深度肌松低腹壓與深度肌松高腹壓用于腹腔鏡下胃癌根治術的臨床效果比較

豐 陳，仇曉娟，邢 凡，胡 建，章壯云

(江蘇省南京市溧水區人民醫院麻醉科，江蘇 南京 211200)

胃癌是臨床中最為常見的一種惡性腫瘤，病死率極高，對患者的生命健康安全造成巨大威脅[1]。胃癌是導致全世界惡性腫瘤患者死亡的主要原因之一，有關研究顯示，多數晚期胃癌患者的3年生存率低于5%。由于大部分胃癌患者的早期癥狀不典型，所以多數胃癌患者在就診時處于晚期階段。隨著微創技術水平的提高，消化道腫瘤的治療已經得到廣泛使用[2]。尤其是早期胃癌、胃癌等疾病，應用腹腔鏡治療，具有創傷較小、恢復速度快等優點[3]。但是腹腔鏡手術同樣具有相應的局限性，例如手術治療過程中氣腹壓力的選擇可能對患者呼吸與循環功能產生影響，選擇不當還可能引發術后并發癥。基于此，現就10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以及15 mmHg兩種氣腹壓力對胃癌根治術患者臨床效果的影響進行研究對比，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院收治的94例晚期胃癌患者。隨機分為2組，每組47例。研究組中有男性28例，女性19例；平均年齡為(45.65±10.26)歲；病理類型：高分化腺癌2例、黏液性腺癌5例、印戒細胞癌1例、低分化腺癌20例、中分化腺癌19例。對照組中有男性26例，女性21例；平均年齡為(46.26±9.89)歲；病理類型：高分化腺癌3例、4例黏液性腺癌3例、印戒細胞癌1例、低分化腺癌19例、中分化腺癌20例。

本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2納入標準和排除標準 納入標準[4]：①經過TNM分期確診為晚期胃癌患者(均為Ⅲ期～Ⅳ期患者)；②均在近30 d內未接受過任何放化療。排除標準：①對多西他賽、奧沙利鉑、氟尿嘧啶類藥物等過敏者；②預計生存時間小于90 d者；③意識障礙者。

1.3方法 2組患者均接受腹腔鏡下胃癌根治術治療，對患者采取全身麻醉，于臍部切孔之后建立人工氣腹，將腹腔鏡操作器械置入腹腔，根據腫瘤的具體位置對腸系膜以及血管進行分離，將腫瘤切除后對周圍的淋巴結進行清掃，對血管結扎后進行腸系膜分離并行淋巴結清掃，將腫瘤完全清除之后應用腸管吻合手術治療。研究組患者給予低氣腹壓力(10 mmHg)；對照組患者則給予高氣腹壓力(15 mmHg)，手術過程中根據視野與操作的需要可以適當上升壓力。

1.4觀察指標

1.4.1復發情況比較 總生存時間：從手術日開始到末次隨訪或者死亡的時間。無病生存時間：從手術日開始到腫瘤發生轉移、復發，或者因為腫瘤因素而導致死亡的時間。局部區域復發時間：從手術日開始到在盆腔內腫瘤復發或(和)發生淋巴結盆腔轉移的時間。在隨訪過程當中因其他原因發生死亡，或者失訪，或者截止到研究結束依舊存活者，均計算成截尾值[5]。

1.4.22組治療前、治療后的血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、瘦素(leptin,LEP)、血管內皮細胞生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平比較 2組接受治療前、治療后分別抽取12 h空腹靜脈樣本血液約4 mL，室溫下靜置約30 min，然后離心(離心參數：3 000 r/min，15 min)分離得血清后統一待檢。使用酶聯免疫法進行血清LEP及血清VEGF的檢測，分別使用相應的試劑盒；使用化學發光法進行血清CEA的檢測，使用相應的試劑盒，檢測過程中全部依據說明書來進行每一步的操作[6]。

