安徽省鄉村醫生及衛生員配置公平性研究

傅志婷 李德勛

(安徽中醫藥大學 醫藥經濟管理學院，安徽 合肥 230012)

鄉村醫生是我國醫療衛生服務隊伍的重要組成部分，是基層衛生工作的主力軍.2015年，中共中央國務院在《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》中提出要加強我國鄉村醫生隊伍建設能力.2017年，安徽省人民政府關于印發《安徽省“十三五”衛生與健康規劃的通知》，提出加快結構布局優化，促進醫療資源向基層和農村流動，同時加大鄉村醫生人才培養力度.2021年，中共中央國務院頒布《加快推進鄉村人才振興的意見》和《全面推進鄉村振興加快農業農村現代化的意見》等一系列政策文件，為健康鄉村建設和鄉村醫生發展提供了更堅實的政策保障.在本次的新冠疫情中，鄉村醫生在開展健康知識宣講、報送相關信息和協助管理密接人員等工作中發揮了重要作用[1]，鄉村醫生的健康管理服務能力和公共衛生突發事件應急能力[2]都得到了提升，但仍存在一定短板，如鄉村醫生人才流失嚴重、鄉村醫生總量不足、地區分布不均勻.鄉村醫生的公平合理配置不僅是影響基層群眾衛生健康服務可及性的重要因素，也是實現基層基本醫療和公共衛生服務均等化的重要條件.

回顧已有文獻，相關研究學者對鄉村醫生的研究多集中于職業發展、建設現狀等領域.謝瑞瑾等[3]通過對安徽省鄉村醫生建設的現狀進行研究，得出安徽省鄉村醫生隊伍整體結構存在不平衡等問題；楊曉婷等[4]通過對鄉村醫生發展困境進行研究，得出應從改善政策目標、調整執業門檻、完善激勵機制和構建緊密型縣域醫共體四個方面建立鄉村醫生長效發展機制.張艷春等[5]從鄉村醫生管理角度出發，得出“鄉聘村用”政策是對鄉村醫生身份進行轉變、對養老社會保障問題進行解決的有效途徑.而目前針對鄉村醫生衛生資源配置的研究較少，并且研究方法相對單一[6]，未將衛生資源密度指數、基尼系數和泰爾指數等方法有效結合.安徽省為農村人口大省，并且存在鄉村醫生及衛生員流失嚴重、總量不足等問題，因此本研究基于衛生資源密度指數分析2011年—2020年安徽省鄉村醫生和衛生員總體配置公平性情況，基于基尼系數和泰爾指數對產生不公平的原因進一步分析評價，以期為優化鄉村地區衛生資源結構布局、滿足群眾健康需求提供參考依據.

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究所用的鄉村醫生和衛生人員相關數據、各地級市年末常住人口數和土地面積數據均來源于2012年—2021年《安徽省統計年鑒》.在此依照自然地理位置不同將安徽省劃分為皖中、皖南、皖北三大區域，具體見表1.

表1 2020年安徽省鄉村醫生及衛生員資源基本配置情況

1.2 研究方法

1.2.1 衛生資源密度指數

衛生資源密度指數[7]是一個用來衡量衛生資源在人口和地理區域中分配情況的指標，能直接反映安徽省鄉村醫生及衛生員衛生資源的綜合利用水平.衛生資源密度指數的計算公式為：

(1)

其中，M、N分別為每千人口鄉村醫生擁有量、每平方千米鄉村醫生擁有量.

1.2.2 基尼系數

基尼系數是衡量財富不平等(也包括收入、教育和衛生不平等)的常用指標[8]，通常被定義為分布的 “洛倫茲曲線” 和平等線之間的區域，歸一化介于0和1之間[9].基尼系數越接近1表示衛生資源配置的公平性越差.其計算公式為：

(2)

其中,Xi為各地級市農村常住人口/地理土地面積的累計百分比,Yi為各地市鄉村醫生和衛生人員數量的累計百分比,i為根據每千人/每平方公里鄉村醫生和衛生員數量按從小到大排序的第i個地級市[6].

