重癥監護病房醫生對身體約束決策認知的質性研究

程 婷，涂 惠，熊曉云，朱 菱，徐文君，彭 瑩

身體約束(physical restraints)是指使用依附于或者臨近病人身體的，限制病人自由移動或正常接觸軀體的任何行為、方法[1]。為防止重癥監護室病人因譫妄、躁動、意識障礙等情況受到醫源性損傷，降低醫療風險，保護病人安全，保障醫療護理操作順利實施，醫護人員會對病人采取身體約束。然而，身體約束作為保護性措施的同時，也不可避免地傷害了病人尊嚴，產生一些不良影響，造成病人生理和心理的損害，甚至產生法律或倫理問題[2-3]。我國《住院病人身體約束護理標準》指出應根據評估結果和醫囑選擇約束方式和用具，并且約束過程中應動態評估，醫、護、患三方及時溝通，調整約束決策[4]。然而，受醫療環境等多方面因素的制約，現階段身體約束應用和移除的主要決策者和執行者是護士[5-6]，并且護士在約束實施過程中的關鍵環節存在許多問題，如評估與決策不規范、監測不到位等。醫生作為最重要的決策主體之一，其對身體約束決策的認知和態度是影響身體約束合理、規范使用的關鍵因素。國內目前身體約束相關研究主要集中在評估工具、縮減策略以及護士約束決策影響因素的探索[7-10],對于重癥監護室醫生群體對身體約束認知的調查研究少見。因此，本研究從醫生的角度出發，探究我國醫療背景下重癥監護室醫生對身體約束決策的認知，以期為規范重癥監護病房醫療工作者合理使用身體約束提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 于2021年10月—11月采用目的抽樣的方法選取南昌市3所三級甲等醫院重癥監護室醫生為研究對象。研究對象的納入標準：①具備醫師執業資格；②在監護室工作6個月以上；③對本研究知情同意。排除標準：非本院在職、在崗者。以質性研究資料的飽和性原則來確定是否已經有了足夠的被訪談者。最終訪談重癥監護室醫生17人，訪談對象一般資料見表1。

表1 訪談對象一般資料(n=17)

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究以Edmund Husserl的描述性現象學研究方法為指導[11-12]，基于“認識論”的哲學基礎，強調“回到事物本身”，主張從傳統概念、理論、偏見及習慣思維中解脫出來，以解釋主義為主要的研究范式，以理解體驗的本質為焦點，進行半結構式深度訪談。研究者基于文獻研究查閱設計了初步訪談提綱，再選擇2名重癥監護病房醫生進行預訪談。根據預訪談的結果，同時征求專家意見對訪談提綱進行修改，形成正式的訪談提綱：①您對臨床工作中的身體約束決策如何理解？②您認為目前臨床上身體約束決策現狀如何？③您認為哪些因素對您進行身體約束決策有影響？④您對身體約束決策有何看法或建議？訪談前向受訪者說明此次訪談的目的、內容、方法，并說明數據轉錄需要可能會在訪談過程進行錄音，每次訪談時間30～45 min。收集資料至不再出現新的主題，即訪談資料達到飽和狀態時結束訪談。

1.2.2 資料整理與分析 訪談結束后研究者進行訪談錄音的轉錄，將每名訪談對象按照N1～N17進行編號，建立每位訪談對象的獨立文檔，采用Nvivo 11.0軟件進行數據的錄入、整理、對比、分析。

1.2.3 質量控制 整個研究過程遵循質性研究的反身性方法論[13]，在開始研究之前研究者記錄下有關身體約束實踐經驗的所有知識、想法、假設，有意識性地帶著這些已有的觀點和想法，能夠使研究者更開放地對比出受訪者在身體約束觀點、想法和經驗上不同之處，以更準確地理解參與者想表達的內容。此外，訪談過程中研究者盡量懸置自己的觀點和感受，不對受訪者的陳述做任何評判，盡量避免對受訪者施加任何誘導和壓力，以防受訪者的觀點中摻雜研究者的前見或偏見。訪談結束后24 h內將錄音資料逐句轉換成文檔，保證整理、分析資料的同步性和及時性，并且轉錄后由兩人核對。

2 結果

2.1 主題一：對決策主體及步驟的認知 關于現階段身體約束的決策主體及步驟，醫生們的看法未見統一，主要分為以下3個方面。

2.1.1 醫生占主導地位 部分醫生認為醫生負責約束決策，開出約束醫囑，由護士負責實施。N9：“醫生是決策主體，在實踐的過程中護士是實施的主體，所以護士要隨時隨地對病人進行譫妄或者躁動的評分。”N15：“目前臨床工作中身體約束決策主要由醫生進行。”

