信息平臺電子危重護理記錄單在危重癥患者中的應用

付春香，高 娜，王 從，程 偉，王少華，陳祥青

(山東第一醫科大學第二附屬醫院 山東泰安271000)

危重護理記錄是護士對病重患者病情變化、護理措施落實及護理效果等進行的真實、客觀、連續的動態記錄。因此高質量的書寫病重護理記錄至關重要，能有效避免醫療糾紛。近年來，呼吸與危重癥醫學科危重癥患者發病率較高，為滿足“把時間還給護士，把護士還給病人”的要求，大力推進智慧醫院建設，依托于信息平臺的電子危重護理記錄單在臨床得到很好應用[1]。通過對病歷系統數據進行關聯與重組，為書寫電子危重護理記錄提供良好信息資源，以縮短文書記錄時間，提高病歷書寫質量，緩解護士焦慮情緒，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年1月1日～4月30日我院呼吸與危重癥醫學科醫囑病重或病危的82例患者作為研究對象。納入標準：醫囑病重或病危；語言溝通能力良好；無精神疾病；自愿參加本研究。排除標準：神經系統疾病，無法正常溝通交流者；精神疾病，長期口服藥物維持治療者；拒絕參加本研究者。根據住院號尾號奇偶數分為觀察組42例和對照組40例。對照組男26例、女14例，年齡(70.30±14.35)歲；受教育程度：初中及以下24例，高中及以上16例；疾病類型：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重17例，重癥肺炎12例，呼吸衰竭2例，其他9例。觀察組男26例、女16例，年齡(71.40±11.05)歲；受教育程度：初中及以下25例，高中及以上17例；疾病類型：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重21例，重癥肺炎13例，呼吸衰竭4例，其他4例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核通過，入組患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用紙質版病重護理記錄單。醫囑病重或病危后，當班責任護士根據《山東省病歷書寫與管理基本規范(2020年版)》書寫基本規范及要求，將所分管患者的護理情況準確、及時、完整、連續地手工記錄于紙質版危重護理記錄單，包括患者科別、姓名、病案號、床號、頁碼、記錄日期和時間、生命體征、血氧飽和度、飲食情況、大小便狀況、治療用藥、病情觀察、專科護理措施和效果、健康教育和護士簽名等相關內容。上述所有內容皆需要手動查閱病歷，查看護理執行項目記錄單、生命體征記錄單、出入量統計單之后，再逐一手動記錄于紙質版病重護理記錄單。

1.2.2 觀察組 采用信息平臺電子危重護理記錄單。采用信息平臺包括醫院信息系統(HIS)[2]以及電子病歷(EMR)[3]等多種系統聯合應用，可以實現資源共享，數據進行關聯與重組之后，基本信息均可自動提取，電子危重護理記錄單會自動嵌入患者的科別、姓名、病案號、床號、診斷及頁碼等資料，治療用藥在錄入的過程中只需要點選已輸注的液體，生命體征錄入系統之后會同步于電子危重護理記錄單，各項檢查結果以及護理風險評估結果等可以隨時獲取。具體實施措施如下：①成立電子危重護理記錄專業指導小組，包括組長1名、主管醫生2名、主管護師3名，護師6名，小組成員明確職責，認真學習電子危重護理記錄書寫流程。②小組成員定期召開會議，通過線上及線下相結合的方式多次學習2020版病歷書寫基本規范的要求。③小組成員分工創建電子護理病歷書寫模板，包括病重首次書寫模板、病重時間節點模板、各種病情變化觀察模板(發熱、呼吸困難、疼痛、咯血、惡心嘔吐、腹瀉、便秘等科室常見病情變化)、行支氣管鏡檢查模板、行胸腔閉式引流術模板以及經皮肺穿刺活檢術模板等20多個板塊，所有模板都由護士長及小組成員仔細商討并確定，最終形成模板知識庫，小組成員會定期討論并更新維護知識庫內容。④要求分管護士在每班書寫完電子護理記錄時，進行閱讀，查看語句是否通順、標點符號是否正確、文檔格式是否符合要求以及有無遺漏項目等，自行查缺補漏并進行修改后保存。⑤按照醫院護理文書質控標準定期對病重文書進行質量管理控制，護士長每天至少1次對電子護理文書進行環節質控并簽名。