1.2.3 泰爾指數

泰爾指數[10]可衡量衛生資源配置的不平等程度.泰爾指數能夠反映區域內和區域間公平程度的差異，用來分析不公平性的來源.泰爾指數為0表示完全相等.泰爾指數越高，表明不平等程度越高[11].泰爾指數L計算公式為：

(3)

T總=T組內+T組間

(4)

(5)

(6)

其中,Pi為各地級市常住人口數的累計百分比,Yi為各地級市鄉村醫生及衛生員的累計百分比.Pg為各區域常住人口數占安徽省總常住人口的比重,Yg為各區域鄉村醫生和衛生人員占安徽省總鄉村醫生及衛生員的比重,Tg為安徽省各區域的泰爾系數.

2 結果

2.1 安徽省鄉村醫生及衛生員資源配置現狀

截止2020年底，安徽省共有鄉村醫生及衛生員30 776人，較2019年下降12.8%；共有村衛生室15 710個，平均每個村衛生室擁有1.96位鄉村醫生及衛生員；共有行政村14 427個，平均每個行政村擁有2.13位鄉村醫生及衛生員(見表1).從鄉村醫生數量配置來看，位列安徽省鄉村醫生數量前兩名的是皖北地區的阜陽市和亳州市，位列最后一名的是皖南地區的黃山市；從衛生資源配置結構來看，安徽省絕大部分地級市每個行政村和每個衛生室擁有的鄉村醫生數量基本都大于1，只有黃山市每個行政村和村衛生室擁有鄉村醫生的數量小于1.

2.2 公平性結果

2.2.1 衛生資源密度指數

從2020年安徽省16個地級市衛生資源密度指數情況來看，皖北地區的亳州市鄉村醫生及衛生員衛生資源密度指數為全省最高，其次是皖北地區的阜陽市和蚌埠市，皖南地區的黃山市衛生資源密度指數為全省最低. 阜陽市、亳州市、蚌埠市、淮南市、宿州市5個地級市鄉村醫生及衛生員的衛生資源密度指數值均高于全省平均水平， 而其他地級市則低于全省平均水平(見表2).

表2 2020年安徽省16個地級市鄉村醫生和衛生員配置的衛生資源密度指數

對安徽省3個地區鄉村醫生及衛生員衛生資源密度指數進行統計(見圖1)，皖北地區的鄉村醫生及衛生員衛生資源密度指數最高，高于安徽省總體的平均水平，其次是皖中地區，皖南地區的衛生資源密度指數最低，皖中地區和皖南地區的衛生資源密度指數均小于安徽省總體的平均水平.安徽省鄉村醫生和衛生員衛生資源密度指數總體上呈現出皖北地區>安徽省>皖中地區>皖南地區的特點.

圖1 2011年—2020年安徽省各地區鄉村醫生及衛生員的衛生資源密度指數

2.2.2 基尼系數

2011年—2020年安徽省鄉村醫生及衛生員按人口配置計算的基尼系數均在0.2以下，并且總體上呈現先上升后下降趨勢，處于0.1～0.2之間，資源分布為絕對公平.鄉村醫生及衛生員按地理面積配置計算的基尼系數大小在0.3～0.4區間內，變化較為緩慢，資源分布水平較為合理,見圖2.安徽省鄉村醫生及衛生員按人口配置計算的基尼系數明顯低于按地理面積配置計算的基尼系數.

圖2 2011年—2020 年安徽鄉村醫生及衛生員配置的基尼系數

2.2.3 泰爾指數

2011年—2020年，安徽省鄉村醫生和衛生人員按人口配置的總體泰爾指數為0.032～0.063，總體泰爾指數呈先上升后下降趨勢.其中區域內泰爾指數為0.010～0.018，呈上升趨勢，區域間泰爾指數為0.022～0.018，呈下降趨勢(見表3).經計算，2011年—2019年區域間泰爾系數對總泰爾系數的貢獻率為51.72%～76.16%，大于區域內泰爾系數貢獻率，在2020年時區域內與區域間泰爾系數的貢獻率相持平.

