對肛瘺患者采取高頻超聲聯(lián)合雙平面經(jīng)直腸超聲診斷的意義研究

王 濱

（大連市中心醫(yī)院超聲診斷科，遼寧 大連 116033）

肛瘺主要由肛門括約肌間管腺感染引起的臨床常見病，其發(fā)生率約為0.4%，多為重復性，尤其是復雜性肛瘺術后復發(fā)率高，是肛腸外科面臨的棘手問題[1]。肛瘺可沿肛竇腺底部擴散到肛周組織，從而形成膿腫，肛瘺指直腸周圍的由內(nèi)口、瘺口和外口組成的肉芽腫管，是直腸肛門的常見病[2]。肛瘺存在于男女性、老年，年輕人中，主要存在于年輕男性中。肛瘺發(fā)病率僅為2%，占肛腸疾病總發(fā)病率的3%[3]。肛瘺治療以手術為主，主要目的是徹底清除內(nèi)口來減少括約肌損傷，保護肛門生理功能并防止復發(fā)。因此術前確定肛瘺類型和瘺口形狀，對肛腸外科醫(yī)師確定手術方式和提高手術治愈率具有重要意義。因此準確定位膿腫的位置和瘺管的方向對提高手術的臨床成功率具有十分重要的意義[4]。臨床診斷往往依賴于患者的臨床體征和肛指檢查。目前多數(shù)醫(yī)療中心采用MRI作為診斷肛瘺的金標準，但MRI價格昂貴，且存在一定的禁忌證，應用有限。尋找一個便宜、方便和準確的檢測尤為重要[5]。超聲能準確顯示肛周膿腫位置和多個膿腫與膿腫之間是否有連通并診斷肛周膿腫的主要方法之一。超聲能顯示膿腫與患者肛門括約肌的關系，對臨床指導其康復具有重要意義，但低頻探頭對患者無法檢查患者肛瘺具體位置，故如何通過超聲準確診斷患者肛瘺和肛周膿腫位置及大小是臨床肛腸外科的重點[6]。高頻超聲結合經(jīng)直腸超聲技術能清晰顯示瘺口數(shù)量和形態(tài)和肛瘺的分型。筆者選取2019年3月至2020年3月在遼寧省大連市中心醫(yī)院的80例肛瘺患者采取高頻超聲聯(lián)合雙平面經(jīng)直腸超聲進行診斷并與術后分型進行對比，研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在遼寧省大連市中心醫(yī)院的80例肛瘺患者為研究對象，時間為2019年3月至2020年3月，性別男40例，性別女40例，年齡52～84歲，平均年齡（61.50±3.20）歲，體質量指數(shù)24.3～28.6 kg/m2，病程0.40～1.60年，平均病程（1.30±0.20）年，主要癥狀為肛周出現(xiàn)紅腫13例，壓痛15例，觸診有波動感18例。患者對研究知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：患者入院時有肛周腫塊及肛痛的肛周炎性疾病，患者術前均行高頻線陣探頭超聲檢查，依從性好能完成相應的檢查和評價，患者知情同意本研究。排除標準：排除嚴重直腸癌患者，排除缺乏病例資料和依從性差以及不愿意參與本研究的患者。

