β2微球蛋白為缺血性卒中新風險因子的病例對照研究

吳 斌 陳清清 胡富勇 郭華陵 楊 靜 張春婷 群 森

(1. 安徽省太和縣人民醫院神經內科，安徽 太和 236600;2.蚌埠醫學院 公共衛生學院，安徽 蚌埠 233030; 3.中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)神經內科，安徽 合肥 230001)

在全世界范圍內，AIS是成人致死和殘疾的主要原因[1].然而遺憾的是：僅有少數患者在時間窗內接受溶栓及血管內治療，對于時間窗外的AIS患者目前卻缺乏有效治療措施[2].因此,缺血性卒中的病因及防治相關研究成為近年來熱點.

AIS的傳統危險因素包括高血壓、糖尿病等10余種，這些危險因素占據了約90%患者的缺血性卒中風險[3]，而90%的AIS是由可干預的危險因素引起的[4].針對AIS可干預危險因素的病因機制及預防策略研究是目前熱點，而慢性炎癥和異常的免疫反應被認為是動脈粥樣硬化的核心特征，動脈粥樣硬化是心血管疾病和卒中的關鍵因素[5]，炎癥介質的升高與卒中風險增加有關，如備受關注的生物標志物可溶性類凝集素氧化低密度脂蛋白(Low-Density Lipoprotein，LDL)受體-1，這是一種炎癥誘導的脂質受體，有助于動脈粥樣硬化發生，并與卒中風險有關[6].C反應蛋白(C-Reactive Protein，CRP)升高與腦血管復發事件、致死性和非致死性腦血管事件均有關[7].所以卒中相關性免疫及炎癥在缺血性卒中防治策略中的意義備受關注.

β2M是為主要組織相容性復合體Ⅰ(Major Histocompatibility ComplexⅠ，MHC-Ⅰ)的β鏈[8]，是調控宿主的免疫識別、免疫球蛋白轉運的關鍵結構蛋白[9-10]，作為MHC-Ⅰ在細胞膜上穩定表達的伴侶蛋白，炎癥通路激活后，β2M伴隨MHCⅠ表達上調而升高[11].β2M也可以直接作用于細胞參與炎癥反應，調節細胞因子表達(如白介素6、血管內皮生長因子和腫瘤壞死因子α等)[12].β2M可以準確地反映機體的免疫及炎癥狀態.但是目前β2M與AIS發病風險的關系卻鮮有報道：β2M是否為AIS的風險因子，其相關指標在AIS防治中的應用前景，正是本文的關注重點.利用回顧性材料，本文通過傾向性評分匹配病例對照方法對上述問題進行了相關研究.

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例組取自安徽省太和縣人民醫院(國家高級卒中中心)2018年5月至2019年5月確診為AIS的住院患者，對照組為同一時期在醫院進行常規體檢的健康人群，收集兩組人群的臨床資料.本研究為中國科學技術大學附屬第一醫院牽頭的安徽省重點研發項目的分支研究，且經中國科學技術大學附屬第一醫院倫理委員會批準.所有參與者或其監護人均獲得了書面知情同意.

納入標準：AIS發生后3天內入院、通過磁共振成像彌散加權序列確診為新發的AIS并簽訂知情同意書的患者.

排除標準：6個月內有中風史、嚴重腦部疾病、嚴重的全身性疾病(如急/慢性腎功能不全)、內分泌疾病(糖尿病除外)、癌癥、創傷、傳染病和血液病.

1.2 方法

AIS患者隔夜禁食，其血液樣本在入院后第二天的早晨(6:00和7:00之間)收集，收集后立即將所有樣品送去測試.用顆粒增強的比濁免疫測定法測量血清β2M，用免疫透射濁度法測定CRP，用酶法測量其他生化參數，包括Hcy、Crea、Urea、UA、低密度脂蛋白(Low-Density Lipoprotein Cholesterol，LDL)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、TC、HDL、極低密度脂蛋白(Very Low-Density Lipoprotein Cholesterol，VLDL)和CysC.以上檢測均采用自動生化分析儀(HITACHI Automatic Analyzer 7600-020，Japan)測定所有血清生化參數.

收集所有參與者年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙及飲酒史等個人史資料.高血壓的判定以診斷為高血壓或先前使用過抗高血壓藥物，及未使用任何抗高血壓藥物且收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg.糖尿病的判定為未使用任何降糖藥物而空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L，或已診斷為糖尿病.冠心病的判定為根據患者有心絞痛癥狀或心肌梗死病史或冠脈CT、冠脈造影證實.

2 統計學處理

3 結果

3.1 研究對象的人口學特征

本研究共收集AIS患者207名，健康體檢人群249名.未匹配前，一般情況中兩組人群的年齡、性別和高血壓之間差異均具有統計學意義(P<0.05)，而在糖尿病、冠心病、吸煙和飲酒上差異均無統計學意義(P>0.05)；生化指標中，兩組的Hcy、Crea、Urea、UA、TC、HDL、CysC、CRP和β2M之間差異均具有統計學意義(P<0.05)，而在空腹血糖、LDL、TG、VLDL上差異均無統計學意義(P>0.05).匹配后，兩組樣本量均為139例，且在一般情況下差異均無統計學意義(P>0.05)，在生化指標中，兩組的Hcy、Crea、Urea、UA、CysC、CRP和β2M之間差異仍均具有統計學意義(P<0.05)，其他生化指標差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1和表2.

