伴大核心梗死的前循環(huán)串聯(lián)閉塞的急性期同期血管內(nèi)治療研究

劉承春，唐春花，黃書翰，吳婭，李小樹，李瑋，張猛

在前循環(huán)急性大血管閉塞性缺血性卒中（acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS-LVO）患者中，有近30%為串聯(lián)閉塞，即在顱外頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）完全閉塞或嚴(yán)重狹窄（狹窄率≥90%）的基礎(chǔ)上合并同側(cè)顱內(nèi)近端大血管[ICA和（或）大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）M1段和（或）M2段]閉塞[1-2]。串聯(lián)病變較單一顱內(nèi)大血管閉塞臨床預(yù)后更差，對一般治療尤其是對單純的溶栓治療反應(yīng)不佳[3]。血管內(nèi)治療是目前公認(rèn)的治療串聯(lián)病變的最佳選擇，然而，此類患者最合適的血管內(nèi)治療策略仍然存在爭議，特別是伴大核心梗死的串聯(lián)病變患者，目前尚沒有明確的治療標(biāo)準(zhǔn)。本研究回顧性分析了5例伴大核心梗死的串聯(lián)病變病例同期血管內(nèi)成形術(shù)的經(jīng)過及結(jié)局。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年3月-2020年5月陸軍特色醫(yī)學(xué)中心收治的ICA起始段閉塞合并遠(yuǎn)端閉塞導(dǎo)致大面積梗死的患者的臨床及影像資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①CTA+DSA證實(shí)ICA起始段閉塞合并遠(yuǎn)端閉塞；②有與責(zé)任血管相符的急性大核心梗死（ASPECT評分≤5分）；③符合血管內(nèi)治療適應(yīng)證；④存在2個(gè)以上動(dòng)脈粥樣硬化高危因素，病因考慮為大動(dòng)脈粥樣硬化型；⑤患者授權(quán)的家屬了解病情并簽署血管內(nèi)治療的知情同意書。

1.2 基線資料收集 收集患者的基線資料包括年齡、性別、術(shù)前NIHSS、術(shù)前ASPECT評分、串聯(lián)病變血管、血管內(nèi)治療前用藥、自膨支架型號、發(fā)病-再通時(shí)間（onset to reperfusion time，ORT）、再通-支架置入時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后72 h內(nèi)腦疝）、術(shù)后是否使用呼吸機(jī)、是否去骨瓣減壓、術(shù)后2周評估NIHSS、術(shù)后90 d評估m(xù)RS。

1.3 術(shù)前評估 患者入院后啟動(dòng)急性卒中救治綠色通道，病史詢問及快速查體后進(jìn)行常規(guī)的血液檢查。進(jìn)行一站式頭顱CT檢查排除出血，并初步判斷大血管情況，評估梗死范圍及缺血半暗帶情況。

1.4 手術(shù)方式 采用取栓支架半釋放保護(hù)（solitaire stent-retriever half-releaseprotection，Sharp）技術(shù)行遠(yuǎn)端-近端逆向操作開通血管[4]。操作方法：①利多卡因局部麻醉，經(jīng)股動(dòng)脈入路，將8F導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸總動(dòng)脈近分叉處，DSA證實(shí)ICA閉塞，應(yīng)用0.014 in（1 in=25.4 mm）Synchro微導(dǎo)絲（Stryker，USA）輔助2.3F/2.8F微導(dǎo)管（強(qiáng)生，美國）通過ICA C1閉塞段至遠(yuǎn)端，經(jīng)微導(dǎo)管造影證實(shí)進(jìn)入真腔；②持續(xù)負(fù)壓抽吸，將5.2F中間導(dǎo)管（史賽克公司，美國）通過近端閉塞，并將導(dǎo)引導(dǎo)管順勢擠過近端閉塞處；③經(jīng)微導(dǎo)管造影評估閉塞段的真實(shí)長度，將6 mm×30 mm Solitaire AB取栓支架（EV3，美國）完全釋放至顱內(nèi)遠(yuǎn)端閉塞處，支架釋放3～5 min后，持續(xù)抽吸同時(shí)行支架取栓逆行開通顱內(nèi)閉塞血管；④取栓結(jié)束后，經(jīng)造影證實(shí)顱內(nèi)血供恢復(fù)，隨后，采用Sharp技術(shù)將取栓支架半釋放于導(dǎo)引導(dǎo)管遠(yuǎn)端作為栓塞保護(hù)裝置，持續(xù)抽吸的同時(shí)逐漸將導(dǎo)引導(dǎo)管退至頸總動(dòng)脈，每隔10～15 min進(jìn)行DSA檢查，以證實(shí)前向血流達(dá)TICI分級≥2b級或無嚴(yán)重殘余狹窄或血栓；⑤腦保護(hù)裝置下行同期ICA起始段支架置入或球囊擴(kuò)張。導(dǎo)管通過ICA起始部位時(shí)可能因斑塊或新鮮血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞，因此整個(gè)手術(shù)過程須持續(xù)導(dǎo)管負(fù)壓抽吸。