1.3 方法 本研究超聲充盈檢查采用意大利百盛公司的Esaote Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，并在超聲檢查前2 h給患者做一次清潔灌腸。檢查時患者取左側臥位，用切開術的位置確定位置。進行超聲檢查前檢查患者肛門周圍是否有外部開口。取高頻探頭作肛周橫切面和斜切面按一定順序檢查。重點觀察肛門外口位置與管腔和分支數(shù)量、跟蹤瘺口形狀和淺部內(nèi)口位置，并遵循goodsall定律預測外口與內(nèi)口的關系后讓患者放松肛門，深吸氣。同時探頭經(jīng)直腸緩慢入肛至深度6 cm后緩慢抽出探頭，以盆底肌的下端內(nèi)外括約肌為縱向定位基準，仔細辨認直腸下端。重點觀察主管的數(shù)目和形態(tài)方向、與括約肌的關系。對內(nèi)口的描述應包括象限和深度，肛門周圍皮膚最淺距離，正確水平和內(nèi)口內(nèi)徑等，按分類將內(nèi)口位置與手術探查結果進行比較。肛瘺分為括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型和括約肌外型。括約肌間型內(nèi)部開口靠近齒狀線且瘺管只通過內(nèi)括約肌，形狀介于內(nèi)外括約肌之間，向肛門周圍的皮膚開放。經(jīng)括約肌型的外口靠近肛緣并是坐骨直腸窩膿腫經(jīng)淺入外括約肌深部之間的形狀。括約肌上型對肛周皮膚開放，遠離肛緣，常有多個外口相互連通。括約肌上型比較少見，表現(xiàn)為瘺管穿過內(nèi)括約肌并向上通過肛提肌，向遠離肛周的皮膚開放。括約肌外型的內(nèi)口位于齒線上方的直腸壁，瘺管位于內(nèi)外括約肌刺穿肛門的周圍皮膚上形成提肛肌開口。臨床分型標準依據(jù)中國中醫(yī)學會肛腸直腸肛管外科組專業(yè)委員會制定的2006年肛瘺臨床診治指南，中國中西醫(yī)結合協(xié)會將肛瘺分為低位單純肛瘺和高位單純肛瘺和高位復雜肛瘺。根據(jù)內(nèi)口位置分為高低位肛瘺。肛提肌水平以上內(nèi)口為高位，肛提肌水平以下內(nèi)口為低位。根據(jù)瘺管的復雜性分為單純性肛瘺和復雜性肛瘺。單純性肛瘺只有一個瘺口；復雜性肛瘺除主干外還有許多分支，以蠕蟲狀低回聲管為特征的內(nèi)口，以括約肌黏膜強回聲連續(xù)性中斷為特征，瘺管分支間相互鏈接。

1.4 觀察指標 比較患者進行高頻超聲聯(lián)合雙平面經(jīng)直腸超聲診斷Parks分型與臨床手術結果，即比較括約肌間型患者、經(jīng)括約肌型患者、括約肌上型患者及括約肌外型患者超聲診斷Parks分型與臨床手術人數(shù)差異。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

括約肌外型患者超聲診斷準確性最高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床檢查符合度情況對比[n（%）]

3 討論

肛瘺發(fā)生的主要原因是患者肛腺感染。主要因素如下：①由患者糞便感染肛周引起，糞便中細菌較多，并以厭氧菌和葡萄球菌較為常見，其均可引起肛周感染。②肛瘺是由患者腸道疾病等二次感染引起的。除了臨床常見的腸道疾病和腸炎外，腸結核也可繼發(fā)于患者肛周感染。③肛瘺是由患者肛周皮膚感染引起的疾病，由于細菌很容易隱藏在患者肛周皮膚中，同時患者肛周肌膚中的毛囊和皮脂腺非常豐富，當其分泌液較多時，容易引起感染。④有菌血癥和其他疾病史的患者，細菌容易通過血液循環(huán)到達肛周區(qū)域，引起感染。⑤當患者肛門周圍存在病變，導致患者身體免疫力降低時，細菌可以侵入肛門腺引起感染，如營養(yǎng)不良等疾病。同時患者肛門周圍皮膚的開放性傷口，男性患者雄激素分泌過多，導致其肛門周圍皮脂腺過度分泌，加上患者肛門處衛(wèi)生不良，導致細菌滯留，而導致感染。肛瘺經(jīng)常引起患者腹瀉，刺激肛管和直腸黏膜，并導致潰瘍和細菌感染。處理原則：①非手術治療僅限于那些術后康復的肛瘺患者，也適用于那些不能接受手術治療，以及進行術前輔助治療的患者。②肛瘺本身難以自愈，現(xiàn)代臨床認為，對肛瘺最有效的治療方法是手術。需要注意：a.手術應徹底清理肛瘺病變；b.手術中肛瘺引流應通暢；c.患者肛管內(nèi)括約肌和外括約肌在正常排便功能中起著重要作用，因此有必要盡可能避免對患者內(nèi)括約肌和外括約肌造成傷害，以避免患者出現(xiàn)大便失禁。對肛瘺成功治療的關鍵在于臨床徹底治療肛瘺病變，并且臨床應保留患者肛管內(nèi)外括約肌的功能。同時對肛瘺術前診斷也很重要，通常肛瘺患者范圍很廣，其可以發(fā)生在任何年齡，從嬰兒到老年人，但主要發(fā)生在18～50歲的人群中。通常男性肛瘺患者多于女性患者，嚴重影響患者的正常生活，且肛瘺具有復雜的特征。