表3 2011年—2020年安徽省鄉村醫生及衛生員按人口配置的泰爾指數

2.2.4 2011年—2020年安徽省鄉村醫生及衛生員配置差異貢獻率

如表4所示，從各區域的泰爾指數看，2011年—2020年安徽省按人口配置鄉村醫生和衛生員的不公平性受皖南、皖中和皖北區域的共同影響，其中皖南地區的泰爾指數較大，為0.023～0.083，對總泰爾指數的貢獻程度最大，其次是皖北地區，泰爾指數為0.003～0.023，皖中地區泰爾指數最小，為0.008～0.116，對總泰爾指數的貢獻程度最小.

表4 2011年—2020年安徽省不同地區間鄉村醫生及衛生員泰爾指數

3 討論

3.1 安徽省鄉村醫生及衛生員資源配置存在地區性差異

根據衛生資源密度指數結果可知，安徽省鄉村醫生及衛生員資源配置存在地區性差異.亳州、阜陽、蚌埠的資源配置水平比較高，黃山、宣城、池州的資源配置水平比較低.總體而言，皖北與皖中地區鄉村醫生及衛生員配置狀況較好，皖南地區配置狀況較差.究其原因，可能與地理環境特征、當地醫學院校情況、政府重視程度等[12]因素有關.從地理環境特征來看，皖中與皖北地區相對于皖南地區地形地勢相對平坦，人口密度大，因此鄉村醫生分布則較為集中.而皖南地區鄉村醫生及衛生員總量較低，并且多山區，地理面積較大，因此資源配置水平相對較低.從醫學院校情況來看，安徽省知名度較高的安徽醫科大學、安徽中醫藥大學等位于皖中的合肥，蚌埠醫學院位于皖北的阜陽，皖南地區醫學院校在質量和數量上處于劣勢地位，皖南地區相關專業畢業生少，不利于本地區醫學人才隊伍的擴容.從政府重視程度來看，亳州市在2016年就制定了三項激勵機制助推鄉村醫生簽約服務，并明確提出提高鄉村醫生收入水平，而宣城市相關衛生政策相對比較少.

3.2 按人口配置的公平性優于按地理面積配置的公平性

從基尼系數結果來看，2011—2020年鄉村醫生和衛生人員按人口分布計算的基尼系數顯著低于按面積分布計算的基尼系數，說明鄉村醫生及衛生員按人口配置的公平性優于按地理面積配置的公平性.這與廣西省[13]、四川省[14]鄉村醫生及衛生員資源的研究結果是一致的.這是由于我國衛生系統在進行資源配置時習慣將每千人口衛生資源的擁有量作為分配和評價的主要指標[15]，未將地理可及性、就醫距離等因素考慮在內，進而導致人口稀少、位置偏遠的一些地區醫療衛生服務資源比較稀缺.衛生服務地理可及性不足必然會影響到農村居民享有均等化醫療衛生服務的可及性，進而會導致不同地區之間居民的健康水平產生差異.

3.3 區域間差異是影響安徽省鄉村醫生及衛生員公平性的主要因素

從泰爾指數的計算結果可以發現，皖中、皖北和皖南三個地區之間資源配置水平存在差異是導致鄉村醫生及衛生員配置不公平的主要原因.這與江蘇省[16]、甘肅省[17]泰爾指數的計算結果是相一致的.究其原因：一方面，不同地區間鄉村醫生資源配置水平存在差距可能與經濟發展狀況、人口密度、地域特征、社會發展狀況等不同有關[18].安徽省鄉村醫生資源主要集中在地理位置好、人口密度大的皖北地區，占全省人口47.3%的皖北地區鄉村醫生人數為17 112人，占全省人口32.3%的皖中地區鄉村醫生人數為9 415人，而占全省人口20.4% 的皖南地區鄉村醫生人數只有4 339人.另一方面，政府在衛生資源初次投入差距過大、衛生資源之間的流通共享性差[19]等也是造成地區間衛生資源配置水平差異大的主要原因.具體來說可能是因為安徽省不同地區的經濟發展水平差異較大，導致各地區鄉村醫生的政府財政支持水平不同，加之地區間缺乏衛生資源共享機制，進而導致鄉村醫生配置上存在差異.