1.4.3腸道黏膜損傷程度 根據手術后患者腸道黏膜的損傷情況進行分級：0級為輕度損傷，出現上皮脫落現象；1級為腸道黏膜中度損傷，不到1/3的腸道黏膜隱窩出現損害；2級為廣泛損傷，不到1/3的腸道黏膜隱窩出現損害；3級為超過1/3的腸道黏膜隱窩出現損害，廣泛性損傷；4級為腸道黏膜腔壁壞死，黏膜下層壞死；5級為腸壁全層壞死[7]。

1.4.4腸道功能恢復指標 對兩組患者腸鳴音恢復時間、腸道排氣時間與術后進食時間進行觀察對比[8]。

1.4.5選擇麻醉前、麻醉后氣腹前、建立氣腹60 min對患者腦氧平衡展開評估，包含動脈二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、腦血流量/腦氧代謝率比值(cerebral blood flow/cerebral oxygen metabolic rate ratio,PjvO2)、腦動-靜脈血氧含量差(cerebral arteriovenous oxygen content difference,Ca-jvDO2)、頸內靜脈血氧含量(internal jugular vein oxygen content,CjvO2)、頸靜脈血氧飽和度(jugular vein oxygen saturation,SjvO2)幾項，對比組內數值變化及組間同階段差異[9]。

1.5統計學方法 應用SPSS 18.0統計方法處理數據。計量資料采用獨立樣本t檢驗、配對t檢驗和重復測量的方差分析；計數資料采用χ2檢驗，方差不齊或非正態分布時采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組的1年、2年、3年復發情況 研究組1年、2年及3年局部復發率均低于對照組(P均<0.05)，研究組1年總生存率與對照組差異無統計學意義(P>0.05)，研究組2年、3年總生存率均高于對照組(P均<0.05),研究組1年、2年及3年無病生存率均高于對照組(P均<0.05)，見表1。

表1 2組治療效果比較

2.22組治療前、治療后的血清 CEA、LEP、VEGF水平治療后研究組血清CEA、血清VEGF水平均低于對照組(P均<0.05)，治療后血清LEP水平高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前、治療后的血清CEA、LEP、VEGF水平

2.32組患者術后腸道損傷程度對比 研究組患者的術后腸道損傷水平相對更低，以0～1級為主，而對照組則以2～3級為主，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后腸道損傷程度比較

2.42組患者的腸道功能恢復情況對比 研究組患者的腸鳴音恢復時間、腸道排氣時間、進食時間較對照組相對更短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組的腸道功能恢復情況比較

2.5比較在麻醉前、麻醉后氣腹前、建立氣腹60 min后這3個階段患者腦氧平衡指標2組在建立氣腹后數值均產生明顯波動，相對而言研究組PaCO2、PjvO2、Ca-jvDO2、CjvO2、SjvO2波動程度更輕,2組在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 腦氧平衡指標比較

3 討 論

腹腔鏡技術逐步應用在胃癌根治術中，具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點，但腹腔鏡技術具有氣腹等特殊環境和條件，且多用二氧化碳氣體建立氣腹，可能對術后腫瘤轉移產生一定的影響。在治療過程中，通過建立人工氣腹能夠獲得較好的手術視野與操作空間，二氧化碳氣體具有易排放、易獲得的特點，是腹腔鏡手術的主要選擇[10]。但是建立人工氣腹會導致腹內壓上升，加上二氧化碳吸收之后可能產生一系列生理作用，對循環系統、呼吸系統以及神經系統等都產生影響[11]。有臨床研究發現，采用低壓力的二氧化碳氣腹相對安全，且不會增加失血量或手術相關死亡率[12]。本文通過分組對照研究探討10 mmHg和15 mmHg氣腹壓力對胃癌患者腸道功能的影響，發現研究組患者的腸道黏膜損傷程度更輕、各項手術恢復指標更好，對比高壓力的對照組患者指標差異有統計學意義(P<0.05)。提示低氣腹壓力的安全性更高，手術過程中在保證術野清晰與操作空間的基礎上盡可能降低氣腹壓力，從而減少腸道黏膜損傷、促進功能恢復。本研究結果提示，研究組1年、2年及3年局部復發率均低于對照組(P均<0.05)，研究組2年、3年總生存率均高于對照組(P均<0.05),研究1年、2年及3年無病生存率均高于對照組(P均<0.05)。結果提示，深度肌松低腹壓與深度肌松高腹壓相比，在提高胃癌患者生存率方面都表現了較大的優勢。