1.5 圍手術(shù)期管理 血管開通后嚴(yán)格控制收縮壓＜130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血壓高者使用烏拉地爾靜脈微泵注射降血壓；術(shù)中持續(xù)微泵使用鹽酸替羅非班0.1 μg·kg-1·min-1，全程使用肝素（首次負(fù)荷量50 IU/kg靜脈推注，后續(xù)500 IU/h追加推注）。術(shù)后即刻進(jìn)行頭顱CT檢查，均可見病灶側(cè)大片高密度影，考慮造影劑滯留伴少許滲血，減量替羅非班為0.05 μg·kg-1·min-1，術(shù)后4 h復(fù)查頭顱CT顱內(nèi)高密度影變淡，排除出血增加，繼續(xù)替羅非班0.1 μg·kg-1·min-1微泵注射后24～58 h，后根據(jù)影像復(fù)查結(jié)果（無梗死區(qū)出血者）過渡到雙聯(lián)抗血小板聚集藥物（阿司匹林，100 mg/d；硫酸氫氯吡格雷，75 mg/d）治療。術(shù)中及術(shù)后短期內(nèi)予以小劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜、舒芬太尼鎮(zhèn)痛。術(shù)后TCD監(jiān)測MCA血流速度以評估顱內(nèi)高壓程度，術(shù)后使用甘露醇、高滲鹽水、白蛋白脫水減輕腦水腫等治療。

患者術(shù)后即刻、4 h、24 h、48 h及72 h復(fù)查頭顱CT，明確梗死灶以及有無出血轉(zhuǎn)化。發(fā)病2周后再次評估NIHSS，術(shù)后90 d門診復(fù)查CTA明確是否存在血管再狹窄或再閉塞，采用mRS評估預(yù)后，以mRS≤3分為預(yù)后良好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性分析，用例數(shù)和率（%）描述計(jì)數(shù)資料。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料 共納入5例ICA起始段閉塞合并顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞的患者，男性4例（80%），女性1例（20%）；年齡61～71歲；術(shù)前NIHSS 10～22分。其中ICA起始段閉塞合并遠(yuǎn)端C7段閉塞1例（20%），合并同側(cè)MCA M1段閉塞4例（80%），術(shù)前2例（40%）患者接受靜脈溶栓治療。患者病變分布及病變形態(tài)見表1。綠色溶栓通道中一站式CT檢查結(jié)果示例見圖1（病例3患者）。

表1 前循環(huán)串聯(lián)閉塞患者的臨床資料

2.2 術(shù)中處理措施 病例1及病例4患者M(jìn)CA再通后即刻行同側(cè)ICA支架置入（顱內(nèi)血管再通-支架置入時(shí)間分別為59 min、104 min），病例3及病例5患者顱內(nèi)血管再通后予以較長時(shí)間等待，顱內(nèi)灌注得到一定恢復(fù)后再予以ICA支架置入（顱內(nèi)血管再通-支架置入時(shí)間分別為270 min、177 min）。病例2患者ICA次全閉塞，Willis環(huán)前后交通動(dòng)脈開放，側(cè)支循環(huán)4級[改良美國介入治療神經(jīng)放射學(xué)會/介入放射學(xué)會（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）分級系統(tǒng)]，故未置入支架。典型范例見圖2（病例3患者）。