3.4 皖南地區鄉村醫生及衛生員配置公平性亟須改善

從2011年—2020年安徽省鄉村醫生及衛生員配置差異的貢獻率可以看出，皖南地區內鄉村醫生及衛生員配置水平差異大，公平性亟待改善.皖中、皖北地區的泰爾指數小，鄉村醫生及衛生員配置差異性比較小，資源配置相對公平，而皖南地區的泰爾指數較大，鄉村醫生及衛生員配置水平差異性較大，資源配置相對不公平.這可能與皖南地區各地級市間鄉村醫生資源和人口數量、地理面積等因素有關，人口少、地理面積小，鄉村醫生數量多的城市，人均鄉村醫生資源擁有量則相對豐富.比如銅陵市人口少，人均GDP水平高，且地理面積小，人口可及性和地理可及性都相對較好，衛生資源投入則相對充足；而黃山市、宣城市雖然人口少，人口可及性好，但地理面積大且多偏遠山區，衛生資源地理可及性相對差，衛生資源投入則相對不足.

4 建議

4.1 加強政策傾斜，保障地區間鄉村醫生及衛生員分布的均衡性

一是政府在制定衛生政策時應充分考慮到不同地區的經濟、社會發展水平和衛生資源狀況的差異，適當給予衛生資源配置不高的地區政策“傾斜”[20]，提高皖南地區鄉村醫生隊伍建設水平；二是加強鄉村醫生人才培養力度，完善訂單定向生培養政策和培養模式，并通過“三支一扶”等渠道引進優秀人才，彌補鄉村醫生數量不足；落實“鄉管村用”的衛生政策和制定相關激勵政策，優化鄉村醫生執業環境和拓寬職業前景[21]，吸引人才到落后地區和偏遠山區就業.

4.2 注重地理覆蓋率，提高鄉村醫生及衛生員資源服務可及性

衛生服務地理可及性是提高基層群眾健康權益和改善衛生資源配置公平性的關鍵因素.因此政府制定政策時要以區域內農村地區醫療衛生服務的實際需求和潛在需要相結合為基礎[22]，全面考慮村衛生室等的服務半徑、地理空間布局、交通條件、衛生服務使用者數量、經濟發展水平等因素，尤其不可忽略地理因素的影響，合理配置衛生資源，提高農村地區衛生服務的可及性.

4.3 統籌規劃，縮小不同地區間鄉村醫生及衛生員資源差距

縮小各地區之間衛生資源配置水平的差異，是完善醫療服務體系和實現醫療服務均等化的重要保障.一是針對地廣人稀、交通不便的地區，可通過成立區域醫療衛生中心、醫療次中心以及醫療基地、利用"互聯網+"發展遠程醫療[23]等，實現人員、技術、資源的優勢互補，促進區域間鄉村醫生資源融通互補，輻射帶動皖南地區鄉村醫生資源水平的提升；二是以協同融合理念為引領，促進區域間鄉村醫生資源融通互補、共同發展，平衡皖中、皖南、皖北三大區域之間的資源配置情況，實現區域間衛生資源質效同增，以縮小安徽省不同區域間衛生資源的差距.

4.4 因地制宜，提升皖南地區內鄉村醫生及衛生員資源配置公平性

針對皖南地區各地市的不同情況，應因地制宜，使區域內的鄉村醫生衛生資源向均等化、高質量方向發展.針對池州、宣城、黃山等山區人口密度較小的地市，可實行鄉鎮衛生院駐點、巡回醫療等方式，并充分利用AI大數據、物聯網、人工智能等新興技術，建立信息化平臺和發展智慧醫療[24]，全面推進安徽省“智醫助理”建設，彌補村醫不足問題.針對蕪湖、馬鞍山等經濟發展水平高的地級市，應充分利用經濟優勢，制定優惠政策，吸引城市退休醫生、醫學院校畢業生等到村衛生室工作.針對銅陵市資源配置水平比較高的地級市，應繼續保持和提高鄉村醫生服務能力.針對在艱苦邊遠地區和連片特困山區服務的鄉村醫生，各地政府應加大衛生投入力度，給予適當補助，減少鄉村醫生的流失.