經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影在不孕癥患者輸卵管通暢性評價中的臨床應用

韓 璐

（沈陽二四二醫院/沈陽醫學院附屬第三醫院電診科，遼寧 沈陽 110034）

不孕癥作為現階段生殖科接診患者較多的病癥類型，可由多種客觀因素所引發。大量研究表明輸卵管阻塞是不孕癥的常見病因，臨床一經確診需及時開展針對性治療，疏通患者輸卵管實現受孕[1]。隨著臨床影像學技術的不斷發展，輸卵管阻塞的臨床診斷技術類型逐漸多樣，主要分為X線、腹腔鏡及超聲造影3類，且均具有較好臨床診斷效果。但在實際診斷中部分患者出于診斷安全性考量，對部分診斷技術的接受度相對較低，故如何在提升患者診斷接受度的同時，確保診斷結果的可信度成為了當前對于輸卵管通暢性診斷的主要難題[2-3]。因此，為研究經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影在不孕癥患者輸卵管通暢性評價中的臨床應用效果，特開展本次研究，現將研究結果詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年12月沈陽二四二醫院接受診治的62例疑似輸卵管阻塞導致不孕患者為研究對象，依據隨機數表法將研究對象分為兩組，對照組和研究組，各31例（輸卵管62條）。對照組中年齡最大者37歲，年齡最小者23歲，平均年齡（30.02±3.45）歲；婚后已生育12例，未生育19例。研究組中年齡最大者38歲，年齡最小者21歲，平均年齡（29.53±3.37）歲；婚后已生育13例，未生育18例。兩組患者一般資料統計對比，P＞0.05，研究結果具有可比性。本研究經醫院倫理會審核、批準。

1.2 入選原則和排除依據 納入標準：①夫妻同居時間＞1年，且進行正常的性生活，男女雙方未實施其他方法的避孕形式，同時男方的身體指標在正常范圍。②患者均為疑似輸卵管堵塞所致不孕癥者，需進一步接受診斷確認病因。③患者在詳解研讀細則后，獲家屬同意，自愿參與本次研究，同時簽訂同意書，可配合進行經陰道子宮輸卵管超聲造影檢查，并進行術后隨訪。④月經干凈后3～7 d，沒有陰道流血的癥狀，在3 d內沒有進行同房。⑤連續3個月進行黃體功能測定后，結果較好，且體溫在35 ℃以下。⑥既往有輸卵管炎，輸卵管積水，盆腔炎性反應等慢性疾病。⑦既往有流產史、刮宮手術史。⑧血尿常規、肝功能、腎功能、陰道分泌物等無異常。⑨白帶清潔程度在Ⅰ～Ⅱ度，無真菌、滴蟲以及細菌等微生物感染。排除標準：①男方合并不育癥者。②研究期間自愿脫離者。③合并生殖系統炎性反應者。④輸卵管積水、壓迫、陰道出血等輸卵管異常者。⑤合并肝、腎功能障礙者。⑥對本研究應用試劑過敏者。

1.3 方法 所有患者均在月經周期結束后3～7 d接受診斷，且囑患者在診斷前禁止性行為。在常規檢查完成后，將陰道畸形等具有超聲檢查的禁忌證排除在外，并通過記錄患者的不孕情況、以往病史、年齡、不孕的時間段、月經周期、人工或者藥物流產的次數等信息，記錄宮腹腔鏡的手術史、配偶的精子活動度等，從而排除精子問題所導致的不孕狀態，記錄患者檢查階段應該注意的問題，或者可能導致患者存在的不適狀態、疼痛狀態，患者以及家屬對知情同意書簽署后，方便患者進行隨訪工作的開展。在檢查過程中需注意：①在操作過程中注意觀察患者有無過敏反應狀況發生，事先備好搶救藥物，做到及時發現，迅速有效處理[4]。②推注對比劑時不可用力過猛，若發現對比劑逆流入靜脈或淋巴管，需立即停止注射，讓患者改變體位，使患者取右側臥位或坐位，以免對比劑進入左心室。檢查后的注意事項：①囑患者2周內不能同房，不能坐浴，不能游泳。②1周內陰道有少量出血屬正常現象，若出血量較多，需及時就醫。