1.3 觀察指標 ①比較兩組首次書寫用時、統計24 h出入量用時、記錄書寫缺陷得分。首次書寫用時：包括首次下達病重或病危后查閱病歷，查看檢驗、檢查結果，護理風險評估結果，醫囑執行等情況完成的首次書寫所用總時間。統計24 h出入量用時：病歷書寫規范要求每班小結出入液量，夜班護士每24 h總結1次(7:00)，本研究為夜班護士統計24 h出入量所用總時間。記錄書寫缺陷得分：依據山東省2020版病歷書寫質量評價標準中護理病歷得分要求，記錄有缺陷時每處計0.5分，包括頁碼不正確、書寫錯別字、語句不通順、漏記錄項目、未進行連續性效果評價、未體現專科護理、文檔格式不符合要求、血壓頻次記錄不符合要求、病情變化未及時記錄以及小結時未杠紅線等10項標準，總計5分。通過責任護士及護士長雙人質控后記錄每份危重記錄的缺陷總得分，得分0～5分，分數越低表示書寫質量越高。②比較兩組記錄書寫護士的焦慮發生率。采用漢密頓焦慮量表(HAMA)評估護士的焦慮發生情況，分為無癥狀、輕度、中等、重度、極重度5個等級，分別計0～4分，分值與焦慮嚴重程度呈正相關，總分≥29分為可能嚴重焦慮、≥21分為肯定有明顯焦慮、≥14分為肯定有焦慮、≥7分為可能有焦慮、<7分為無焦慮癥狀。HAMA具有良好的信效度，總分評定信度系數r為0.93，各單項癥狀評分信度系數為0.83～1.00，效度系數為0.36[4]。焦慮發生率(%)=評分≥7分的患者例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組首次書寫用時、統計24 h出入量用時、記錄書寫缺陷得分比較 見表1。

表1 兩組首次書寫用時、統計24 h出入量用時、記錄書寫缺陷得分比較

2.2 兩組記錄書寫護士焦慮發生率比較 對照組記錄書寫護士焦慮發生率為70.0%(28/40)；觀察組記錄書寫護士焦慮發生率為38.1%(16/42)。觀察組發生率低于對照組(χ2=11.275，P=0.004)。

3 討論

客觀、真實、準確、及時、完整的危重癥患者護理記錄，是每名臨床護士必須且應該做到的，高質量地書寫危重護理記錄單，不但可以提高護士對危重患者的護理工作質量，而且可以總結護理經驗，為科教研提供寶貴信息資源。信息平臺電子危重護理記錄單的應用，是信息化發展的必然趨勢，科學合理的電子護理記錄能極大地解放護士，把更多時間還給患者，與王密芳[5]研究結果一致。臨床危重護理記錄是反映患者整個救治過程中法律糾紛的重要依據，當工作繁忙，尤其是在搶救患者時，護理記錄不及時的情況時有發生，手動書寫更易發生記錄不及時，同時護士在高度緊張的情況下，手寫病重單涂改現象會增加，重復返工的現象時常存在，從而增加糾紛隱患。本研究依托于信息平臺的電子危重護理記錄單的應用，在臨床具有可行性和適用性。

3.1 縮短文書書寫用時 信息平臺電子危重護理記錄單能夠簡化記錄，有效減少護理文書首次病重書寫時間，與梁愛華等[6]研究結果一致。本研究結果顯示，觀察組病重首次書寫用時短于對照組(P<0.01)。分析原因：信息平臺的電子信息資源強大，分管護士可以通過鼠標更換界面提取需要的信息，避免了手工記錄時反復查找與謄抄工作；信息系統可以將許多信息自動嵌入，避免了重復勞動。另外，統計24 h出入量用時明顯減少，病歷書寫規范要求每班小結1次出入液量，白天護士16:00小結1次，夜班護士于第2天7:00進行24 h總結1次，并記錄出入液總量。信息平臺電子危重護理記錄單可以由計算機自動計算生成每班次和24 h出入量，并同步到體溫單中[7]。手動記錄需要使用計算器反復計算得出結果再進行記錄，可能出現計算錯誤，需要至少計算2遍以保證其出入量的準確性,體溫單需要再次手動錄入出入總量。本研究結果顯示，觀察組統計24 h出入量用時短于對照組(P<0.01)，真正做到了便捷高效的統計，與徐永娟[7]研究結果一致。應用信息平臺電子危重護理記錄單明顯縮短文書書寫時間，提高了臨床工作效率。

3.2 提高病歷書寫質量 本研究專科指導小組通過建立模板知識庫，規范醫學術語，界定文檔格式要求，保證了書寫的科學性及嚴謹性，與陳桂芬等[8]研究電子護理文書能夠提高護理文書書寫準確性是一致的。本研究觀察組病重記錄書寫缺陷評分低于對照組(P<0.01)。考慮原因可能與知識庫模板的使用密切相關，提升護理病歷書寫質量不僅可以有效預防醫療事故，還能維護醫療安全，分管護士通過點選模板及自動化數據處理、提醒、預警等功能減少書寫缺陷[9]，統一使用標準化護理術語[10]，確保了護理文書書寫質量。

3.3 緩解護士焦慮情緒 本研究結果顯示，觀察組記錄書寫護士的焦慮發生率低于對照組(P<0.01)。分析原因：應用信息平臺電子危重護理記錄單后，護士即使面對較多的病重患者，書寫錯誤或遇到搶救等突發事件時也能快速、準確地進行記錄，這種情緒改善在夜班值班護士群體中更明顯，體現了以人為本的理念，與李慧慧[11]研究結果一致。

綜上所述，信息平臺電子危重護理記錄單在臨床危重癥患者中的應用效果較好，能夠縮短首次書寫用時，快速統計24 h出入量，提高護理文書書寫質量，改善護理工作質量，緩解護士焦慮情緒。信息平臺電子危重護理記錄單臨床應用便捷高效，適合各級醫療衛生單位推廣應用。下一步將繼續擴大樣本量，優化電子危重護理記錄應用流程，拓展智慧醫院建設。