中醫辨證飲食調護對腎病綜合征患者的影響

柳莉莉

鄭州市中醫院外科二病區 450007

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)作為腎內科的常見疾病之一，是由各種原因造成的腎小球基底膜通透性增加而出現大量蛋白質自尿液中丟失的綜合征。調查數據顯示，在全球范圍內NS約占腎活檢病例的40%，我國比例為20%左右。大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥、水腫為NS患者的典型臨床表現，若診治不及時，患者可出現免疫功能異常、血液高凝狀態，并發血栓、栓塞性疾病，嚴重影響預后。臨床主要是通過激素藥物治療與抗凝、降脂等對癥支持治療為主，但受治療周期長、藥物有一定副作用、患者依從性不佳等原因，NS的治療效果并不理想，因此，如何為NS患者提供高標準的護理就顯得尤為重要。近年來，有不少學者嘗試立足于中醫藥方法探索NS的癥候學、機制、辨證施治規律等，結果證明將中醫藥方法運用于NS也能取得良好效果。目前，關于提高NS護理效果的研究報道較多，例如預見性護理、延續性護理、循證護理等，通過有針對性的護理，最大程度減輕患者痛苦，降低不良結局的發生率。中醫特色護理在臨床領域已運用較長一段時間，其可行性與有效性也得到證實。本研究以50例NS患者為研究對象，探究中醫辨證施護理論指導下飲食調護的護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究符合倫理學原則，經倫理委員會審核批準實施。隨機選取2019年1月至2020年6月于鄭州市中醫院外科診治且符合研究要求的50例原發性腎病綜合征患者。①診斷標準：西醫參照《腎臟病學》中關于原發性腎病綜合征的診斷標準，尿蛋白>3.5 g/d，血漿白蛋白<30 g/L，和(或)伴不同程度的水腫、高脂血癥；中醫參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中相關診斷與分型標準。②納入標準：符合診斷標準，結合癥狀體征、血生化檢查、尿液檢查結果臨床確診者；臨床病歷資料齊全；入組前30 d內不曾接受過免疫抑制藥物治療；不存在精神障礙性疾病，具備配合完成研究的能力；不排斥中醫方法治療護理者；患者與家屬知情研究，簽署同意書。③排除標準：合并其他重要臟器、系統嚴重功能障礙者；由其他原因引發的蛋白尿；正處于特殊時期者(如妊娠期、哺乳期)；研究同期參與其他研究項目；既往已參與過類似課題、研究。將50例NS患者隨機分為對照組與觀察組各25例，其中男29例，女21例，年齡21～78歲，病程4個月～3年7個月；兩組一般資料經統計學軟件分析，差異無統計學意義(

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>0.05)，組間有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

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對照組 為該組患者提供常規治療：利尿消腫、降血脂、抗凝、降壓、抗感染、保護腎功能、糾正電解質紊亂等，呋塞米注射液(湖南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字：H41020310)，40 mg/次，靜脈注射，1次/d；當血清白蛋白<20 g/L時，采用5 000 U低分子肝素鈉(深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字：H20060190)，皮下注射；雙嘧達莫片(石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字：H13021310)，25 mg/次，3次/d；辛伐他汀片(山西司邦得制藥有限公司，國藥準字H20084396)，10 mg/次；醋酸潑尼松龍片(天津天藥藥業股份有限公司，國藥準字：H12020689)，每天每千克體重 1 mg，晨起頓服，服用8～12周后結合患者的恢復情況逐漸減少劑量。

同時予以該組患者常規護理，主要涉及病房管理、基礎護理、病情觀察、飲食指導、運動與休息、心理護理等方面，主要內容如下：①注意患者病情變化，監測血壓、脈搏、體溫、24 h尿量，觀察尿液的顏色、性狀、蛋白尿的情況；定期復查患者24 h尿蛋白定量、血糖等指標，配合醫生做好對癥治療。②告知患者所用藥物的作用、可能出現的不良反應與防護方式，觀察用藥效果與不良反應。③給予飲食指導，囑其以低鹽、低脂、優質低蛋白飲食為主，適量補充維生素、纖維素等；盡可能減少攝入豆制品的量，蛋白質不宜攝入過多，避免攝入辛辣、油膩、難消化的食物，一定程度上減輕腎臟負擔。④保持病房環境清潔、舒適，定期消毒、更換被褥。