肛瘺經(jīng)過多次手術治療，仍無法治愈，將嚴重影響患者的正常生活，本病復發(fā)率高的主要原因如下：①臨床對肛瘺內(nèi)口的術前診斷不明確。②臨床對瘺管治療不徹底。③臨床對瘺管形狀不清楚。手術是治療肛瘺最有效的方法，故術前明確診斷尤為重要。臨床診斷結果為患者手術提供了有力的參考，可有效降低肛瘺復發(fā)率，減輕患者負擔。臨床上直腸和肛周病變并不少見。肛瘺占肛腸病變的9%～21%。肛周膿腫和肛瘺是同一疾病的不同病理階段，肛瘺不能自行治愈，需要手術治療，術后易復發(fā)，是肛腸外科的難題[7]。無論選擇何種手術治療肛瘺都可能損傷肛門括約肌，甚至影響肛門功能[8]。手術是治療肛周炎性疾病的主要方法。術前確定瘺口的形態(tài)是非常重要的。目前診斷肛瘺的方法很多，包括觸診、超聲、CT、MRI和X線血管造影等[9]。觸診只能了解瘺管的大體形態(tài)。在高位復雜肛瘺的診斷中的肛瘺與括約肌的關系復雜[10]。CT對軟組織和對肛提肌和內(nèi)外括約肌的顯示能力較差。由于X線管狹窄和肉芽組織充盈等原因，不能確定瘺管關系。MRI能準確描述肛門內(nèi)外括約肌和恥骨直腸肌的解剖結構，顯示肛瘺與肛周肌的關系來正確評價術前治療方案，但由于成本高、多數(shù)醫(yī)院無直腸線圈、禁忌金屬移植的患者使用等，限制了其在臨床上的廣泛應用[11]。肛瘺的超聲檢查報告主要集中在高頻淺表、端凸陣列探頭和少量雙平面探頭的應用[12]。高頻線陣超聲穿透力弱，但分辨率高及能清晰顯示括約肌包括齒狀線等精細結構，并能清晰顯示分支的存在，因此高頻超聲是低位肛瘺的首選檢查方法。雙平面經(jīng)直腸超聲有利于高位肛瘺的診斷。目前超聲已廣泛應用于肛周疾病的治療。高頻會陰超聲結合雙平面經(jīng)直腸超聲可提供膿腫全面的狀態(tài)及不同病理過程，提供豐富的影像學信息來為臨床確定治療方案提供依據(jù)[13]。因此，筆者認為二者的結合基本上可以消除超聲檢查的盲區(qū)來顯示不同深度的肛瘺。在本研究中的支管顯示率明顯低于主管。可能是分支管相對彎曲，容易干擾周圍括約肌使局部組織水腫，與周圍組織鑒別不清出現(xiàn)假陽性或假陰性。肛門外瘺經(jīng)括約肌是比較少見的，由于超聲樣本量小使這類肛瘺的分類準確性有待進一步研究。由于瘺管的壞死組織阻礙了對比劑的通過，加上對比劑壓力和位置角度的影響，成像效果不明顯，內(nèi)口顯示正確率僅為59%，而瘺管與括約肌之間的關系也無法確定，因為其在軟組織中的分辨率較差，對肛瘺的診斷意義不大[14]。從本試驗可以看出，括約肌外型肛瘺患者超聲診斷準確性最高（P＜0.05）。

綜上所述，對括約肌外型肛瘺患者采取高頻超聲聯(lián)合雙平面經(jīng)直腸超聲診斷的臨床效果較好，可以有效檢查肛瘺患者的臨床病理情況。