2.1.2 護士占主導地位 部分醫生認為護士在臨床工作中對病人情況的觀察更加密切，身體約束的決策與實施均由護士負責。N16：“我認為現階段護士是主要決策者，因為護士對于治療性操作以及病情的監測更加嚴密，她們知道病人什么時候配合，什么時候不配合，是否需要對病人進行保護性約束，她們會比醫生把握的更準確。”N10：“我認為現階段護士會更多一點，護士在床邊實時觀察病人，而且能觀察到病人的意識狀態和心理狀態，按需進行約束。”

2.1.3 醫護合作共同決策身體約束 部分醫生認為在對病人進行約束決策時醫生和護士共同判斷與決定，共同承擔相關責任。N12：“應該由醫護合作，聯合臨床藥師配合鎮靜藥物的使用，共同決定如何合理身體約束。”N3：“理論上應該是醫護配合，主要是以病人利益最大化，醫護之間協調，并且目前臨床上也是這個情況。”N11：“醫療和護理是共同體，在病情的評估上醫療會比護士目標性更強一點，可以給予一個主要的目標決策，但是在細節把關上主要還是靠護理老師，很多隱形的問題醫生查房可能觀察不到，這種時候要靠護理與醫生溝通交流。”

2.2 主題二：身體約束決策過程的原因要素

2.2.1 病人安全 本研究中所有受訪醫生均表示“使用身體約束是為了保護病人安全”。N6：“在治療過程中防止由于病人煩躁而引起的意外拔管或跌倒，我們會對病人采取保護性約束。”N2：“讓病人保持很好的制動，可以防止病人在特殊情況下發生不良醫療事件，保障病人安全。”N9：“我們采取約束措施是為了避免病人因為譫妄、煩躁、意識不清而發生意外拔管，甚至自傷行為。”

2.2.2 醫護人員安全 保護醫護人員安全也是醫生對病人采取身體約束的原因要素。N15：“保護病人的同時也能保護我們醫護人員，避免病人躁動的情況下對我們產生的一些傷害。”N11：“在出現病人由于意識不清引起的自傷或者傷人的情況下，對病人進行身體約束，是對病人的保護，同時也是對我們醫務工作者安全的保障。”

2.2.3 約束前預處理 醫生認為在身體約束決策實踐前應當先考慮采用鎮靜鎮痛藥物、心理護理、必要時允許家屬陪護進行預處理。N1：“約束前要充分評估好病人躁動的原因，如果約束使病人產生過激行為，我們可以適當陪護，解除約束并觀察；如果是顱內病變等病情變化，我們就需要針對性治療；如果這些問題都解決不了，我們要通過適當鎮靜鎮痛配合身體約束使用。”N13：“我們在約束前也會預處理好一些問題，首先嘗試與病人溝通，如果溝通無效就查找是否有其他我們忽視的問題，實在不行才會對病人進行約束。”

2.3 主題三：身體約束決策過程中的障礙因素

2.3.1 缺乏決策輔助工具 缺乏科學實用的決策輔助工具是重癥監護室醫生在身體約束決策過程中的困惑與難點。N2：“目前我們臨床上正在使用約束評估量表還不是很成熟，臨床上很多情況都無法用量表準確判斷是否需要約束。”N7：“缺少更科學、更實用的評估工具。”N12：“現在科里正在使用的約束評分量表還不是很實用，很多情況用這個量表都界定不清，所以大部分情況我們都是自己根據臨床經驗和對病人病情的了解進行判斷決策。”

2.3.2 決策支持系統不完善 醫院決策支持系統的完善程度會直接影響身體約束決策在臨床中的規范應用。N7：“醫院的身體約束決策實踐目前還沒有系統化，決策指南也沒有真正落實，所以在臨床上對病人進行身體約束很難做到完全規范。”N8：“醫院組織管理層對身體約束決策足夠重視的話，也會更好地應用到臨床上。”

2.4 主題四：對身體約束決策的建議

2.4.1 完善身體約束決策管理體系 呼吁醫院組織管理層關注病人身體約束問題，組織專家通過循證醫學方法，結合本院實際情況制定統一決策方案并落實到臨床。規范身體約束的臨床應用需要醫院組織管理層的高度重視和支持。N7：“想要形成一個完善的體系，醫院管理層就應該積極引導醫護人員正確對病人進行約束決策。”N15：“每個醫院每個科室的情況都不一樣，我建議醫院管理層能夠統一一下身體約束的決策工具，盡可能地減少對病人非必須的約束。”N3：“我認為現在臨床上的身體約束確實有很多地方需要改進，但是這個并不是我們醫生想改就能改的，還是需要醫院管理層重視、統一，如果需要改進，我也愿意配合醫院一起完善這個約束管理體系，畢竟一切都是為了病人好。”

