吉林省居民感知服務質量與基層衛生服務利用的關系

李欣茹，李晶華，周昂迪，宋怡雯，邵瑋婭，馬京玉，張 莉,2

1吉林大學公共衛生學院，吉林長春，130021； 2濱州醫學院公共衛生與管理學院，山東煙臺，264033

基層醫療衛生機構作為我國醫療衛生服務體系的重要組成部分，在維護城鄉居民健康中起到“守門人”的作用。引導居民利用基層衛生服務，有助于衛生資源的合理配置和利用[1]，降低患者的疾病負擔[2]，促進基層首診、分級診療的格局形成[3]。然而，當前基層醫療衛生機構就醫的比例仍處于較低水平，居民就醫向大醫院集中的現狀并未得到明顯改善[4]。因此，探討如何引導居民基層就醫，提高基層衛生服務利用水平十分重要。醫療服務質量是醫療機構競爭力的核心要素，也是醫院發展和建設的重要內容。居民感知醫療服務質量已逐漸成為醫療服務質量評價的標準[5]，對提高醫療服務水平具有重要指導作用，也是影響居民利用衛生服務的關鍵變量之一[1]。本研究以就診居民為中心，采用居民感知服務質量來衡量對基層醫療機構提供的服務質量的真實感知與體驗[6]，能更加直接地反映居民的需求，從而暴露醫療衛生服務的弱點和弊端。以往的研究大多將居民感知服務質量總分或均分作為一個同質的整體進行分析，忽略了得分相同的個體在不同條目上的評價不同，從而造成整體內部異質性較大[7]。因此，本研究采用潛在剖面分析(latent profile analysis，LPA)的方法，以個體為中心，根據不同條目得分將具有相似反應模式的個體分為同一類別，以得到不同群體類型，使得組內方差最小化，而組間方差最大化[8]。本研究采用潛在剖面分析的方法分析居民感知服務質量的不同類型，并探討其與基層衛生服務利用的關系，為提高居民感知服務質量，促進基層醫療機構衛生服務的利用，實現基層首診和雙向轉診的格局提供依理論依據和建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究采用多階段分層抽樣的方法，首先，根據吉林省各市州2018年人均GDP水平將其劃分為經濟相對發達地區和相對欠發達地區，并考慮樣本城市地理位置分布均衡的基礎上選取4個市州，每個市/州中選取2個區/縣級市/縣，每個區/縣級市/縣立意抽取1個社區衛生服務中心和1個鄉鎮衛生院，共抽取8家社區衛生服務中心和8家鄉鎮衛生院。于2019年8-9月在每家基層醫療機構招募80余名當日就診居民，獲得知情同意后由調查員對照問卷問題向居民提問并填寫。共發放問卷1378份，收回有效問卷1344份，有效回收率為97.53%。

1.2 研究方法

采用問卷調查法進行數據收集。問卷內容主要包括：①調查對象基本情況。包括性別、年齡、學歷、自評健康狀況等。②調查對象衛生服務利用情況。本研究選擇調查對象過去一年來被調查基層醫療衛生服務機構就診次數和持續就診時長來評價其基層衛生服務利用情況。③調查對象感知衛生服務質量。采用陳琦等人根據社區衛生服務的特點制定的Servqual量表來評價基層醫療機構衛生服務質量[9]。該量表共17個條目，包括有形性(1-2)、可靠性(3-4)、響應性(5-6)、保證性(7-11)、移情性(12-15)、費用可接受性(16-17)6個維度，采用Likert 5級評分，1-5分分別表示從非常不同意到非常同意，評分越高表示居民感知衛生服務質量越高。該量表在本研究中Cronbach's alpha為0.866。

1.3 統計學方法

采用R語言中的tidyLPA軟件包進行潛在剖面分析，使用SPSS 24.0對數據進行統計分析。對居民感知衛生服務質量利用潛在剖面分析進行分類，對于計數資料采用頻數和構成比進行描述性分析。采用多項logistic回歸分析人口統計學變量對居民感知衛生服務質量潛在類別組的影響，采用二分類 logistic回歸分析居民感知服務質量與基層衛生服務利用關系。P<0.05表示有統計學意義。