圖2 病例3顱內(nèi)取栓同期行頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)

2.3 手術(shù)結(jié)果 5例患者閉塞血管均獲得成功再通，TICI分級為2b～3級，其中4例患者行同期ICA支架置入，1例患者僅利用8F導(dǎo)引導(dǎo)管外徑對ICA行球囊擴(kuò)張?zhí)幚??；颊甙l(fā)病-再通時(shí)間為637.2±172.2（451～814）min，再通至頸ICA支架置入時(shí)間為152.5±92.2（59～270）min。病例1術(shù)后梗死區(qū)域少量出血（H1型），術(shù)后10 h行呼吸機(jī)輔助呼吸，因惡性腦水腫行去骨瓣減壓，于術(shù)后5 d因高灌注腦疝死亡。病例4術(shù)后即刻出現(xiàn)腦疝、雙側(cè)瞳孔不等大，呼吸困難，予呼吸機(jī)輔助呼吸，意識障礙程度逐漸加重，家屬放棄治療，于術(shù)后2 d死亡。病例5術(shù)后2 h使用呼吸機(jī)輔助呼吸，病例2和病例3術(shù)后心率、血壓、呼吸平穩(wěn)，這3例患者術(shù)后7 d內(nèi)復(fù)查頭顱CT均未出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血及栓塞事件等并發(fā)癥。

2.4 預(yù)后 術(shù)后2周對3例患者進(jìn)行隨訪，NIHSS評分較前減少1～4分，術(shù)后90 d行血管影像復(fù)查均未出現(xiàn)再狹窄及再閉塞，mRS均為3分。

3 討論

如何盡早、盡快實(shí)現(xiàn)閉塞血管的再通以及供血區(qū)腦組織的再灌注是制訂AIS-LVO治療策略的核心。對于AIS-LVO串聯(lián)病變，首選血管內(nèi)治療已被大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同[5-6]，但目前對這類患者進(jìn)行血管內(nèi)治療的策略尚存在諸多爭議（圖3）[3]。

圖3 頸動(dòng)脈串聯(lián)閉塞患者的常見治療策略

研究證實(shí)，同期進(jìn)行顱內(nèi)取栓及ICA支架置入的串聯(lián)閉塞患者較不進(jìn)行ICA介入治療的患者有更好的臨床轉(zhuǎn)歸[3，7]。但早期即出現(xiàn)大核心梗死的串聯(lián)閉塞患者由于正常腦組織相對較少，血管再通后易出現(xiàn)再灌注損傷、腦水腫等并發(fā)癥，死亡率高，此類患者急性期是否同期進(jìn)行支架置入尚無明確共識。本研究中的5例伴大核心梗死的AIS-LVO患者，均接受了急性期血管內(nèi)再通治療，在取栓同時(shí)進(jìn)行ICA支架成形術(shù)，并在圍手術(shù)期進(jìn)行了嚴(yán)密監(jiān)測與管理。

由于遠(yuǎn)端栓塞和近端病變同時(shí)存在，需考慮遠(yuǎn)、近病變治療的順序。對前循環(huán)的AISLVO串聯(lián)病變，多項(xiàng)研究顯示逆向處理的預(yù)后良好率高于順向操作，這可能歸因于逆向操作縮短了顱內(nèi)動(dòng)脈再通的時(shí)間，在側(cè)支循環(huán)充足的情況下，可較早實(shí)現(xiàn)靶缺血組織的再灌注[1，8]。因此，中國專家共識推薦對于串聯(lián)病變，在條件允許的情況下先行遠(yuǎn)端取栓可能更有利于改善臨床預(yù)后[9]。本研究中的5例患者均采取遠(yuǎn)端-近端逆向操作技術(shù)，先行顱內(nèi)動(dòng)脈的機(jī)械取栓，后行頸動(dòng)脈起始部病變的處理（支架置入或球囊擴(kuò)張）。5例患者血管內(nèi)治療采取的是Sharp技術(shù)，均成功獲得再通，前向血流顯著改善，術(shù)后均未出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞事件，未出現(xiàn)血管再閉塞，良好預(yù)后率為60%。結(jié)果與本課題組既往對該技術(shù)的總結(jié)相似[4]。