2.4.2 提升醫護人員專業素養 醫護人員自身需要通過不斷學習保持與時俱進的大健康觀，持續關注約束相關指南內容的更新，并致力于將最新證據應用于臨床，使病人獲益。N10：“醫院可以開展一些約束相關的培訓。”N4：“首先我們自己要重視這個問題，然后主動去更新一下相關的專業知識，轉換一下舊觀念。”N11：“如果醫院組織的話，我很愿意去學習約束方面的相關知識。”

2.4.3 加強醫護間以及其他學科專家的合作 改進醫生或護士單獨根據經驗決策身體約束的方式，加強醫護合作，多學科交流共同決策，根據病人的具體情況對病人進行個性化的約束方案。N2：“現在大多數情況下醫生和護士對病人進行身體約束都很少進行交流，所以我覺得醫護之間的交流應該加強。”N11：“醫生和護士之間要多交流交流，加上我們科現在已經有臨床藥師了，臨床藥師也可以在身體約束、鎮靜鎮痛上和醫護人員一起交流，共同合作進行身體約束決策。”

3 討論

3.1 促進身體約束決策積極認知的意義 身體約束并不是一項簡單的捆綁技術，而是以病人安全為中心的一系列復雜的決策過程[14]。由于重癥監護室病人病情的多變性和不可預測性，醫護人員有時來不及一步步推理從而導致決策經驗化，然而做出高質量的約束決策僅依靠臨床經驗是遠遠不夠的[15]。本研究中3所醫院的重癥監護室醫生對身體約束決策認知上存在一定的差異性。醫生對身體約束決策認知的偏差，從臨床實踐上也直接體現為對合理使用身體約束的重視不足，不利于身體約束科學化、規范化的臨床實踐。因此，需要促進醫生對身體約束決策的積極認知，可以鼓勵通過其自身不斷學習，提升與身體約束相關的專業素養，轉變固有的觀念和意識[16]。此外，醫療單位還可以組織醫護人員集體學習約束相關知識，共同更新約束理念，營造縮減身體約束的醫療文化氛圍，積極引導醫護人員做出最佳約束決策[17]。

3.2 科學審視并有效應對身體約束決策的實踐困境 目前，我國臨床上對身體約束的使用尚不規范，且對合理身體約束決策的重視度普遍處于較低水平。本研究結果提示，醫生在身體約束決策過程中仍面臨各類阻力，如缺乏決策輔助工具、決策支持系統不完善。有研究表明，身體約束分級管理方案[18]或定向力評定工具[19]是身體約束合理實施或解除的有效依據。此外，各級主管部門應開展循證實踐，并在此基礎上構建和完善重癥監護室病人身體約束相關規范和流程，明確身體約束實踐分工，并加強醫護人員的培訓，幫助醫護人員合理科學管理身體約束的使用[20-21]。

3.3 促進高質量身體約束決策的啟示 身體約束臨床實踐中應將臨床各專科最有效的實踐經驗有機匹配，根據病人具體情況進行調整，形成更加適合人體健康與疾病治療的身體約束新模式[22]。有學者提出，多學科團隊參與決策身體約束的實施和解除，并在使用過程中進行動態評估是合理化使用身體約束的重要措施[23]。通過醫生、護士、臨床藥師、心理醫生、營養師乃至病人及病人家屬共同決策，為重癥監護室病人提供系統、科學、全面的身體約束方案。在我國身體約束決策中多學科團隊的構成、合作、應用等方面仍未成熟，我們可以借鑒國外先進經驗，并結合我國的實際情況，加強身體約束多學科團隊的建設[24]。多學科團隊的開展首先需要固定的學科，相對固定的人員，圍繞病人的約束過程緊密協作，因此我們需要明確團隊角色分工，細化學科專業職責；其次各級主管部門應構建和完善重癥監護室病人身體約束相關規范和流程，并加強醫護人員的培訓，以規范約束；同時為推進多學科團隊各項工作順利進行，需要建立有效的多學科合作機制，規范醫院管理，提高管理效率。如何完善和促進多學科協作在我國身體約束中的發展和應用還需要醫護人員共同努力不斷探索。

4 小結

本研究應用描述性現象學研究方法，從醫生對決策主體及步驟的認知、身體約束決策過程的原因要素、身體約束決策過程中的障礙因素、對身體約束決策的建議4個方面深入探索重癥監護室醫生對身體約束決策的認知情況。研究結果可為醫護人員提升高質量身體約束決策并規范化、合理化、科學化使用身體約束提供參考。