淺談如何應對城鄉居民基本醫療保險參保意愿問題

陳葵

湖北省宜昌市長陽土家族自治縣醫療保障服務中心

城鄉居民基本醫療保險制度的完善與統籌，可促進社會的公平正義，并使人民福祉得到增進。這一政策的實施，帶來城鄉居民基本醫療保險整體參保率不斷攀升。但也應看到，近年參保人數持續下滑的趨勢比較明顯，調查結果發現，雖然不少居民已經參保，但存在偏低的參保意愿，無法與參保實際相符，久而久之，必然帶來這項惠民政策的貫徹受阻。城鄉居民基本醫療保險的需求主體是居民，其參保意愿對整個制度的運行和持續發展影響很大。在當前我國全民脫貧已經實現和居民經濟收入大幅增加的背景下，成本因素顯然并非是影響居民參保意愿的主要原因。因此，這就需要我們深入分析居民醫保參保意愿存在的問題，以便確保這一項惠民政策能夠得到可持續性的貫徹落實。

一、居民醫保參保意愿現狀

城鄉居民的醫保參保意愿高是很正常的。由于改革開放和市場經濟的發展，城鄉居民的家庭收入增長很快，同時也更為關注自身的健康狀況，這就必然出現參保比例提高的現象。為了深入了解城鄉居民醫保參保具體情況，筆者針對Y 縣城鄉居民開展了調研。調研期間，主要采用調查問卷和訪談兩種方式。一共發放了400份調查問卷，全部回收，其中有效問卷為386 份，有效率為96.5%，因此本次問卷調查有效。本次調查的對象中，男性、女性的比例分別為53%、47%；年齡處于30～60 歲之間；大多從事的是務工和務農職業，其中個體經營者在其中占據少數。總體情況來分析，城鄉居民的醫保參保意愿相對比較高。

訪談結果顯示，有40%的受訪者表示自身正在積極采用戒煙、運動、定期體檢等一些比較健康的生活方式，這表示城鄉居民開始對健康生活方式的關注。而且還有60%以上的受訪者表達了自己有病，會選擇去意愿看病治療。約有半數左右受訪者則表示，自從參加了居民醫保后，到醫院花費的診療費用會有10%～30%的上升幅度。參加城鄉居民基本醫療保險的受訪者達到了97.5%。城鄉個體經營者是未參加城鄉居民醫保的城鄉居民的主體，這些人有加入商業保險，甚至有人任何醫保也不參加。在與訪談受訪者過程中，還了解到，在那些已經參加基本醫療保險的群體中，其中僅有65.8%是屬于自愿參保，還有近40%是屬于被動參加，具有比較強的從眾心理。其中還有不想繼續參保的居民為17.6%，他們是想參加商業保險或其他一些形式的醫療保險。因此來說，城鄉居民擁有比較理想的醫保參保意愿，然而其中的提升空間還是比較大。訪談過程也發現，一些居民缺乏比較強的參保意愿，主要原因在于城鄉居民醫保個人繳費標準的漲速相對比較快，在前一個年度為250 元，而下一年度就上升到280 元。按照一個城鎮居民的6 口人之家來計算，這家人就必須繳納1680 元的費用，顯然是一筆不少的開銷。而有些城鄉居民具有健康的身體，自己很主觀地認為一般也不能生病，也就在一年當中，醫療費基本是不發生或很少能發生，自己購買醫保后出現比較低的醫療費用，感覺參加醫保的價值不大，覺得自己的付出與獲得不成正比，看成是浪費醫保費用，這自然就有比較低的醫保參保意愿現象。

并且還有有待提高醫保報銷的比例問題。就目前來看，縣一級的醫院政策范圍內，其報銷比例大體在65%～75%的區間。級別比較低的醫院報銷比例高，而級別比較高的醫院卻報銷比例低。并且同樣是看病，在本地看病與到異地看病，兩者之間的報銷政策差別很大，異地看病的報銷比例相對過低。近年來，藥品價格不斷攀升，缺少足夠的資源而且成本也相對高，是基層醫療衛生機構的普遍現象，就有部分基層醫療衛生機構出現對患者的過度消費的誘導現象，導致居民個人產生比較高的個人自付費用，這是有的居民即使生病也不去醫院而到診所購藥的主要原因。這就使患者對醫保的回報不夠理想的認知進一步加劇。由于基層醫療衛生機構普遍缺乏足夠的診療能力，有相當大比例的居民需要轉診。特別典型的是發生在新冠肺炎疫情期間，基層醫療機構診療能力不足的問題就明顯暴露出來。一旦居民偶然出現一點與小病相伴的發熱癥狀，就需要到縣級及以上的醫院才能做核酸檢測，但不能全部報銷主動核酸檢測費用。這些醫院一般要求患者與陪護按照1:1 進行配備，但不能報銷陪護人員的核酸檢測費用，患者的核酸檢測費也僅僅報銷其中的60%。不僅如此，級別比較高的醫療機構則有相對高的診療費用，未免就可能有小病當大病治的情況出現。

