艾司氯胺酮聯合臂叢麻醉方案在小兒上肢手術中的臨床研究

袁婉秋 梁 磊 周 兵

（江西省萍鄉市人民醫院，江西 萍鄉 337000）

小兒天性活潑，如果未做好安全保護，稍有不慎就容易受傷，比如上肢骨折，一般這種情況需要進行手術固定。因為小兒生理特點比較特殊，要有更加完善的手術麻醉方案，兼顧安全性、有效性，這樣才能保證小兒有良好的手術配合度，讓手術順利完成[1]。以往在小兒上肢手術中，以臂叢局部阻滯麻醉為主，在臂叢神經干周圍注入局部麻醉藥，阻滯神經支配區域神經傳導，有效阻斷上肢交感神經、感覺運動神經，從而達到局部鎮痛的效果[2]。但是小兒本身耐受性差、手術依從性差，單純進行臂叢阻滯麻醉，小兒容易因為恐懼、抗拒等心理，無法積極的配合麻醉操作，容易出現神經阻滯不全的情況，所以一般會建議聯合全身淺麻醉[3]。比如：聯合喉罩全身麻醉、聯合艾司氯胺酮等，都是常用的麻醉方案，不過在效果上存在一定差異，本院為了給小兒上肢手術麻醉方法提出新的思路，改善麻醉質量，圍繞這兩種聯合麻醉方案進行了對比研究，具體內容做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將60例進行上肢手術治療的患兒選定為此次研究對象，選取時間開始于2021年10月、結束于2022年5月，全部的患兒根據奇偶數列法隨機分配到兩個小組中。對照組30例，年齡在3～13歲，均值（8.93±1.26）歲，其中8例為女童、22例為男童；觀察組30例，年齡在2～13歲，均值（8.74±1.56）歲，其中7例為女童、23例為男童，各組兒童的基線數據達到研究要求，無差異（P＞0.05），能進行對比。同時，本次研究已經報備醫院倫理委員會，并獲得批準。

1.1.1 納入標準 ①年齡2～14歲，ASA麻醉分級在Ⅰ～Ⅱ級。②通過X線檢查、CT檢查確診為上肢骨折。③需要手術治療。④對麻醉藥物無使用禁忌。⑤家長知曉本次研究詳情，自愿加入，并簽訂知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①有麻醉或手術禁忌證。②合并嚴重的內分泌系統疾病、呼吸系統疾病、血液系統疾病、重癥感染或重要器官功能障礙。

1.2 方法 兩組患兒在禁食6 h、禁飲4 h后進行手術，推入手術室后及時開通靜脈通道，并將監護儀連接好，對患兒的生命體征做實時監測，包括：血氧飽和度（SpO2）、心率、脈搏、平均動脈壓（MAP）等。術前檢查輔助通氣設備、插管器械、吸引器，確保性能正常。手術麻醉時兩組小兒采用不同的方案，具體如下。

1.2.1 對照組（喉罩全身麻醉聯合臂叢麻醉）麻醉誘導：靜脈泵注順苯阿曲庫銨0.10 mg/kg與丙泊酚2 mg/kg，給予喉罩并接麻醉機行機控呼吸。隨后在B超引導下以外側入路實施鎖骨上臂叢神經阻滯阻滯，確認回抽無血后予以0.20%羅哌卡因0.40 mL/kg。手術中維持麻醉以2 mg/（kg·h）丙泊酚靜脈注入，如過程中出現自主呼吸，則靜脈追加順苯阿曲庫銨。待手術結束前5 min停藥。手術結束后小兒徹底恢復自主呼吸后，將口腔、咽喉部位的分泌物吸凈，喉罩拔出。

1.2.2 觀察組（艾司氯胺酮聯合臂叢麻醉）麻醉誘導：予以1 mg/kg艾司氯胺酮靜脈滴注，待患兒意識消失后，在B超引導下以對照組同樣的方法行臂叢神經阻滯。在手術過程中以丙泊酚1 mg/kg、艾司氯胺酮0.40～0.50 mg/kg靜脈注入維持麻醉，并且根據患兒的麻醉效果適當追加艾司氯胺酮0.40～0.50 mg/kg。末次給與艾司氯胺酮之后，再維持丙泊酚5～10 min，至手術結束。