研究組患者入院后均先接受經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影。應用GE公司生產的超聲診斷儀，應用編碼造影成像技術CCI，腔內三維容積探頭RIC5-9-D，中心頻率設定為5～9 MHz，低機械指數（MI≤0.14）。診斷前需予以患者宮腔置管前阿托品0.5 mg肌內注射，后取5 mL氯化鈉注射液稀釋超聲對比劑（SonoVue），在準備工作結束后實施診斷。告知患者取膀胱截石位，在常規陰道消毒、鋪巾后為其實施診斷。三維超聲的造影參數：渲染模式，梯度亮度100.00%；閾值＜30；對比度+8；亮度+10；容積角度120°；質量為中等質量。對比劑：聲諾維意大利生產，注射用六氟化硫微泡；瓶裝白色凍干粉末。對比劑選擇：超聲對比劑應用凍干粉，每瓶中首先注入生理鹽水5 mL，然后搖勻后抽取2 mL加入生理鹽水18 mL進行配置。混合液由慶大霉素8萬U，地塞米松2.50 mg，阿托品0.25 mg，利多卡因50 mg，生理鹽水10 mL配置而成。首先在宮腔內置入6F導尿管，球囊內注入生理鹽水1.50～2 mL，導管連接對比劑后進行探查，先開展常規三維超聲掃查，對患者子宮形態、子宮壁厚度等進行動態觀察；在進行造影模式時，先運行3D模式，再啟動4D模式，緩慢勻速推注對比劑，動態記錄宮腔和雙側輸卵管情況，且記錄對比劑壓力及造影情況，再改成3D模式，確認患者無子宮內膜粘連且宮腔壓力正常后，取對比劑經導管勻速注射后，直至輸卵管間質出現明確對比劑顯影后，對患者兩側輸卵管通暢性進行掃描，確認影像診斷資料收集完畢后，停止對比劑推注，結束診斷。

對照組患者接受X線輸卵管造影診斷。在診斷前囑患者排空膀胱、尿液，取膀胱截石位診斷，應用帶有消毒避孕套的超聲探頭，先對患者子宮形態、位置等進行常規X線檢查，后經子宮頸放置導管于子宮頸管內，緩慢勻速推注對比劑3～5 mL，對比劑推注30 min后行輸卵管造影。在檢查結束后，留觀患者30 min，確認無過敏及腹痛等不良反應后方可允許其離開，并告知其需大量飲水，促進對比劑的代謝[5]。

1.4 觀察指標

1.4.1 診斷結果及滿意度 對比兩類診斷結果的差異及患者診斷滿意度差異。

1.4.2 經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影圖像評價標準 圖像清楚、圖像具有連續性和均勻性，無偽像，以便于醫師及時診斷判定為優；圖像清楚度相對模糊，但是能夠滿足診斷要求且質量良好；如圖像質量無法滿足診斷依據判定為質量變差，且需要再次試驗。X線成像輸卵管造影診斷標準：輸卵管邊界存在清晰對比劑團塊狀成像，則為單側輸卵管阻塞；若輸卵管周邊無對比劑擴散成像，則為雙側輸卵管阻塞；若輸卵管內存在少量影劑成像或輸卵管內存在對比劑殘影，則為輸卵管半阻塞。

1.4.3 三維超聲輸卵管造影診斷標準 ①美蘭染液在推注的階段未感受到顯著的阻力，且能夠充盈于輸卵管內，最終經傘部流出判定為輸卵管通暢。②美蘭染液在推注階段感覺到阻力，能夠彌漫在輸卵管的所有間隙中但完全充盈的時間相對較久（＞1 min）[6]判定為輸卵管通而不暢。③美蘭染液在推注階段，感受到阻力較大，無法讓輸卵管內部全部充盈/輸卵管充盈，傘部未見染液出現，輸卵管近、遠端內均無明顯造影成像，則為輸卵管阻塞。④若對比劑在輸卵管內推注期間具有明顯阻力感，且子宮掃描成像中可見明顯對比劑流動或反流影像，則為輸卵管半阻塞。

