術前彌散張量成像重建聯合術中面聽神經電生理監測對聽神經瘤術后面神經保護作用的研究*

徐力，殷義明，柳蔭，陳軍，陶曉旸，羅成

（南京醫科大學附屬蘇州醫院神經外科，江蘇蘇州 215008）

聽神經瘤是一類起源于前聽神經鞘且組織學呈良性的神經鞘瘤，其發病率占顱內腫瘤的8%左右，可引起患者進行性聽力下降、頭痛及顱內壓升高等臨床癥狀或體征，嚴重影響患者的生活質量及身體健康[1-2]。目前，臨床階段針對聽神經瘤多以手術切除或放射治療為主，臨床療效優且多數患者均可治愈，但面癱作為聽神經瘤術后常見的并發癥，發病率較高，且暫無根治面癱的特效藥物，預后不佳[3-4]。WINN 等[5]研究發現隨著聽神經瘤體積的增大，面癱發生率在一定區間內呈升高趨勢。此外，由于面神經供血血管較少且靠近膝狀神經節的部分缺少神經鞘膜，因此術中損傷風險較高[6]。而常規面聽神經電生理監測雖可通過術中電信號的波幅變化控制術中操作力度和速度，在一定程度上降低患者術后面癱發生率，但仍無法達到臨床預期，且可能增加手術時間，遷延患者術后恢復[7]。 彌散張量成像（diffusion tensor imaging,DTI）是以水分子彌散特性為理論基礎的影像學方法，可非侵入性地顯示腦白質的微觀結構，對術前辨識面神經，制訂合理的聽神經瘤手術方案具有積極的研究價值[8]。但對于其能否保護患者術后面神經，降低面癱發生風險，目前臨床研究數據有限，仍需不斷探索證實。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2016年7月—2021年10月南京醫科大學附屬蘇州醫院收治的聽神經瘤患者82 例的病歷資料進行回顧性分析。其中，男性50 例，女性32 例；年齡34～57 歲，平均（41.16±2.71）歲；腫瘤1.4～4.7 cm，平均（2.21±0.46）cm。根據治療方案不同將患者分為對照組和研究組，每組41 例。納入標準：①均符合《聽神經瘤多學科協作診療中國專家共識》[9]的聽神經瘤的臨床診斷。②入組前均未接受手術治療；③年齡＞18 歲；④合并糖尿病、高血壓等全身代謝性慢性疾病。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并其他顱內疾病或影響面神經功能疾病；③顱腦損傷；④妊娠或哺乳期女性；⑤肝腎功能損傷；⑥智力障礙無法積極配合研究者。本研究經醫院醫學倫理委員會審批，患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別構成、腫瘤大小、腫瘤形態、Koos分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=41）

1.2 研究方法

兩組患者均由同一組臨床經驗及操作水平相當的醫師行腫瘤切除治療，術中行面聽神經電生理監測。對照組術前采用磁共振成像（magneticresonance imaging,MRI）平掃及增強掃描；研究組在對照組基礎上聯合DTI 面神經重建。磁共振檢測選用美國GE1.5 T Op Tix MR 磁共振儀。

1.2.1 對照組患者術中使用誘發性面肌電圖辨識面神經，并于電生理檢測顯示操作區無面神經信號后，瘤內分塊切除腫瘤并游離腫瘤邊界，暴露面神經腦干段，后沿內聽道后壁磨開，切除腫瘤，暴露面神經內聽道段，后沿內聽道段和腦干段相向全切腫瘤，對面神經和瘤體過度黏連者行次全切術。

1.2.2 研究組術前行DTI 掃描，序列參數設定：層數60 層、層厚3.5 mm、層距0 mm、視野（FOV）240 mm×240 mm、重復時間（TR）6 400 ms、回波時間（TE）103 ms。獲取腫瘤形態及面神經等信息后通過Slicer 4.10.1 軟件處理，記錄各項異性分數（FA），FA 上、下限分別設定為0.2 和0.1，以0.01 梯度逐層增加，選擇面神經出腦干區和患側內聽道口并結合繪制的感興趣區（ROI）追蹤重建面神經。確定腫瘤位置和面神經信息后在術中臨近面神經走行區前降調雙極電凝功率，避免熱刺激損傷面神經，其余手術方案同對照組。