1.3 觀察指標 ①測量圍手術期各組患兒的心率（HR）、平均動脈壓（MAP），測量時間節點分別為T0（麻醉即刻）、T1（切皮時）、T2（手術30 min）、T3（手術結束時）、T4（蘇醒時）。②各組患兒在麻醉即刻、切皮時、手術30 min、手術結束時的警覺/鎮靜（OAA/S）評測判定標準：其中，0分表示無反應；1分表示對拍身體無反應，但對傷害性刺激有應答；2分表示對拍身體有反應，但對大聲呼喊無應答；3分表示對大聲呼喊有反應，但對正常呼喊無應答；4分表示對正常呼喊有應答，但反應較遲鈍；5分表示對正常呼喊有應答，完全清醒狀態，評分越低提示鎮定鎮靜效果越好。③記錄各組患兒術后蘇醒時間、蘇醒指征：存在明顯的刺激反應，比如：哭鬧、呼之睜眼、自主睜眼，如果年齡較大的患兒能簡單回答問題[6]。④記錄各組患兒麻醉相關并發癥，主要包括發熱、躁動、嗜睡等麻醉相關并發癥。

1.4 統計學分析 以SPSS25.0分析研究數據，計數資料應用χ2檢驗中，計量資料應用t檢驗中，分別用率（%）和（）表示，P＜0.05表示組間數據比較差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比麻醉不同時間節點兩組患兒心率和平均動脈壓 麻醉即刻觀察組患兒的心率、平均動脈壓與對照組之間均無顯著差異（P＞0.05）。切皮時、手術30min、手術結束時觀察組患兒的心率和平均動脈壓波動較小，與對照組比較統計學意義成立（P＜0.05）。蘇醒時兩組患兒的心率和平均動脈壓基本恢復正常，組間無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 對比麻醉不同時間節點兩組患兒心率和平均動脈壓（）

表1 對比麻醉不同時間節點兩組患兒心率和平均動脈壓（）

2.2 對比麻醉不同時間節點兩組患兒OAA/S評分情況 觀察組和對照組患兒麻醉即刻、蘇醒時的OAA/S評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。切皮時、手術30 min、手術結束時觀察組和對照組患兒的OAA/S評分均為0分，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 對比麻醉不同時間節點兩組患兒OAA/S評分情況（分，）

表2 對比麻醉不同時間節點兩組患兒OAA/S評分情況（分，）

2.3 對比兩組患兒麻醉相關并發癥情況 觀察組和對照組發熱、嗜睡、躁動等并發癥比較，無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組麻醉相關并發癥發生情況比較[n（%）]

2.4 對比兩組患兒麻醉蘇醒時間 觀察組患兒麻醉蘇醒時間為（8.52±1.67）min，對照組患兒麻醉蘇醒時間為（16.67±2.75）min，組間有顯著差異（t=4.762，P=0.000）。

3 討 論

上肢骨折是小兒中常發生的意外損傷，復位內固定手術是主要的治療措施，但是小兒器官功能和心理成熟度較低，對疼痛的耐受程度差，會降低麻醉和手術操作環節配合度，存在較高的麻醉難度[7]。因此，在小兒麻醉方面，需要根據其特點，給予最低有效濃度的局部麻醉藥物，保證麻醉效果和安全性。

在麻醉方式選擇上，臂叢神經阻滯麻醉是首選，在臂叢神經干周圍注入局部麻醉藥物，以阻滯局部神經傳導，達到鎮痛效果，是目前肩部、上臂、前臂、手等手術首選的麻醉方法，有不良反應率低、操作簡單等優點[8]；而且穿刺點遠離肺尖、中樞神經，是非住院患者最佳的麻醉方式。臂叢阻滯能夠阻滯上肢交感神經傳導，擴張末梢血管，增加血流量，促進血管吻合、組織灌注[9]；另外，上肢感覺神經傳導也會受到阻滯，避免因為疼痛引起小血管痙攣，所以也常被應用到術后鎮痛中，能減少靜脈麻醉藥物使用劑量[10]。決定臂叢阻滯成功率的因素是，局部麻醉藥物有效擴散、準確定位，小兒在操作時會采用腋路法，進針點處于腋動脈下緣或上緣，此處組織疏松，肌肉不發達，如果隨著腋動脈一同擺動，說明穿刺針進入了腋鞘，這樣能防止在血管中注入麻醉藥物，達到良好的局部麻醉藥物浸潤效果[11]。但是，臂叢血管神經鞘在結構方面屬于多腔，臂叢外圍的結締組織呈薄鞘樣，會阻礙麻醉藥物擴散；另外，操作具有創傷性，在傳統操作中為了找到“異感”，穿刺時需要患兒保持清醒狀態，而小兒對手術和麻醉操作本身就存在恐懼感、緊張感，加之麻醉操作中需要保持特殊體位，所以小兒容易在不良心理和生理刺激下，出現抗拒情緒，因此單純進行臂叢阻滯麻醉容易出現阻滯不全的情況，要與其他輔助方法進行聯合麻醉[12]。