通常情況下，胃癌病患屬于中老年階段，呼吸肌彈性不及中青年人群，容易在手術過程中發生小氣道阻塞性改變，且肺的彈性回縮力下滑導致呼吸系統相較于正常水平而言順應性下滑。在腹腔鏡手術過程中，二氧化碳氣腹建立由于容積及腹內壓力，會上抬膈肌，對肺部通氣效果產生一定影響；同時，人工氣腹的建立會讓膈肌對肺基底部產生壓力，直接影響通氣與血流的比值。換言之，人工氣腹的建立可能對二氧化碳經肺部排出產生影響，造成病患手術過程中腦缺血缺氧性危險[13]。在不同二氧化碳氣腹壓力下，壓力較高時腹腔壓力對下腔靜脈的影響程度更大，會更明顯的提升中心靜脈壓，既而影響膈肌運動，增加胸腔壓力，導致顱內靜脈回流，加大腦脊液回流及椎靜脈叢阻力[14]。根據研究結果，兩組病患在麻醉前及建立氣腹前腦氧平衡指標并無明顯差異，在不同氣腹壓力作用下指標差異產生改變，對照組PaCO2、PjvO2、Ca-jvDO2、CjvO2、SjvO2幾項數據波動幅度明顯大于研究組。證明在可完成腹腔鏡手術的基礎上適當降低二氧化碳氣腹壓力，對患者腦部負面影響相對更輕。同時，對于肥胖、體弱多病、心肺功能不全、合并腦血管疾病患者，應尤其注意人工氣腹壓力控制以及時間控制，提升手術安全性。

VEGF是所有血管生成因子當中擁有最強作用的一種血管形成因子，其在很多腫瘤當中均呈現出高水平表達的現象，VEGF能夠對血管形成產生協助及促進作用，從而對腫瘤細胞的浸潤及轉移產生影響作用。目前，VEGF是臨床中診斷腫瘤過程中一種常用的診斷指標。CEA是臨床中常用的一種腫瘤標志物，其在腫瘤的臨床診斷，評估療效及預后過程中都具有十分重要的臨床意義。近幾年來，研究指出，機體會產生如LEP等的相關生物活性物質，可能跟胃癌的發生及發展之間都存在關系[15]。LEP主要是通過可飽和的方式穿透機體的血腦屏障而到達下丘腦位置，在下丘腦當中跟LEP受體發生互相結合，對機體分泌神經肽Y產生抑制作用，從而增加消耗能力、抑制食欲并減少攝食，最終降低生活質量。相關研究指出，對胃癌患者進行LEP水平的檢測，提示其顯著變低；在接受治療之后，血清LEP水平恢復升高，提示在評估胃癌療效是血清LEP也是一項參考指標。本研究結果提示，治療后研究組血清CEA、血清VEGF水平均低于對照組(P均<0.05)，治療后血清LEP水平高于對照組(P<0.05)，結果提示，深度肌松低腹壓與深度肌松高腹壓都能對上述血清指標起到改善作用，而深度肌松低腹壓的改善效果更加顯著。但本研究的病例數量相對較少，并且缺乏相對嚴格的臨床對照實驗研究，需進一步觀察研究才能得出更加準確的結果及結論。

綜上所述，與深度肌松高腹壓相比，深度肌松低腹壓用于腹腔鏡下胃癌根治術的臨床效果更為顯著值得臨床推廣應用。