本研究中死亡的2例患者均在MCA再通后即刻行同側(cè)ICA支架置入，術(shù)后早期并發(fā)高灌注損傷腦疝死亡。串聯(lián)閉塞患者的ICA閉塞或重度狹窄，患側(cè)大腦長期處于低灌注狀態(tài)，腦內(nèi)小動(dòng)脈擴(kuò)張，腦血管自主調(diào)節(jié)機(jī)制受損，血管開通后ICA血流大量增加，由于腦內(nèi)小血管不能相應(yīng)收縮，使得同側(cè)腦血流持續(xù)升高，大腦半球腦組織呈高灌注狀態(tài)，擴(kuò)張的小血管床滲漏大量血漿成分，形成血管源性水腫，導(dǎo)致顱壓升高損傷腦組織[10]。尤其是伴大核心梗死的串聯(lián)閉塞患者殘存腦組織較少，血管開通后高灌注腦損傷導(dǎo)致惡性腦水腫和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究中這5例患者在圍手術(shù)期均采取了一些措施來降低這種風(fēng)險(xiǎn)，包括嚴(yán)格控制血壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、脫水、進(jìn)行床旁影像檢查以減少搬動(dòng)等。5例患者的病灶部位、核心梗死體積、血管的側(cè)支代償及圍手術(shù)期的管理基本一致，但預(yù)后結(jié)局卻不一樣。對手術(shù)操作進(jìn)行分析：術(shù)后死亡的2例患者在MCA取栓后立刻進(jìn)行了同側(cè)ICA的支架置入，而另2例支架置入的患者在MCA再通后進(jìn)行了手術(shù)暫停，導(dǎo)管退至頸總動(dòng)脈留置腔內(nèi)，在替羅非班和肝素持續(xù)使用情況下進(jìn)行嚴(yán)密觀察，等待較長的再灌注預(yù)適應(yīng)時(shí)間（3～4.5 h）后再進(jìn)行同側(cè)ICA支架置入，術(shù)后未發(fā)生惡性高灌注事件。推測在嚴(yán)格控制血壓的前提下，這種再灌注預(yù)適應(yīng)能給血管調(diào)節(jié)更充分的緩沖過程，使遠(yuǎn)端微血管充分復(fù)張，給缺血半暗帶附近的腦細(xì)胞足夠的調(diào)節(jié)及適應(yīng)的時(shí)間，有利于減輕術(shù)后再灌注損傷，減少出血轉(zhuǎn)化和減輕腦水腫。

綜上所述，伴大核心梗死的前循環(huán)串聯(lián)閉塞病變進(jìn)行急性血管內(nèi)治療可使部分患者獲益，為降低術(shù)后高灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)，在顱內(nèi)病變處理結(jié)束后予以足夠的再灌注預(yù)適應(yīng)時(shí)間再同期處理顱外病變是值得嘗試的，但最佳的預(yù)適應(yīng)期的時(shí)間仍需進(jìn)一步探討與實(shí)踐。本研究存在一定的局限性，納入病例數(shù)過少尚無法進(jìn)行分組及組間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，未能使用RAPID等軟件對核心梗死灶進(jìn)行更精確的量化，以及術(shù)前未能對側(cè)支循環(huán)進(jìn)行詳細(xì)評估等。針對伴大核心梗死的前循環(huán)串聯(lián)閉塞病變的最佳治療策略有待于進(jìn)一步研究探索。

【點(diǎn)睛】伴大核心梗死的前循環(huán)串聯(lián)病變進(jìn)行急性血管內(nèi)治療能使部分患者獲益，為降低術(shù)后高灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)，在顱內(nèi)病變處理結(jié)束后予以足夠的再灌注預(yù)適應(yīng)時(shí)間再同期處理顱外病變是值得嘗試的。