脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響因素分析

顧 葉，彭育沁*，王秋霏，朱 鋒，徐耀增

(1.江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常熟 215500；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006)

脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折是骨科常見(jiàn)骨折類(lèi)型，多由暴力損傷所致，占全身骨折的4%，損傷波及關(guān)節(jié)面，軟組織損傷嚴(yán)重，極易造成膝關(guān)節(jié)功能障礙，影響下肢活動(dòng)功能[1]。目前，該類(lèi)型骨折通常采取手術(shù)治療，能有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面，改善膝關(guān)節(jié)功能[2]。術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是預(yù)后的重要指標(biāo)，但研究報(bào)道，多數(shù)患者受多種因素的影響，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，肢體功能受限，對(duì)其日常生活能力、生活質(zhì)量造成不良影響[3-4]。目前，關(guān)于脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折術(shù)后康復(fù)功能恢復(fù)的影響因素臨床研究較少涉及，由此本研究為提高脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果，改善膝關(guān)節(jié)功能，采用Logistics回歸分析其相關(guān)影響，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)一步探究該模型對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為臨床制定預(yù)防性措施提供科學(xué)依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2021年6月脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折患者328例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為接受外科手術(shù)治療的脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折患者；無(wú)手術(shù)禁忌；知情本研究，簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)全身多處骨折者；合并精神疾病者；認(rèn)知功能障礙者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法 通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，收集患者一般資料和疾病相關(guān)信息。①一般資料：性別、年齡、身高和體重[計(jì)算體重指數(shù)(body mass index,BMI)=體重(kg)÷身高(m2)] 、高血壓史、糖尿病史。②疾病相關(guān)信息，包括術(shù)前美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)評(píng)分分級(jí)、骨質(zhì)疏松、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后疼痛[視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分：輕度：小≤3分，中度：4～6分；重度：≥7分] 。③膝關(guān)節(jié)功能美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)[5]，根據(jù)評(píng)分情況分為：優(yōu)為>85分，良為70～84分，中為60～69分，差為≤59分，以優(yōu)、良為膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果良好；以可、差為膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果不良。本研究對(duì)象共328例，獲取完整資料328份。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析；Logistic回歸方程分析脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的影響因素；預(yù)測(cè)效能分析采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的單因素分析 脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折患者328例，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好82.93%，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良17.07%，根據(jù)康復(fù)效果分為良好組272例和不良組56例。兩組年齡、BMI、術(shù)前ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、骨質(zhì)疏松、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)后疼痛等資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的單因素分析

2.2脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的多因素分析 以脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果(不良=1，良好=2)作為因變量，將年齡等因素進(jìn)入Logistic回歸方程分析，結(jié)果年齡、BMI、術(shù)前ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、骨質(zhì)疏松、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)后疼痛是脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2，3。

表2 賦值說(shuō)明

表3 脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的多因素分析

2.3Logistic回歸模型評(píng)價(jià) 對(duì)Logistic回歸模型進(jìn)行評(píng)價(jià)，似然比卡方(likelihood ratio chi-square)=118.325，DF=8，P<0.001，即模型建立有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wald χ2=97.854，DF=9，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示模型擬合效果較好，Chi-Square=6.712，DF=6，P=0.410。

2.4Logistic回歸模型對(duì)脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的預(yù)測(cè)價(jià)值 采用Stata 10.0軟件中Predict pre1命令，將原始自變量年齡、BMI、術(shù)前ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、骨質(zhì)疏松、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)后疼痛是脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果經(jīng)Logistic回歸模型擬合生成聯(lián)合預(yù)測(cè)因子，列出聯(lián)合預(yù)測(cè)因子取不同值時(shí)對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度和預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率，取約登指數(shù)為最大值時(shí)聯(lián)合預(yù)測(cè)因子所對(duì)應(yīng)的數(shù)值作為最佳臨界值，即0.189，此時(shí)AUC為0.985(95%CI為0.786～0.943)，預(yù)測(cè)敏感度為67.9%，特異度為93.5%。見(jiàn)圖1。

圖1 Logistic回歸模型對(duì)脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折的治療要求恢復(fù)平臺(tái)關(guān)節(jié)面平整、維持良好的力線及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，為早期功能康復(fù)創(chuàng)造有利條件[6]。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定能有效恢復(fù)關(guān)節(jié)平整，保持良好力線及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，在脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折治療中取得顯著效果[7]。但其成功的關(guān)鍵除手術(shù)操作技術(shù)外，還與術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果密切相關(guān)[8]。本研究顯示，328例脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好者占82.93%，恢復(fù)不良者占17.07%，而關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果不佳嚴(yán)重影響患者日常生活能力及生活質(zhì)量水平。因此，分析術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的影響因素，預(yù)防性展開(kāi)干預(yù)措施對(duì)恢復(fù)肢體功能、改善預(yù)后至關(guān)重要。

