膀胱癌行膀胱全切+輸尿管腹壁雙造口患者術(shù)后兩種造口袋護理方法效果比較

趙 靜，韓玉萍，宋珊珊，李雅琴

(1.山東大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院 山東濟南250012；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于中老年患者。目前，其發(fā)病率居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，且呈逐年升高的趨勢，其診治一直是臨床研究的熱點。據(jù)統(tǒng)計，全世界每年約549393例新發(fā)膀胱癌病例，2020年中國新發(fā)膀胱癌病例數(shù)為85694例。膀胱尿路上皮癌約占所有膀胱惡性腫瘤的90%，根據(jù)其是否侵犯膀胱肌層可分為非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)和肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)。手術(shù)治療是膀胱癌的首選治療方法。根治性膀胱切除術(shù)(RC)是MIBC的標準治療方法。對于高危NMIBC，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)聯(lián)合卡介苗(BCG)膀胱灌注后，若出現(xiàn)BCG治療失敗，也建議首選RC[1]。膀胱全切術(shù)后尿流改道方式中，輸尿管腹壁雙造口術(shù)手術(shù)時間較短，安全性較高，應(yīng)用范圍廣，存在基礎(chǔ)疾病、高齡、手術(shù)耐受性較差的患者均適用。但術(shù)后需同時兼顧兩側(cè)造口，給患者生活及康復(fù)工作帶來不便。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，膀胱全切術(shù)后多種輔助治療的跟進使患者生存時間得以明顯延長，對生存質(zhì)量的需求越來越高。既往研究多關(guān)注如何提高患者造口袋的護理水平和患者的心理接受度等，但患者存在諸多造口袋本身的問題，如造口周圍皮膚炎癥、紅腫，維護成本高，維護技術(shù)要求高等[2-3]。本研究旨在結(jié)合具體實踐經(jīng)驗，探索嘗試免造口袋護理的臨床效果，選取行膀胱全切+輸尿管腹壁雙造口術(shù)的76例膀胱癌患者為研究對象，向患者講明扣造口袋法與免扣造口袋法兩種術(shù)后護理方法，指導(dǎo)患者先后選取兩種方法進行造口護理，6個月后患者自由選擇最終采用何種護理方法，并初步分析影響其選擇的因素，為臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月1日～2021年5月31日我院行膀胱全切+輸尿管腹壁雙造口術(shù)的76例膀胱癌患者為研究對象，男58例、女18例，年齡46～81(65.7±7.71)歲。入選標準：行膀胱全切+輸尿管腹壁雙造口術(shù)，術(shù)后病理為膀胱癌；認知能力及溝通能力正常，對自己的行為有獨立思考和判斷力；能夠提供完整可靠的隨訪調(diào)查資料。排除標準：預(yù)后較差，預(yù)期壽命不足以完成本研究；合并其他重大疾病；術(shù)后存在嚴重并發(fā)癥。根據(jù)患者選擇的術(shù)后3個月護理方法分為免扣造口袋組和扣造口袋組各38例。免扣造口袋組男29例、女9例，年齡(65.90±7.85)歲；扣造口袋組男29例、女9例，年齡(65.40±7.92)歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 收集患者資料，包括性別、年齡、戶籍、受教育程度、收入、醫(yī)療保障形式等。患者隨機選擇兩種護理(扣造口袋法與免扣造口袋法)方式之一，3個月后更換為另外一種護理方式。術(shù)后3月采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)評估患者的生存質(zhì)量。該量表包括生理、心理、環(huán)境狀況、社會關(guān)系4個領(lǐng)域，涵蓋26個條目，轉(zhuǎn)換為百分制得分，評分與生存質(zhì)量呈正相關(guān)。術(shù)后6個月患者自主選擇下一步護理方式，并記錄選擇理由。

2 結(jié)果

2.1 兩種護理方法患者術(shù)后3個月WHOQOL-BREF評分比較 見表1。

表1 兩種護理方法患者術(shù)后3個月WHOQOL-BREF評分比較(分，

2.2 不同特征患者術(shù)后3個月的WHOQOL-BREF評分情況比較 結(jié)果表明，年齡≥70歲、與家人同住、參加造口相關(guān)活動患者、術(shù)后3個月采用免扣造口袋護理患者WHOQOL-BREF評分更高(P<0.05)。具體見表2。