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觀察組 該組在運用常規腎內科護理的同時以中醫辨證思維為指導進行飲食調護，干預時間為8 w，具體內容如下。

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溫熱蘊結 患者表現為遍身水腫，面色蒼黃晦暗，口苦口膩，神疲乏力，尿短赤，尿中多泡沫，大便秘結，胸腹憋悶，皮膚癤腫；舌淡紫或有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑。這一證型患者應少食多餐，飲食宜選擇利尿消腫、清熱的食物，例如冬瓜、海帶、紫菜等；在疾病后期患者可能出現瘀血阻滯的情況，可食用抗凝降脂食物如黑木耳、冬瓜、小米等。同時可選擇健脾胃的足三里、胃俞、脾俞等穴位進行針灸，提升飲食調護的效果。

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脾腎陽虛 患者顏面肢體浮腫，胸腹脹滿，面色眺白，神疲納少，尿少便溏，形寒肢冷；舌質淡胖，苔薄白，脈沉緩、無力。這一證型患者避免進食冷飲、海鮮等生冷、寒涼的食物，同時不宜辛辣、肥膩食物；飲水以溫水為主，食物及中藥以溫補脾腎類型為主。若患者主要是脾陽不足，可選擇砂仁黃芪燉雞、芡實山藥粥達到改善食欲、利水滲濕之效；若主要是腎陽不足，選擇菟絲子、枸杞子、韭菜子、桑椹等，以粥的形式食用或三子燉豬小肚，陽虛明顯者添加適量肉桂粉。腎功能不全者，可選燉鴨肉或雞肉，但注意對于腎功能較差者，為了避免過量攝入蛋白質給腎臟造成的負擔應注意計算好蛋白質的攝入量。

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脾腎氣虛 患者浮腫不甚，面色萎黃，食欲不振、納差，神疲乏力，腰酸身重，腹部脹滿，尿中有泡沫，大便溏薄；舌質淡胖，苔白膩，脈虛細、緩弱。該證型患者宜選擇易于消化、營養豐富的食物，同時兼顧健脾益氣、補氣、利水效果，若嚴重少尿，可予以車前子粥；若脾虛為主，可選擇薏苡仁粥、扁豆薏苡仁粥、鯉魚蓮子粥達到健脾利水效果；若主要是腎氣不足造成的大量蛋白尿，可選擇枸杞子、鯉魚、鯽魚等。

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肝腎陰虛 患者顏面、下肢浮腫不甚，咽燥口干，面色潮紅，頭暈目眩，腰膝酸軟，手足心熱，尿短赤，尿液中泡沫逐漸減少；舌紅少苔，脈細數。該證型患者以酸甘養陰原則為主，避免食用辛辣、助濕生熱的食物，可選擇枸杞子、桑葚、五味子等，前兩者可直接嚼服。

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氣陰兩虛 患者顏面肢體輕度浮腫或不存在浮腫，少氣懶言，手足心熱，咽燥口干，納差，便溏或干結，腰酸身重，尿短赤；舌質淡紅，苔薄黃少津，脈虛細。該證型患者飲食注意補氣、滋陰兼顧，飲食以益氣養陰為原則，例如紅薯、牛肉、烏雞、黑芝麻等，同時可配合中藥調理，例如人參百合粥、烏雞枸杞山藥粥等。

1.3 觀察指標

在干預前、干預8周后對以下指標進行評價。

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免疫功能 檢測患者CD4、CD8指標水平，并計算CD4/CD8值。采集患者晨起空腹靜脈血3 ml于無菌肝素抗凝試管中，統一借助美國貝克曼公司提供的FC500型流式細胞儀檢測以上指標。