二、居民醫保參保意愿的影響因素

通過具體分析問卷調查和訪談的結果來看，影響居民醫保參保意愿的因素比較多，梳理后，主要為以下幾點：

(一)居民的受教育程度

居民受教育程度不高，其參保意愿則相對較低，而受教育程度比較高的居民，則有比較高的參保意愿。也許是因為居民的受教育程度比較高，則能相對比較充分地了解健康保障的相關知識，其風險意識也相對比較長遠。受教育程度也對居民接受與了解醫保政策的程度有關，居民的受教育程度比較高，就能主動去衡量醫保參保的保障程度，其參保的可接受性通常比較強。在受訪群體中，處于30～40 歲之間年齡段的居民的最高學歷為高中；40歲以上居民的最高學歷為初中；其中絕大多數居民的學歷層次僅僅為小學。甚至有些60歲居民中，甚至尚有從未上過學者。區分年齡段來分析居民醫保參保意愿，其間的差距很明顯，最愿意參保者為30～40歲的中年居民群體；雖然60歲以上年齡段的居民參保意愿相對比較低，但仍然參保，原因在于兒女的支持和存在從眾的心理。

(二)家庭內出現半年內患病的情況

參保意愿比較強烈者為家庭內存在慢性病患者，尤其是那些有住院經歷的家庭，其有更強的參保意愿。居民參保意愿收家庭收入的影響并不顯著，這與相關研究結論有所區別，其原因可能在于選取對象存在差異。本調查的結果顯示，家庭收入較高其持續參保的意愿也比較強；而經濟負擔比較大的低收入家庭參保雖有意愿，但不太堅定，其可能有觀望態度，其參保行為或是源于從眾心理或是被強制要求去參保。而且無論收入高低，凡是家庭成員有過一年住院經歷或有慢性病患者，其有比較高的繼續參保意愿。可依據健康變化狀況對未來健康風險進行衡量，然而個人健康狀況的評價并不明顯影響到整個家庭，而可產生比較大影響的是整個家庭的健康風險。對居民來說，通常必須接受住院治療的均為危重病，這類病人的診療費用通常比較高。醫保政策的待遇明顯降低了個人自付的醫療費用，這就可能帶來家庭成員參保的積極性。一旦出現了危重癥病人，他們的風險防范意識又欠缺，其不可能產生去醫院接受診療的強烈醫院，通常是選擇到一些基層診所診療或者直接去藥房買藥，在醫保需求方面也不會太高。

(三)了解政策程度及對報銷后費用負擔的評價

城鄉居民對醫保政策的了解程度比較低，則參保積極性就下降。具體分析調查結果了解到，居民對醫保政策的了解程度不夠，相當多的居民的認識僅僅停留在參保能夠報銷費用，對于其中規定的報銷范圍、報銷比例以及醫保異地就醫備案等就不甚了解。

有少數居民竟把城鄉居民醫療保險與新農合等同起來對待。這種情況顯然是因為醫保政策宣傳的深度和廣度還不夠所致。

三、應付居民醫保參保意愿問題應采取的策略

(一)政府高度重視是基本前提

既然城鄉居民基本醫療保險是國家依法推行的一項社會保障制度，其屬于政府性行為，要提高居民對城鄉居民醫保的滿意度，以便提高居民醫保參保意愿，就需要政府高度重視，采取有力舉措。

1.加大醫療資源的投入力度

在醫療資源的投入方面，政府就應加大力度。從一個角度來看，政府可為醫療機構提供相應的補貼，通過采取藥品或者其他醫療產品的價格降低的策略，來促使整體醫療費用的降低。從另一個角度來看，政府可從醫療機構擴大規模和提高醫療技術水平入手，把更多的專業人才培養出來，增加醫療機構服務群眾的力量，對醫療機構的數量，人員和醫療器械的水平做出合理分配，使合理分配資源達到真正實現，以民為本，盡量使居民能以最少的錢和最短的時間，獲得最佳的醫療服務效果，從而讓居民從中獲得更多的收益。