1.4.4 經陰道三維輸卵管通暢性判定標準 ①在注射對比劑階段，當操作人員沒有感覺到顯著阻力時，或阻力感較小時，患者無顯著的不適反應，記錄為通順狀態、沒有阻力感、不具有顯著征象。在采集階段，三維容積數據進行階段，操作人員存在微泡對比劑時記錄的條狀強回聲，從人體宮角朝向輸卵管位置流動，輸卵管位置全程顯影狀態，從近到遠依次快速成像，對比劑朝向為輸卵管傘端呈喇叭狀強回聲流出，并在盆腔內迅速彌散至同側卵巢周圍。輸卵管部分從起始端到傘端可快速顯影，走行呈現規律性，粗細顯示勻稱，雙側卵巢部位周邊可見環狀強回聲包繞著，呈噴射狀彌散至盆腔部位，且盆腔內彌散均勻。記錄到對比劑在輸卵管全程位置的走行處于均勻狀態，平整和光滑，兩側的輸卵管顯影速度保持在一致的狀態[7]，對比劑通過傘端流出；卵巢局部存在環狀的回聲帶，子宮的直腸窩以及腸間隙存在少量的微氣泡彌散，判定為輸卵管通暢。②在推注對比劑的過程中，操作者感覺稍有阻力，但稍加壓后可繼續推注，操作者可見有少量對比劑反流，而患者可感覺到下腹部疼痛不適感。在采集實時三維數據的過程中，對比劑微泡呈纖細線狀強回聲或不連續條狀強回聲自子宮角向輸卵管內緩慢流動，顯影的輸卵管呈現纖細、不連續性、走行扭曲，且顯示粗細不均勻，輸卵管傘端呈線狀溢出，卵巢周邊可見半環狀強回聲包繞，對比劑在盆腔內不均勻彌散或僅見少量對比劑。圖像存在輸卵管直徑局部減小或者呈現為結節的形狀，顯影速度相對較慢，輸卵管遠端有所扭曲，卵巢局部未存在環狀的強回聲，判定為輸卵管通而不暢。③在推注對比劑的過程中，操作者感覺到阻力明顯增大，患者感覺到有明顯的下腹部不適感甚至疼痛。在采集實時三維數據的過程中，未見對比劑微泡從子宮角流入輸卵管，或只見對比劑在輸卵管近端部分顯影成像，輸卵管傘端未見對比劑流出。宮腔形態飽滿，停止注射對比劑時，可見大量液體（對比劑）反流，輸卵管部分或完全不顯影，顯影的輸卵管膨大、盤曲，卵巢組織部位未見環狀或半環狀強回聲包繞光帶，盆腔內未見微氣泡回聲。輸卵管部位沒有全部記錄，顯影速度較為緩慢且輸卵管遠端有所扭曲，卵巢局部未存在環狀強回聲，則判定為輸卵管阻塞。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料、計數資料分別采用（）、[n（%）]表示，組間比較分別行t、χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2種影像學診斷結果對比 對照組（31例患者/62條輸卵管）中，通暢28條，阻塞25條，半阻塞9條；研究組（31例患者/62條輸卵管）中，通暢27條，阻塞25條，半阻塞10條。兩組輸卵管通暢性檢查結果對比，差異無統計學意義，P＞0.05。見表1。

表1 2種影像學診斷結果對比

2.2 2種影像學檢查方法的患者滿意度對比 研究組患者對診斷的滿意度明顯高于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 2種影像學檢查方法的患者滿意度對比[n（%）]

3 討 論

在解剖學上，輸卵管位于人體盆腔內，呈管狀，左右各一，長8～15 cm。每側輸卵管有2個開口，內側開口于子宮角部的宮腔內，被稱為輸卵管-子宮口，外側開口于腹腔內，被稱為輸卵管-腹腔口，通過腹腔口使腹腔與體外直接相通。輸卵管的漏斗部因邊緣有多個細長的不規則突起，形似雨傘而稱為輸卵管傘，主要起“拾卵”的作用[8]。