本研究采用赤池信息量準則 (Akaike information criterion, AIC) 、貝葉斯信息準則 (Bayesian information criterion, BIC) 和經過樣本校正的貝葉斯信息準則(SABIC)，信息熵(entropy)和基于Bootstrap的似然比檢驗(Bootsrapped likelihood ratio test, BLRT)作為潛在剖面分析模型適配指標。AIC、BIC、SABIC值越小，表示模型擬合越好。Entropy用來評估分類質量，取值范圍為0-1，其值大于等于0.80，說明分類的準確率超過90%，Entropy值越接近1，表示分類的準確率越高[10]。BLRT-p用來比較k類模型與k-1類模型之間的擬合差異，BLRT-p達到顯著水平(P<0.05)，表明k個類別模型的擬合效果要優于k-1個類別模型。在參考模型適配指標的同時，也應結合分類的實際意義和類別包含的樣本數來確定最終的類別數目[11]。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次研究共調查就診居民1344名, 其中男性427名(31.77%)，女性917名(68.23%)；年齡<60歲651名(48.44%)，≥60歲693名(51.56%)；文化程度主要是初中及以下(63.39%)；422名(31.40%)居民自評健康狀況較差。

2.2 居民感知服務質量的潛在剖面分析

為了最大限度的展示不同個體在感知服務質量上的分布差異，本研究以居民感知服務質量的17個條目為觀察變量，分別設置1-4個類別數目進行潛在剖面分析的模型擬合估計。表1呈現了LPA的模型擬合結果，隨著各模型類別數量的增加，AIC、BIC、SABIC的值在模型2時下降幅度最大且開始平緩下降，模型2、3、4的BLRT都達到了顯著性水平，模型3、4的Entropy值相比于模型2更接近于1，說明模型3、4擬合較佳，綜合考慮各類別包含的樣本數，分為3個潛在剖面的模型3為最佳模型。

表1 不同類別的潛在剖面分析擬合信息

圖1表明，剖面1在居民感知服務質量中各題項的得分均是最低的，包含了13.2%的被試，因此命名為低感知服務質量組；剖面2包含了71.0%的被試，各題項的得分居中，命名為中感知服務質量組；最后，剖面3(15.8%)的居民感知服務質量中各題項的得分均是最高的，因此命名為高感知服務質量組。

圖1 居民感知服務質量評分的類別均值剖面

2.3 居民感知服務質量潛在類別特征

以居民滿意度潛在類別為因變量，將包括性別、年齡、學歷、醫保類型、就診機構類型、自評健康狀況、家庭醫生簽約情況等自變量納入logistic回歸分析，并把類別“高感知服務質量組”作為基準的比較參考類別。模型回歸結果表明，自評健康狀況、是否簽約家庭醫生對其居民感知服務質量潛在類別均產生不同程度影響。與自評健康好的居民相比，自評健康差的居民在低感知服務質量組的回歸系數B為正值且差異顯著(P<0.05)，表明自評健康差的居民更可能是低感知服務質量組。與已簽約家庭醫生的居民相比，未簽約家庭醫生的居民在低感知服務質量組的回歸系數B為正值且差異顯著(P<0.05)，表明未簽約家庭醫生的居民更可能是低感知服務質量組。見表2。

表2 人口統計學變量對3個潛類別組的多項logistic回歸

2.4 居民感知服務質量與基層衛生服務利用關系

采用二分類 logistic回歸分析來檢驗居民感知服務質量與基層衛生服務利用的關系。以居民過去一年就診次數為因變量(0代表≤3次，1代表>3次)，以居民感知服務質量潛在類別組為自變量進行分層回歸分析，第一步，將居民感知服務質量潛在類別組納入模型，第二步在此基礎上將居民社會人口學特征作為控制變量納入模型。結果顯示，控制居民社會人口學特征后，高感知服務質量組的居民過去一年就診次數較低感知服務質量組的居民更多(OR=2.351)。以居民持續就診時長為因變量(0代表≤1年，1代表>1年)，以居民感知服務質量潛在類別組和居民社會人口學特征為自變量進行分層回歸分析，第一步，將居民感知服務質量潛在類別組納入模型，第二步在此基礎上將居民社會人口學特征作為控制變量納入模型。結果顯示，控制居民社會人口學特征后，相較于低感知服務質量組的居民，高感知服務質量組(OR=2.113)、中感知服務質量組(OR=1.785)的居民持續就診時長更長。見表3。