1.3 觀察指標

①患者腫瘤和面神經空間位置及面神經走行判定準確率。②患者術中出血量、手術時間及手術切除情況（全切：影像學顯示無腫瘤殘留；次全切：面神經或聽神經表面保留片狀小型腫瘤）。③患者面神經功能分級：兩組患者均于術后隨訪3 個月，采用House Brackmann（H-B）[10]評估面神經功能，H-B 中功能評級分為Ⅰ～Ⅵ級。Ⅰ級（面部功能正常），Ⅱ級（靜態：雙側基本對稱。動態：抬眉中度以下減弱；輕微用力可閉眼；口角輕度不對稱輕度障礙），Ⅲ級（靜態：雙側基本對稱。動態：抬眉可輕、中度運動；用力可閉眼；口角運動時患側肌力輕度減弱），Ⅳ級（靜態：雙側基本對稱。動態：不能抬眉；用力眼瞼閉合不全；口角用力時患側明顯肌力減弱，兩側明顯不對稱，有明顯聯運現象），Ⅴ級（靜態：明顯不對稱。動態：不能抬眉；用力眼瞼閉合不全；僅存輕度的口角運動），Ⅵ級（靜態：明顯不對稱。動態：患側面肌力無運動）。④患側術后聽力水平分級：兩組患者均于術后隨訪3 個月，參考《實用耳鼻咽喉頭頸外科學》[11]對患者術后患側聽力進行評估，聽力等級包括A～D 級，A 級：言語辨識率≥70%且純平均聽閾≤30 dB；B 級：言語辨識率≥50%且純平均聽閾≤50 dB；C 級：言語辨識率≥50%且純平均聽閾＞50 dB；D 級：言語辨識率＜50%且無可測聽力。⑤患者術后住院期間面部麻木、腦脊液外流、出血等并發癥發生狀況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 26.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗或經確切概率計算；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腫瘤和面神經空間位置及面神經走行判定準確率的比較

對照組面神經和腫瘤空間位置顯示腹側上方11 例、腹側居中27 例、腹側下方2 例、腫瘤下極1 例；研究組面神經和腫瘤空間位置顯示腹側上方9 例、腹側居中28 例、腹側下方3 例、腫瘤下極1 例；兩組面神經和腫瘤空間關系比較，經確切概率計算，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組術前面神經走行掃描結果與術中面神經空間位置比較發現，研究組術前面神經位置判定中有2 例與術中實際不符，準確率為95.12%；對照組術前面神經位置判定中有9 例不符，準確率為78.05%。兩組患者術前面神經走行判定準確率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=5.145，P=0.023）。

2.2 兩組患者術中出血量、手術時間及手術切除情況的比較

兩組術中出血量、手術時間比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組出血量少于對照組，手術時間短于對照組；兩組手術切除情況比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術中出血量、手術時間及手術切除情況比較（n=41）

2.3 兩組患者術前、術后面神經功能的比較

術前兩組患者面神經功能等級比較，經秩和檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者神經功能等級比較，經秩和檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組面神經功能優于對照組。見表3。

表3 兩組患者術前、術后面神經功能比較 [n=41，例（%）]

2.4 兩組患者術前、術后患側聽力水平的比較

兩組患者術前、術后患側聽力水平比較，經秩和檢驗， 差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后聽力水平比較 [n=41，例（%）]

2.5 兩組患者術后并發癥發生率的比較

研究組術后并發癥總發生率為9.76%，對照組術后并發癥總發生率為19.51%，兩組比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=1.562，P=0.211）。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥發生率比較 [n=41，例（%）]