表1 急性缺血性腦卒中患者(AIS組)與健康體檢者(健康組)一般情況比較

3.2 AIS發病風險分析

二元logistic回歸分析顯示，在納入表2匹配后組間差異仍有統計學意義的7個生化指標后，僅Urea、CysC和β2M與急性缺血性腦卒中發病的關聯性有統計學意義，且Urea(OR=1.220， 95%CI：1.005-1.479)、 CysC(OR=6.033，95%CI：1.367-26.637)和β2M(OR=2.310， 95%CI：1.075-4.963)均與急性缺血性腦卒中發病風險呈顯著正向相關，詳見表3.

表2 AIS組與健康組生化指標比較

表3 匹配后AIS發病潛在風險的二元Logistic回歸分析

3.3 β2M與傳統危險因素的相關性

相關性分析結果顯示，傾向評分匹配設計后的AIS組和對照組合并后總計378人，作β2M與其他指標的相關性分析：β2M與傳統危險因素間(基線資料)無顯著相關性(P>0.05)，但生化參數Urea、CysC、β2M這3個變量兩兩之間相關系數均有統計學意義(P<0.05)，詳見表4和表5.

表4 匹配后β2M與傳統危險因素的相關性分析

表5 β2M與AIS風險相關生化指標間的相關性分析

4 討論

AIS危險因素早期篩查、早期防控是其防治的關鍵措施[13].既往研究多關注AIS的傳統危險因素，如《Lancet》報道來自32個國家的INTERSTROKE研究結果顯示全球90.7%缺血性腦卒中與高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟疾病、吸煙、酒精攝入、不健康飲食、腹型肥胖、體力活動不足和心理因素10項可糾正的危險因素相關；研究認為對這些因素的干預是降低缺血性腦卒中發病率的根本措施[14-16].但是隨著對缺血性腦卒中機制研究的深入，慢性炎癥被認為是缺血性腦卒中的本質因素，因為上述傳統危險因素對靶器官損害的核心機制是免疫激發和炎癥反應[17-18].如頸動脈斑塊形成，冠心病發生，動脈粥樣硬化與炎癥和脂質代謝密切相關，血管壁炎癥斑塊的形成是動脈粥樣硬化的特殊標志，表現為炎癥細胞的浸潤和脂質積累[18].炎癥在AIS的發生，發展和預后中起關鍵作用[19-20]，免疫激活和炎癥反應是缺血性卒中的核心病理基礎[21].本研究中：在調整人口學參數和基線資料作傾向性評分匹配，消除上述部分傳統危險因素干擾，在Logistic回歸分析中發現Urea、CysC和β2M與AIS呈正相關聯，目前研究已證實血清CysC是AIS的獨立危險因素[22]，目前研究證實CysC是機體炎癥狀態的反映，這是對上述現象的本質解釋[23].血β2M水平動態反映機體的免疫和炎癥狀態[9-11]，可能為β2M與AIS關聯的原因，本課題組的前期研究也發現β2M與AIS發病風險(包括再發)及預后密切相關[24-25]，本次研究驗證了本課題組前期研究的觀點，也對結果做出解釋.

我國目前缺血性腦卒中篩查系統采用國家腦卒中防治工程委員會制定的“8+2”標準評估模式[26]，主要包括血壓、血糖、血脂、卒中病史等傳統危險因素的評估.一系列研究均表明β2M為AIS的危險因子[24-25].區別于上述傳統的AIS危險因素，β2M反映卒中風險人群機體的免疫及炎癥狀態，可能從本質層面上反映AIS病因及病理機制，其是否可以作為AIS新危險因子應用于缺血性腦卒中防治，報道較少.本研究發現β2M與Urea和CysC密切相關.Urea升高和AIS的發病風險有關[27]，可能的途徑包括葡萄糖代謝紊亂、機體攝水不足、炎癥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活、腎交感神經系統激活等[28-29].CysC與AIS關系的研究較多，可能的機制包括機體腎功能，慢性炎癥，以及炎癥背景下LDL-C促血管動脈硬化斑塊形成等因素[30].在卒中相關性免疫應激和慢性炎癥的理論基礎上，以β2M及其關聯指標(Urea、CysC)為靶向制定AIS干預策略，如對AIS風險人群進行上述指標血濃度監測，在頸動脈斑塊中對β2M做定量分析及可視化標識，及藥物靶向干預，對AIS早期篩查及干預可能有重要意義，值得進一步研究.

該研究也存在部分局限性：為橫斷面研究，相對樣本量偏少；單中心研究，代表性相對不足.未來準備擴大樣本量及在國家高級卒中中心范圍開展多中心研究，提高證據水平，進一步通過臨床研究探索β2M與AIS的相關機制.