表3 居民基層衛生服務利用的logistic回歸分析

3 討論

3.1 居民感知衛生服務質量有待提升

本研究應用潛在剖面分析將居民分成高、中、低3類感知服務質量亞組，其中，大部分(71.0%)居民處于中感知服務質量組，說明當前基層醫療機構服務質量還有待提升。在這3類人群中，移情性維度(條目12-14)得分均較低，這與以往的研究結果一致[12-13]。移情性作為評價服務提供者能否能做到關心顧客以及了解顧客的需求以提供個性化服務的指標[14]，其水平較低可能是由于基層醫療機構中醫患溝通方式及個性化服務內容尚不能滿足居民當前的需求。 因此， 基層醫療機構應強化以患者為中心的服務理念，制訂個性化的服務內容，不斷滿足差異化的居民健康狀況和服務需求。醫務人員也應樹立良好的職業精神，增加在行醫過程中的人文關懷，注重保護患者的個人隱私，用更好的態度為居民提供優質的醫療服務。此外，研究結果還發現，在3類感知服務質量潛在類別組中，居民對費用可接受性維度(條目16-17)評分接近，且都達到3.4分以上。說明大部分就診居民基本能夠接受當前醫療衛生服務的價格，基層醫療機構在減輕居民疾病負擔、實現人人享有基本醫療衛生服務上發揮了一定的作用。

3.2 人口學變量對居民感知衛生服務質量潛在類別的影響

研究結果表明，自評健康狀況會影響居民感知衛生服務質量的潛在類別，自評健康狀況差的居民感知到的醫療服務質量更低，這與以往的研究相似[15]。這可能是由于自評健康狀況差的居民其衛生服務需求也更高，而基層醫療服務水平尚不能滿足這部分人的復雜需求[16]，因此他們感知到的醫療服務質量較低。自評健康狀況同時也是患者心理狀況的一種反映，自評健康較差的居民在就診時在心理和生理方面的醫療需求都會相應增加，基層醫療機構不僅要完善服務內容，提高診療技術，更要關注患者的心理狀況，重視患者就醫體驗，為其提供心理上的支持。此外，研究結果還顯示，未簽約家庭醫生的居民相較于簽約的居民更可能屬于低感知服務質量組，這與Feng等人的研究結果類似[17]。對家庭醫生團隊來說，簽約增強了他們對患者的責任感，改善了醫患溝通，建立起醫患之間的信任，從而提高了居民感知服務質量[18]。對簽約居民來說，他們在利用家庭醫生服務項目的過程中感受到家庭醫生服務帶來的好處，建立相對固定且長久連續的醫患關系，提升了居民對于基本醫療衛生服務的獲得感與認同感，因此感知到的服務質量也就越高。基層醫療機構仍要不斷完善家庭醫生簽約服務，加大對家庭醫生政策的宣傳力度，提高轄區居民的簽約率。同時，提升家庭醫生團隊對常見病、慢性病的診療能力，制定更加科學、合理和人性化的簽約服務模式，維持家庭醫生團隊和居民之間長期穩定的簽約關系，從而幫助實現“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的分級診療格局。

3.3 居民感知衛生服務質量是其利用基層衛生服務的重要影響因素

研究結果表明，感知衛生服務質量會影響居民在基層醫療機構就診次數和就診年限，控制年齡、學歷、自評健康狀況、是否簽約家庭醫生等因素后，組間的差異仍具有統計學意義。趙晶的研究同樣發現，基層醫療質量是影響城鄉居民基層衛生服務利用行為的重要因素，并且在衛生資源更為豐富和優良的地區，居民更傾向于選擇基層醫療機構的醫療衛生服務[1]。這說明基層醫療機構需要不斷增強服務能力，提髙衛生服務質量，從而促使居民選擇基層醫療機構就診，增加基礎衛生服務利用率。政府應加大對基層醫療機構的財政支持，改善基層醫療服務機構的設施設備水平，促進高水平醫學人才有序流入。同時，基層醫療機構要強化以患者為中心的服務理念，以改善居民就醫感受為導向，從技術性和非技術性層面去滿足居民的需求，為人民群眾提供安全、便捷、高性價比的醫療服務，進而提升居民的感知服務質量，引導居民基層就診。