3 討論

聽神經瘤作為神經內科常見的顱內良性腫瘤，發病率高且致病機制復雜，不利于患者的身體健康。目前臨床通過手術切除等根治性方案雖可有效治愈多數聽神經瘤患者，但患者術后面神經損傷所致的面癱一直是臨床學者難以突破的瓶頸。部分學者曾嘗試通過充分釋放腦脊液降低顱內壓或密切觀察電生理監測信號，并根據波幅波動及時停止或輕柔術中操作等方案保護患者面神經，但患者術后面癱發生率仍較高，預后不佳[12-13]。相關研究[14-15]表明，MRI 部分序列可反映健康人群的顱內神經，且可輔助定位小體積聽神經瘤的面神經，從而完善手術入路方式及手術切除方案，具有一定的臨床應用效果。但近些年研究發現，隨著聽神經瘤體積的變化，MRI 對聽神經瘤患者的面神經定位效能波動明顯，無法滿足臨床實踐需求[16]。因此如何在穩定聽神經瘤患者手術療效的前提下，進一步完善手術方案，降低術后面癱發生率，成為近些年臨床學者亟需攻克的難點。

DTI 是一種以水分子彌散特性為信號的新序列成像方法，可通過彌散張量纖維束成像間接反映神經纖維通路信號，且是目前唯一應用于活體組織中顯示神經纖維束排列、方向、走向及髓鞘的醫療技術，對早期檢出腦白質的病理變化及定位面神經具有重要的參考價值[17]。吳學東等[18]通過對62 例聽神經瘤患者的研究同樣認為，DTI 對提高聽神經瘤患者面神經定位具有積極研究意義。本研究結果顯示，研究組術前對面神經走行判定準確率較高，且術中出血量少于對照組，手術時間也短于對照組，表明術前DTI 重建聯合術中面聽神經電生理監測應用于聽神經瘤切除術，更有助于提高術前對面神經定位的精準度，協助術中有效避開面神經，從而減少術中出血量，縮短手術時間。本研究中研究組術后面神經功能評定優于對照組，提示聽神經瘤患者在術中面聽神經電生理監測基礎上聯合術前DTI 重建，更有助于減少患者面神經功能損傷。研究分析可能與DTI 提高了聽神經瘤患者術前面神經定位的準確度有關。DTI 以水分子彌散特性為基礎，受制于活體組織中結構的不同而改變水分子自由彌散的速率及方向，尤其在神經纖維組織中受軸索、髓鞘等排列方式影響，迫使水分子沿纖維走向彌散，從而更有助于確定聽神經瘤患者的面神經位置及走行，從而縮短術中術者操作時間，減少術中損傷[19-20]。本研究結果顯示，兩組患者術后聽力均出現不同程度的降低，與既往研究結論基本一致。相關研究[21]認為，聽神經瘤屬于前庭神經鞘瘤，而前庭神經鞘瘤屬于第Ⅷ對前庭窩顱神經，直接影響聽神經功能，因此患者術后患側聽力保留概率較低。此外本研究對兩組患者術后并發癥發生率比較顯示，兩組患者術后均未出現嚴重并發癥，且并發癥發生率較低，提示術前DTI 重建聯合術中面聽神經電生理監測應用于聽神經瘤術中不會增加患者術后并發癥發生風險。

結合本研究結論及既往研究分析[22-23]，通過術前定位聽神經瘤患者的面神經走行及位置，可較大程度上改善患者術后面神經損傷，而無法逆轉聽力功能。因此筆者認為后續臨床實踐中針對聽神經瘤的手術治療方案可優先考慮聯合術前DTI 重建降低患者術中面神經損傷，而對于聽力尚未完全喪失的聽神經瘤患者，可嘗試通過提高術者操作能力及機械精準度，盡可能減少對聽力的損傷。此外，由于本研究樣本量有限，后續可進一步開展大樣本隨機對照研究證實本研究結論，共同推動聽神經瘤的研究進展。

綜上所述，術前DTI 重建聯合術中面聽神經電生理監測應用于聽神經瘤切除術，更有助于提高術前對面神經的定位精準度，減少術中出血量，縮短手術時間，降低面神經功能損傷風險。