現階段，隨著我國二胎政策的不斷開放，許多的女性開始備孕二胎階段，因此這也在一定程度上增加了不孕不育診療的參與率。隨著現代生活方式的變化，不孕癥這一生殖疾病的臨床發病率也出現了較為明顯的上升趨勢，逐漸受到社會的關注，其中女性因素所造成的不孕癥臨床占比高60.00%，且不孕癥不僅僅成為影響醫學界的難題，也成為影響家庭不和諧和社會矛盾的關鍵因素[9]。不孕癥主要是指在婚后夫妻之間具有正常的性行為，在未采取任何避孕措施的情況下，≥1年女方未生育，可分為原發性不孕和繼發性不孕。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）指出導致不孕癥的因素較多，其中子宮畸形、內分泌失衡、排卵功能障礙和盆腔感染均會造成女性受孕障礙，其中輸卵管阻塞便是造成女性不孕的一類主要病因[9]。有研究顯示，輸卵管阻塞的發生可導致卵子難以經輸卵管有效運輸，實現受孕，故加大輸卵管阻塞的臨床診療力度，成為了治療此類疾病的主要臨床方式[10-11]。目前對于輸卵管阻塞的診斷主要由X線輸卵管造影、腹腔鏡檢查及超聲造影3類技術，且這3類診斷技術在臨床中均具有較好診斷表現，可為臨床提供較為詳細的臨床影像資料。輸卵管通液術因價格較低，容易操作以及安全性較高被臨床基層醫院所廣泛應用，但相對來說準確度和客觀性相對較差。

既往超聲檢查用于婦科時，其路徑一般為經腹通過患者充盈的膀胱作為透聲窗來觀察患者膀胱后面的子宮及附件（輸卵管、卵巢等）。檢查結果受諸多因素的影響，如憋尿程度、下腹部皮下脂肪層厚度、盆腔內氣體等，所有這些因素均影響超聲圖像的清晰度。近年來，隨著超聲醫學科學技術的不斷發展進步，特別是1986年經陰道超聲探頭的出現，使患者在檢查時無須憋尿，超聲圖像不受肥胖及氣體等因素的干擾，可近距離的觀察子宮及附件（輸卵管、卵巢等），提高了圖像的清晰度及診斷的準確率。目前，子宮輸卵管超聲造影檢查一般采用經陰道超聲探頭來進行操作[12]。在輸卵管超聲造影技術問世后，經過不斷的發展進化，歷經了傳統的二維超聲造影、三維超聲造影及最新的實時三維成像的演變過程。輸卵管超聲造影技術的成像模式亦由原來的二維編碼成像技術發展為三維重建及實時三維容積采集成像模式。二維超聲造影的弱勢在于，很難在同一切面顯示人體雙側卵巢及輸卵管組織結構，亦很難在一個切面顯示整個輸卵管的全程，需要在有限且短暫的造影過程中來回擺動超聲探頭，追溯輸卵管的走形，從而對輸卵管的通暢性予以判斷，對操作者的水平要求很高，且操作時間較長，同時會造成對比劑浪費，因為在通常情況下操作者只能先檢查一側輸卵管，然后再檢查另一側輸卵管。三維超聲造影是通過三維重建模式，對人體子宮及雙側輸卵管加以從后向前的掃描，能在X、Y、Z 3個維度上顯示圖像，這類三維圖像可以更加立體直觀地顯示輸卵管的走形及形態[13]。

目前，國內外用于評價輸卵管通暢性的方法有多種，其中主要包括無創性的輸卵管通液術、HSG手術形式（子宮輸卵管超聲造影）以及有創性的（宮）腹腔鏡下輸卵管通液術（laparoscopy chromopertubation，LC）。HSG是目前臨床上常用的評定人體輸卵管通暢性的一種方式，能夠清楚的記錄子宮宮體、宮頸管的大小、形態和輸卵管走向等關鍵圖像信息，操作相對簡單，呈現的圖像清晰，準確度較高。但因患者需要在射線下暴露遭受輻射的污染，且過敏人群會對對比劑碘油過敏，從而引發較嚴重的影響[14]。碘對比劑的應用雖可有效提升輸卵管成像質量，但化學刺激性較大，易使患者在診斷后出現明顯腹痛不適，且存在一定肉芽腫、油栓及過敏反應風險，降低診斷安全性，故患者診斷接受度也相對較低。腹腔鏡診斷雖可實現對患者輸卵管阻塞情況的有效診斷，但具有一定創傷性，對診斷操作者技術水平具有高要求，診斷費用較為高昂，故在臨床推廣中存在局限[13]。LC是當前臨床應用中，一種有限性的檢查方式，可以采用腹腔鏡的直視方式，對美蘭染色液體，流動于輸卵管的情況進行記錄，以此評判通暢狀態。同時進一步確定輸卵管的梗阻位置以及粘連情況，被判定為診斷輸卵管通暢性的金標準。但是因操作相對復雜且消耗時間，同時建立氣腹階段具有創傷性，全身麻醉以及手術的風險相對更高，檢查費用較為昂貴，在臨床中限制了其應用發展。所以尋找一種應用簡單、效果可行以及準確度較高的檢查方式，對輸卵管通暢性具有較高的臨床價值[14]。