2.3 多元線性回歸分析 以術(shù)后3個月WHOQOL-BREF評分為因變量Y，對表2中各因素進行多元線性回歸分析。結(jié)果表明，年齡、造口護理方式、參加造口相關(guān)活動是患者術(shù)后3個月WHOQOL-BREF評分的獨立影響因素(P<0.05)，年齡越大、參加造口相關(guān)活動、選擇免扣造口袋護理方法的患者術(shù)后3個月WHOQOL-BREF評分更高。具體見表3。

表2 患者術(shù)后3個月WHOQOL-BREF評分情況

表3 多元線性回歸分析

2.4 本組患者術(shù)后6個月選擇造口護理方法 76例患者最終選擇免扣造口袋54例，年齡(69.70±5.48)歲；選擇理由：皮膚舒適度高53例，護理難度低52例，花費低29例。選擇扣造口袋法22例，年齡(55.80±5.73)歲；選擇理由：活動方便19例，單J管不易脫出6例。

3 討論

膀胱癌行膀胱全切患者除原位回腸新膀胱術(shù)外，面臨尿流改道問題，會影響生活質(zhì)量。目前臨床常用的尿流改道方式有回腸通道術(shù)和輸尿管腹壁造口術(shù)兩種。對于年齡較小、身體條件好的患者往往選擇回腸通道術(shù)。這類患者因為回腸較粗，與腹壁吻合后通道較輸尿管通暢，所以術(shù)后無需長期置入單J管引流。另外腸造口乳頭較大，扣造口袋后較少存在尿液側(cè)漏等問題，所以生活質(zhì)量較高。但對于高齡、身體較差的患者，往往承受不了回腸通道術(shù)的手術(shù)風(fēng)險，選擇手術(shù)風(fēng)險相對較低的輸尿管腹壁造口術(shù)，還有許多醫(yī)療中心不具備Bricker手術(shù)的能力也傾向選擇輸尿管腹壁造口術(shù)。此術(shù)式分為單側(cè)雙造口和雙側(cè)造口術(shù)，雙側(cè)造口術(shù)手術(shù)較簡單易操作，所以往往臨床選擇雙造口。因為輸尿管較纖細，與腹壁吻合后極易出現(xiàn)狹窄，所以臨床基本選擇終身單J管留置引流尿液，這類患者的護理一直是難題。

傳統(tǒng)扣造口袋法護理患者局部皮膚易發(fā)生紅腫、感染，出現(xiàn)尿液側(cè)漏導(dǎo)致頻繁更換造口袋[2-4]。另外，更換造口袋需要一定技巧，高齡患者很難自己完成。既往護理研究多關(guān)注造口袋的改進、造口袋防漏措施的改進、皮膚保護措施、心理干預(yù)等[3,5-11]，對于提高患者術(shù)后生存質(zhì)量有一定作用，但無論如何改進扣造口袋法仍存在上述問題。正因為存在上述問題，術(shù)前討論是否選擇膀胱全切術(shù)時無論醫(yī)生還是患者、家屬都會猶豫不決，因此貽誤手術(shù)時機甚至放棄手術(shù)等情況屢屢發(fā)生，影響患者預(yù)后。

在臨床工作中遇到問題后不斷嘗試改進護理措施。缺乏親屬照護、沒有機會進行專業(yè)培訓(xùn)、年齡較大、經(jīng)濟條件有限的患者實施扣造口袋法護理會遇到很大困難。免扣造口袋護理方法在以往實踐過程中存在單J管易脫出的問題[12]。在實際工作中咨詢患者建議，結(jié)合護理常用的“高舉平臺法”等對引流管固定方式進行改進[13]，取得不錯實踐效果。逐步總結(jié)經(jīng)驗，事先做好告知，更換引流管時患者能親眼看見引流管的構(gòu)造，有利于自我護理，減少了單J管的脫出，3個月更換1次。研究表明，免扣造口袋法是很好的嘗試，實踐表明幾乎所有患者(包括高齡患者)都能很快掌握免扣造口袋法，家屬也容易接受，同時減輕了患者經(jīng)濟負擔(dān)，因此受到了普遍歡迎。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，最終選擇免扣造口袋患者明顯多于選擇扣造口袋患者。分析原因主要是皮膚舒適度和護理難度的問題。年輕患者對活動方便程度要求較高，因此選擇扣造口袋法者較多。

綜上所述，免扣造口袋法是很好的護理選擇，適合高齡、經(jīng)濟條件一般的患者，下一步改進的方向是引流管的固定裝置，如果在單J管設(shè)計、生產(chǎn)、制作方面有一些的改進可能更有利于免扣造口袋法的實施，臨床需要在這方面進行相關(guān)研究。