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營養狀態 檢測并記錄患者的24 h尿蛋白定量、血清白蛋白和總蛋白水平。采集8～10 ml的24 h 尿液混合液標本，1 500 r/min離心10 min，待顆粒雜質清除后，借助西門子全自動生化分析儀Dimension Xpand Plus進行24 h尿蛋白定量檢測，測定方法為鄰苯三酚紅-鉬酸鈉法；白蛋白與總蛋白測定借助雙縮脲法。

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生活質量 借助最初由Stewartse編制、后經我國李魯等學者漢化處理的SF-36健康調查簡表評價。該量表包括生理功能(PF)、活力(VT)、情感職能(RE)、軀體疼痛(BP)、社會功能(SF)、生理職能(RP)、心理健康(MH)、總體健康(GH)8個與健康相關的生命質量維度；各條目分別以3級評分法(0～2分)計分，各維度得分最終均轉化為標準分的形式，得分越高，生活質量越佳。

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腎功能指標 比較患者干預前后血肌酐(Scr)及血尿素氮(BUN)水平。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者免疫功能比較

干預前，兩組患者的CD4、CD8、CD4/CD8水平值差異不明顯，無統計學意義(

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>0.05)；干預8 w后，兩組CD4、CD4/CD8值均升高，CD8值降低，且觀察組以上指標值變化較對照組明顯，差異有統計學意義(

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<0.05)，見表2。

表2 兩組患者免疫功能比較

2.2 兩組患者營養狀態比較

干預前，觀察組與對照組24 h尿蛋白定量、血清白蛋白與總蛋白水平均差異不明顯(

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>0.05)；干預8 w后，觀察組24 h尿蛋白定量明顯低于對照組，血清白蛋白和血清總蛋白水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(

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<0.05)，見表3。

表3 兩組患者營養狀態比較

2.3 兩組患者生活質量比較

兩組干預前SF-36量表8維度評分差異不明顯，無統計學意義(

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>0.05)；干預后，兩組各維度評分均有不同程度的提高，觀察組評分改變較對照組明顯，差異有統計學意義(

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<0.05)，見表4。

表4 兩組患者生活質量比較(分，

2.4 兩組患者腎功能指標比較

干預后，兩組患者Scr及BUN水平均顯著降低(

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<0.05)，觀察組患者Scr及BUN水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義(

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<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預前后腎功能指標比較

3 討論

NS是一種常見的腎小球疾病，臨床西醫標準化治療以糖皮質激素為主，但部分患者會出現不同程度的代謝紊亂、感染、激素反跳現象等不良反應。盛愛芹等在研究中提到，將糖皮質激素運用于原發性腎病綜合征的治療后約32.3%的患者并發代謝紊亂、18.6%的患者并發類固醇糖尿病。此外，NS屬于一種免疫介導性疾病，發病后患者易并發泌尿系統與呼吸道的感染，在使用激素后機體免疫功能進一步受到抑制而增加感染的發生率，這就可能導致患者病情遷延，增加住院時間與費用且影響預后，不利于患者生活質量的提高。中醫觀點認為，NS總屬本虛標實，“本虛”實為脾腎虧損，調理時兼顧脾、腎兩臟能取得較好效果。李外姣和何澤云的研究證實，在NS的治療中，除了藥物控制，中醫外敷、飲食調護等多種醫學方法亦能促進病癥改善；也有研究表明，為慢性腎臟病患者提供艾灸治療其療效明顯。隨著經濟的發展、人們生活水平的提高，如何健康飲食也逐漸成為各領域關注的問題，我國目前的營養教育與發達國家相比存在一定差距。中醫學歷來注重食療，《黃帝內經·素問·五常政大論》中提到“大毒治病，十去其六”“谷肉果菜，食養盡之”，表明了在使用藥物治療疾病的同時，輔以糧食、肉類、果蔬等食物調養的重要性。近年來，中醫飲食調護已越來越多的應用于臨床患者的營養干預，本研究以50例NS患者為研究對象，探究基于不同證型的飲食護理干預的效果，旨在為臨床護理實踐與科研提供參考。