在現代醫學的不斷發展中，超聲造影技術得到了大量的應用和發展，基于超聲造影的基本，且通過超聲對比劑和彩色編碼成像技術的聯合，進行子宮輸卵管造影的診斷，這一形式在輸卵管通暢的比較上，具有顯著優點。診斷效果逐漸受到關注[15]。其中經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影在對輸卵管的通暢性程度的診斷上，具有較為明顯的優勢，其診斷效果逐漸獲得肯定。且經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影能夠實時、動態、直觀的記錄超聲對比劑在宮腔、雙側輸卵管中的通暢情況和盆腔后彌散情況，聯合推注的阻力，對比劑反流含量和患者的疼痛感受判定輸卵管情況，系統記錄宮腔內的病變和輸卵管的走向、立體形態以及病變位置等[16]。經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影的成像技術包括低機械指數灰階超聲造（contrast pulse sequencing，CPS）技術及編碼造影成像（coded contrast imaging，CCI）技術。CPS技術在顯影時采集對比劑微泡的非線性諧波信號，對比劑所在人體組織部位與周圍組織對比強烈，對比劑所在的人體組織部位得到了清晰的顯影，而其他組織部位的基波信號被過濾過，基本上不顯影，信號強度高，空間分辨率接近常規二維，從而突出了感興趣組織區域圖像，進一步提高了分析和診斷的準確率。CCI通過利用低聲壓的方法進行三維成像來優化超聲對比劑的效果，以特定的頻率發射超聲波束，同時應用對比劑窄段諧波信號進行收取，才能防止造影效應和組織效應的重疊，從而對來源于目標器官中，局部組織的超聲信號，僅僅比較劑微泡的諧波信號[17-18]。

本研究結果顯示，對照組31例患者/62條輸卵管中，通暢28條，阻塞25條，半阻塞9條；研究組31例患者/62條輸卵管中，通暢27條，阻塞25條，半阻塞10條。兩組輸卵管通暢性檢查結果對比差異無統計學意義，P＞0.05；研究組患者診斷滿意度明顯高于對照組，P＜0.05。由此說明，在造影診斷過程中，僅僅需要采用預掃描的形式，對最開始中，最為合適的初始切面進行確定，才能保證超聲探頭在不變動的狀態下，進行三維數據掃描的處理，程序中，收集到全部盆腔容積資料中，進一步存儲，將全部輸卵管多切面掃描進，更加清晰的記錄輸卵管全過程，降低對操作醫師技術的要求以及經驗的依賴程度。有研究證實，經陰道超聲評定輸卵管通暢程度的敏感度和特異性均較高。分析原因[19-20]：在本次診斷研究中主要采用X線造影及超聲造影2種診斷技術對患者輸卵管通常情況進行診斷。在診斷效果方面，2種診斷方式對于患者輸卵管阻塞及半阻塞情況方面均有明顯成像優勢，可為患者臨床診斷提供完善的診斷資料。但在X線輸卵管造影診斷中，碘對比劑所具有的刺激性可造成腹痛不良反應、急性腹膜炎風險外，單次造影掃查診斷質量相對較差，故患者需在多次造影掃查后獲得具有較高診斷參考價值的資料，使患者腹腔及輸卵管部位所受輻射量逐步增加，對其生殖系統造成一定損傷，需在診斷結束后3～6個月后準備受孕，以降低輻射危害。而三維超聲造影診斷相較于X線造影，首先可通過三維實時造影對患者子宮、生殖系統附件等器官形態進行實施掃查，實現對其他生殖系統病變的有效檢查，而后則通過造影檢查對其輸卵管通暢性進行造影成像，且超聲診斷中無輻射損傷風險，故可通過重復操作，獲得有效診斷影像資料，診斷操作相對簡單，對診斷儀器要求相對較低，故具有較高臨床推廣價值。

一言以蔽之，通過對存在不孕癥的患者，采取經陰道實時性的三維超聲檢查，可具有十分準確的評價效果，且相較于X線造影診斷方式，患者診斷滿意度提升明顯。