喉罩全身麻醉是經常與臂叢阻滯聯合應用的麻醉方案，能夠有效的建立安全氣道，而且隨著喉罩的不斷更新換代，第3代有著并發癥少、誘導期用藥少、置管成功率高、操作簡單等特點，進一步提高了喉罩全面的安全性和有效性[13]。將其與臂叢神經阻滯聯合應用后，能夠完善阻滯效果，而且手術過程中更容易管理患兒的生命體征，也能減少全身麻醉藥物使用劑量，術后患兒能安全、快速的蘇醒。但是喉罩全身麻醉也屬于侵入性操作，如果患兒不配合，容易損傷喉腔，還容易影響患兒呼吸功能，降低血流動力學的穩定性。

臂叢阻滯基礎上輔助使用全身麻醉藥物，能規避喉罩全身麻醉的不足。傳統方法是運用氯胺酮，該藥屬于NMDA受體拮抗劑，以往被廣泛應用到全身麻醉中，其作用機制是，促進釋放內源性阿片肽，阻滯離子通道、激動阿片類受體，達到麻醉、遺忘、鎮靜、鎮痛的效果[14]。但是該藥有著很多不良反應，讓其應用范圍逐漸縮小，比如：①盡管對患兒的呼吸影響不大，但是需要較大的使用劑量，如果快速注射藥物，還容易呼吸抑制，提高呼吸管理難度[15]。②用藥后交感神經中樞興奮，提高兒茶酚胺濃度，增加患兒的心率、提高血壓水平[16]。③麻醉蘇醒期，患兒容易出現恐怖感、譫妄、幻覺、噩夢等精神運動性反應。④增加肌張力，讓患兒在術中有不自主肌肉活動，對手術正常操作產生影響[17]。而艾司氯胺酮屬于氯胺酮的右旋體，用藥方式、作用機制與氯胺酮相同，但是作用效度要高出2倍，即1/2的用藥劑量就能達到理想的麻醉效果[18]。該藥針對開放靜脈通路不配合者、術前哭鬧者比較適用，可以直接在術前進行肌內注射，患兒能夠保持自主呼吸，更快的進入麻醉狀態，便于建立靜脈通路[19]；另外，艾司氯胺酮鎮痛效果強、起效速度快、不良反應少，能提高小兒全身麻醉手術的安全性和有效性[20]。

在本次研究中，觀察組患兒在上肢手術中運用艾司氯胺酮聯合臂叢麻醉，切皮時、手術30 min、手術結束時患兒的心率和平均動脈壓波動較小，與對照比較統計學意義成立（P＜0.05）；三個時間節點OAA/S評分與對照組比較，統計學無意義（P＜0.05）；另外，觀察組比對照組患兒更快麻醉蘇醒，均呈統計學意義（P＞0.05）。結果說明，在臂叢阻滯麻醉基礎上使用艾司氯胺酮，能避免患兒術中的血流動力學波動，從而保持更加穩定的狀態，避免大幅度波動增加手術風險；同時達到理想的鎮靜效果，確保手術順利進行；同時，麻醉藥物停用后患兒能更快的蘇醒。經過分析，主要是因為艾司氯胺酮聯合臂叢麻醉，一方面能減少艾司氯胺酮使用劑量，另一方面能充分鎮痛、鎮靜，降低麻醉風險；而且經過艾司氯胺酮基礎麻醉后，可以順利完成臂叢阻滯穿刺，達到確切的麻醉效果。

綜上所述，在小兒上肢手術中，艾司氯胺酮聯合臂叢麻醉方案具有良好的麻醉效果，鎮靜效果強、術后蘇醒快，值得全方位推廣應用。