本次研究結果顯示，在干預前兩組的免疫指標水平差異不明顯；干預后，兩組CD4、CD4/CD8值明顯提高，CD8值下降，且觀察組3項免疫指標值改變較對照組明顯，表明在常規護理的同時予以NS患者飲食調護有利于改善患者的免疫功能。同時，干預前，兩組24 h尿蛋白定量、血清白蛋白與總蛋白水平均差異不明顯；干預8 w后，兩組24 h尿蛋白定量降低、血清白蛋白與總蛋白水平值升高，觀察組水平值改變程度比對照組明顯，差異有統計學意義，表明結合中醫辨證飲食調護有利于促進NS患者營養狀況的改善，這與王亞玲等研究結果一致。本次研究結果顯示，干預前，觀察組與對照組SF-36量表各維度評分均無明顯差異；干預8 w后，觀察組該量表8維度評分均明顯高于對照組；兩組患者Scr及BUN水平均顯著降低，觀察組患者Scr及BUN水平均顯著低于對照組。

分析原因發現，首先，中醫結合辨證分型給予患者相應的飲食指導，這種藥膳、食物輔助治療的方式對患者副作用小，可減少西醫激素類藥物的應用，降低激素藥物依賴性，有利于癥狀的控制，在一定程度上減輕激素藥的免疫抑制作用；其次，營養是健康之本，營養主要來源于食物，營養與飲食不僅利于正常生長發育，對機體免疫力的提高作用亦不可忽視。同時，慢性腎炎患者因免疫功能差，抵抗力減退，易患感冒，感冒會加重病情，有些蔬菜有防治感冒的功效，其中包括：南瓜、胡蘿卜、蔥、冬瓜、紅薯、包心芥菜等。冬瓜可防治感冒、利尿、消除疲勞。南瓜是營養價值較高的蔬菜之一，它含有豐富的糖類和維生素A、C等，肉色愈深黃，所含的維生素A就愈豐富。其次，飲食調護在提高淋巴細胞亞群水平后，特異性抗體生成增多，血清IgG在免疫功能提升后也保持正常水平，穩定蛋白代謝狀態。中醫學將機體看作是一個完整的系統，充分考慮五臟生理功能與病癥的關系對改善機體整體功能具有重要意義。本研究根據不同的證型，選擇不僅對治療有效且在促進患者體質恢復方面具有針對性作用的食物，例如，山藥味甘性平，具有益氣養陰、補脾腎之效；薏苡仁能健脾、利水滲濕；枸杞子補氣益精、養肝，合理飲食調護后水腫、蛋白尿等癥狀得到改善，促進了機體正常代謝。再次，在遵循現代護理的前提下，中醫飲食調護以中醫理論為指導，從辨證施護、同病異護、三因制宜觀念出發，制定針對性較強的中西醫結合護理方案，強調整體觀念，注重藥食宜忌，體現藥食同源的中醫特色，保護患者的脾胃之氣，促進整個機體系統恢復平衡狀態，進而減輕疾病給患者帶來的身體、心理、社會應對、情感等方面的不適，減少疾病復發，提升生活質量。最后，當慢性腎炎患者出現浮腫、高血壓及含氮代謝廢物潴留時，應多食含麥麩多的食品。麥麩為麥加工時脫下的麩皮，是一種高纖維食物。飲食中增加高纖維食物，可增加大便量使脂肪及氮廢物排除。同時，攝入高纖維，能增加糞便中類固醇的排出;此外，高纖維食物還可促進膽固醇代謝，使血清膽固醇下降，動脈硬化的形成減慢，亦可防止腎小球動脈硬化。燕麥也有降低血清膽固醇的作用。玉米降脂作用良好，慢性腎炎患者長期食用玉米面、玉米渣可防止腎小球硬化，改善患者腎功能。

綜上，為腎病綜合征患者提供常規護理的同時聯合中醫辨證思維指導下的飲食調護對改善病癥、促進康復具有較好效果，能明顯提高患者的免疫功能和營養狀況，提升生活質量及腎功能水平，值得臨床推廣應用。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突