2.擴大居民醫療藥品的報銷范圍

在基本醫療保險范圍內，有關于相應費用界限的設置，對患者來說，其中相當大的部分是必須自己承擔，而且這部分醫療費用的數額相對比較大，這對于醫療保險價值最充分體現很不利，這需要政府從減輕患者支付高額醫療費用負擔的需要出發，對高額的醫療費用采取多種措施加以抑制，如，可依據《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2016 年重點工作任務通知》所提供的辦法，在全縣范圍內，針對患者人數以及病情嚴重程度等，將一個統一的繳費標準和診斷標準制定出來，以免出現重復診斷的問題，以便醫療機構與基本醫療保險之間能夠維持最大限度的平衡，從而達到患者費用降低的目的。政府還可以與相關部門商談，盡量在藥品的合理定價和擴大基本醫療保險中可報銷藥品的范圍方面做文章，盡量讓居民個人負擔的醫療費用減少一些，使其經濟負擔可以減輕，由此而能有機會將基本醫療保險的益處真正享受到。

(二)提升政策認知水平是關鍵

相關研究顯示，居民對醫保政策的相關內容理解越透徹和預期越高，才會有更強烈的參保意愿。這就需要從兩方面入手：

1.居民理解醫保政策相關內容的程度不斷提升

盡管相當多的參保居民知道這個政策好，但了解醫保政策非常少，這就需要政府采取各種宣傳形式，讓城鄉居民能夠深入了解醫療保險。一方面，要讓全體居民能充分認識到，城鄉基本醫療保險能夠惠民利民，是一項系統性很強的民生工程。要通過對城鄉居民醫療保險政策的廣泛宣傳，使城鄉居民基本醫療保險宣傳途徑不斷拓寬，以便做到家家戶戶均能了解到醫療保險的實施范圍、繳費方式、醫療待遇以及可為老百姓帶來哪些好處等必要內容。并且在解讀城鄉居民基本醫療保險的政策方面，也要多下工夫，使城鄉居民對城鄉基本醫療保險制度的根源和本質也能了解和掌握。在服務大眾方面，要把有關人員的專業性充分利用起來。另一方面，要將大眾傳媒等人民群眾喜聞樂見的手段加以充分利用，解讀和宣傳相關政策可采取新媒體數字網絡等傳播媒介。

2.居民對醫保政策的預期不斷提高

政府部門應立足于維護居民醫保權益，對參保后報銷待遇做重點講解，讓參保居民參保的預期獲得感提升，參保意愿就增強。政府在政策實施中，應立足于居民政策認知的提升，對政策調整、更新后對居民政策認知的影響給予重點關注，尤其是對群眾的利益、情感和立場所產生的影響。及時采取措施，為居民對提升對醫保政策的認知水平提供幫助，可入戶為居民開展政策輔導，對繳費標準等醫保政策內容調整的新變化及其所帶來的新福利和效益情況進行重點講解，為居民正確認識與理解醫保政策調整提供幫助，以便能有政策的合理預期，最大限度降低政策調整為居民帶來的負面影響，并由此有參保的良好意愿，并將其轉化為行動。

(三)完善相關法律制度是保障

制度信任為居民正向增強和調節參加城鄉居民基本醫療保險意愿提供重要保障。這就需要對醫保相關法律制度進行完善，由此促進居民參保意愿的提升。

1.從法律層面盡快健全與完善國家基本醫療保險制度

不僅應對《社會保險法》中有關城鄉居民基本醫療保險的內容進行完善，還應將國家《醫療保障法》盡快出臺。城鄉居民基本醫療保險制度改革的步伐要加快，并爭取盡快實現醫保省級統籌，甚至達到國家層面統一標準的實現，讓居民對醫保政策的制度信任整體提升，居民的參保意愿才可增強。

2.從全國范圍內建成高效醫保經辦服務機制

通過政府部門提高制度執行的公信力，促使居民對制度運行增強信心，以便帶來居民參加城鄉居民基本醫療保險意愿不斷增強。

3.從基層角度提高醫保工作網絡的信任度

各級政府在開展城鄉居民基本醫療保險制度相關工作的落實過程中，可采用信息技術等手段，能夠促使居民逐漸提高關于基本醫療保險制度的基層工作網絡的信任度。這需要將覆蓋面比較廣的城鄉居民基本醫療保險繳費和資金存余查詢系統構建起來。通過這一查詢系統的建立，居民借助于城鄉居民基本醫療保險信息系統，就可方便居民對家庭年度繳費明細、歷史繳費匯總、財政補貼匯總等現期和歷史累計數據的查詢，讓居民可清楚地了解醫療保險繳費、使用等相關內容，居民參保的積極性就可進一步被調動起來。

四、結論

總之，通過調查顯示，城鄉居民醫保參保意愿比較強烈，但從眾心理是多數居民的主要特點，基層干部的影響成分比較大。不少居民的參加多數是被強制性要求而不是處于自愿。由此可見，城鄉居民醫保參保雖然意愿比較強，但尚存在不少可提升的空間，通過對居民醫保參保意愿的分析，可以對城鄉居民醫保采取相應的完善措施，從而能夠為醫保制度的發展產生促進作用。