，孕激素受體表達受抑制，從而導致子宮內膜不同程度的蛻膜化缺陷影響正常胚胎著床[7-8]，近年研究發現內異癥的病理生理學改變在造成不孕的同時，也引發妊娠后的不良結局[9]。異位內膜在盆腔和卵巢上的種植可能引起卵巢功能的異常以及盆腔結構的改變，進而黃體不足而導致先兆流產的發生[10-11]。子宮結合帶靠近內膜是激素依賴性結構，有影像學研究發現內異癥患者的結合帶增厚[12]，其內血管重塑困難影響胎盤形成，從而無法為胎盤提供充分的血液支持，從而引發患者不孕，或妊娠后的先兆流產、先兆早產等并發癥。

3.2 內異癥與妊娠期陰道流血、前置胎盤

前置胎盤是指妊娠28周后胎盤位置低于胎先露部，附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內口。為妊娠晚期陰道流血最常見的原因，也是妊娠期嚴重并發癥之一。本研究結果顯示，內異癥組的妊娠期陰道流血、前置胎盤發生率均顯著高于非妊娠組，差異有統計學意義（P＜0.05），這與目前有多項研究[13-14]均發現內異癥導致前置胎盤的發生風險增高相一致。目前的研究因為內異癥納入標準的差異，前置胎盤診斷的偏差，以及樣本量的不同，所以仍存在一定的差異性。故現階段針對內異癥導致前置胎盤發生風險增高的機制研究尚不明確，目前比較得到認可的可能原因包括：（1）內異癥患者的子宮內膜孕激素受體表達受抑制，導致孕激素抵抗、容受性降低；（2）子宮結合帶增厚，影響毛細血管床重塑，蛻膜營養不良導致胎盤過度擴張引發前置胎盤；（3）內異癥患者腹腔中持續存在的炎癥反應導致子宮的正常收縮周期改變影響胚胎著床[15]，增加前置胎盤風險，誘發妊娠期陰道流血等并發癥。

3.3 內異癥與分娩方式

本研究顯示，內異癥組的剖宮產率遠高于非內異癥組，差異有統計學意義（P=0.000），這與目前的大多數研究結果相一致[16]。分析其原因，有研究認為[17]，內異癥患者普遍妊娠年齡較大，胎兒珍貴，故選擇剖宮產作為首選分娩方式的幾率增加；也有研究認為內異癥患者的不孕發生率較高，ART機會也增多，ART的并發癥導致剖宮產率增高。本研究中兩組孕婦在年齡差異上無統計學差異，且兩組均為自然妊娠孕婦，排除這兩項因素干擾，仍顯示內異癥組的剖宮產率高于非內異癥組，可能原因為內異癥孕婦多數盆腔粘連，盆腔正常結構改變，加之孕激素抵抗改變子宮收縮的節律性從而導致產程異常增加剖宮產發生率，但目前少有針對合并內異癥孕婦剖宮產指征差異的研究。

3.4 內異癥與早產、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、產后出血

目前對于內異癥是否增加孕婦的胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、早產、妊娠期糖尿病及產后出血的風險依然還存在爭議。有研究認為內異癥增加早產、妊娠期高血壓疾病特別是子癇前期、妊娠期糖尿病的風險。關于是否增加胎盤早剝的風險一樣存在爭議，有研究顯示內異癥不增加胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病等的風險[18]。本研究中以上并發癥在兩組之間均無統計學差異，可能與樣本量小，尚不能有利證明其間差異。

3.5 內異癥與體質量指數及不孕病史

既往的研究均表明體質量指數與內異癥相關，內異癥患者的體質量指數值明顯低于非內異癥患者，進行體質量指數分層后顯示體質量指數越低的患者內異癥患者率越高[8]。國內另外一項研究[20]顯示體質量指數與內異癥期別呈負相關，體質量指數小于18.5 kg/m2患Ⅲ～Ⅳ期EMS比例顯著正常體質量和超重者，進而影響試管嬰兒（in vitro fertilization，IVF）妊娠結局。本研究患者雖均為自然妊娠，但非內異癥患者的體質量指數高于內異癥患者的研究結果也進一步印證即使在妊娠期，體質量指數也依然是內異癥患者的影響因素。研究表明20%～50%不孕癥患者合并內異癥[20]，本研究亦顯示內異癥組既往不孕癥的發生率高于非內異癥組。

綜上所述，本研究印證了內異癥孕婦的前置胎盤、剖宮產風險均顯著增加，但內異癥與早產、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、產后出血等不良妊娠結局的發生率之間的關系尚需要更多的臨床研究。鑒于目前我國的生育力呈斷崖式下降，結婚年齡的普遍推遲也帶來了生育年齡的普遍增大，高齡產婦越來越多，且內異癥隨著年齡增加復發率進一步增加，內異癥的臨床干預顯得尤為重要。臨床醫師應充分認識到內異癥是不孕癥的主要原因之一，早期進行干預和長期管理仍可獲得一定的妊娠幾率，故應加強對內異癥患者的宣教，使其重視該疾病長期監控的重要性。隨著三孩政策的進一步開放，降低剖宮產率也是一大難題，內異癥作為增加剖宮產風險的一大影響因素，應該得到充分的關注。即使自然妊娠，合并內異癥的孕婦孕期并發癥要高于健康孕婦人群，故應重視增加產檢監測，對孕期的實際情況進行全面的分析，特別注意妊娠期陰道流血等癥狀，以盡早干預，加強對此類孕婦的管理，保障妊娠期的安全，提高生育質量。

本研究中，因樣本量較少，特別是內異癥患者的樣本量少，且真實世界的實際臨床病例存在數據記錄的偏差，故研究結果可能受到影響。期待有更多的相關研究來探索內異癥與妊娠和分娩結局之間的關聯，從而指導臨床工作。