本研究經(jīng)Logistic回歸方程分析得知，年齡、BMI、術(shù)前ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、骨質(zhì)疏松、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)后疼痛是脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的影響因素(P<0.05)。①年齡：隨著年齡不斷增加，人體機(jī)能逐漸退化，細(xì)胞和各組織修復(fù)能力下降，術(shù)后恢復(fù)條件較差，且術(shù)后血管供血和營(yíng)養(yǎng)等物質(zhì)難以滿足康復(fù)需求，致使年齡較大者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。本研究結(jié)果顯示，67.86%的術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的骨折患者年齡≥60歲，且年齡是脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的影響因素，OR為2.746，由此可見(jiàn)，老年患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后管理，以改善預(yù)后效果。②BMI：相關(guān)研究證實(shí)，BMI較高的患者住院時(shí)間更長(zhǎng)，康復(fù)效果相對(duì)較差[9]。也有研究表明，相比正常體重者，超重者或偏瘦者術(shù)后需更多的照護(hù)，多因肥胖患者常合并高血壓、糖尿病、高血脂等并發(fā)癥，而偏瘦者通常有營(yíng)養(yǎng)不良或集體免疫力差等現(xiàn)象，影響術(shù)后康復(fù)[10]。本研究中BMI正常組的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)優(yōu)良率高于其他患者，與姜路等[11]研究結(jié)果一致，且61.03%的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)優(yōu)良患者BMI為正常。因此，對(duì)于肥胖或消瘦患者應(yīng)對(duì)其身體狀況加強(qiáng)系統(tǒng)評(píng)估，關(guān)注此類(lèi)人群的基礎(chǔ)疾病，結(jié)合評(píng)估并給予針對(duì)性的干預(yù)，以增強(qiáng)其身體素質(zhì)，為術(shù)后肢體功能康復(fù)奠定基礎(chǔ)。③術(shù)前ASA分級(jí)：ASA分級(jí)是用于術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo)，能準(zhǔn)確判斷患者對(duì)手術(shù)的耐受性[12-13]。本研究顯示，術(shù)前ASA分級(jí)每增加1級(jí)，出現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)增加2.834。原因在于，隨ASA分級(jí)的升高，病情越嚴(yán)重，各器官代償功能越差，患者對(duì)手術(shù)的耐受性降低，麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后需更長(zhǎng)的時(shí)間恢復(fù)，易造成膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果不佳。④手術(shù)時(shí)間：研究報(bào)道，手術(shù)時(shí)間與術(shù)后機(jī)體恢復(fù)時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系[14]。本研究中，手術(shù)時(shí)間是膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的影響因素，且多數(shù)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良者手術(shù)時(shí)間超過(guò)60 min。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者術(shù)中出血越多，肌和組織暴露于外界時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體損傷越大，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，并發(fā)癥發(fā)生率升高，不利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果。⑤骨質(zhì)疏松：調(diào)查顯示，骨質(zhì)疏松是造成骨折發(fā)生的主要原因之一，骨質(zhì)疏松人群骨折發(fā)生率明顯高于正常人群[15-16]。另有研究指出，骨質(zhì)疏松不僅會(huì)增加骨折發(fā)生率，還會(huì)延緩骨折愈合，降低骨折愈合率。脛骨平臺(tái)是骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，同時(shí)又是下肢的主要負(fù)重點(diǎn)，因此具有骨質(zhì)疏松的骨折患者，術(shù)后骨折愈合質(zhì)量差，極易造成膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳[17-18]。⑥術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度是術(shù)后康復(fù)的重要內(nèi)容，也是提升患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度會(huì)直接影響術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲功能的康復(fù)效果[19-20]。本研究也顯示，術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度是影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的影響因素。因此，對(duì)于術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較小的患者應(yīng)給予更多關(guān)注，加強(qiáng)康復(fù)指導(dǎo)，進(jìn)一步提高膝關(guān)節(jié)功能，改善預(yù)后效果。⑦術(shù)后疼痛：疼痛是骨折術(shù)后常見(jiàn)現(xiàn)象，若疼痛控制不佳，不僅會(huì)影響患者功能康復(fù)鍛煉依從性，還會(huì)引起嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，不利于骨折愈合，影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[21-22]。本研究中，57.14%的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的患者術(shù)后處于重度疼痛，這在一定程度上會(huì)影響患者的依從性，不能按規(guī)定完成康復(fù)計(jì)劃，影響術(shù)后康復(fù)效果。因此，加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕疼痛程度，并加強(qiáng)健康宣教，調(diào)動(dòng)患者康復(fù)鍛煉積極性，對(duì)改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。本研究進(jìn)一步對(duì)Logistic回歸模型對(duì)脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果表明Logistic回歸模型對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，因此對(duì)于Logistic回歸模型分析得出的相關(guān)影響因素，臨床應(yīng)給予足夠重視，對(duì)于合并相關(guān)影響因素者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)，采取針對(duì)性的預(yù)防性措施，以提高術(shù)后康復(fù)效果，改善肢體功能、增強(qiáng)日常生活能力，減輕骨折對(duì)日常生活的影響，提升生活質(zhì)量水平。

綜上所述，術(shù)后脛骨平臺(tái)伴髁間棘骨折患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果受多方面因素的影響，臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者年齡、BMI、術(shù)前ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、骨質(zhì)疏松、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)后疼痛等因素，制定個(gè)性化康復(fù)干預(yù)方案，以改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。