腫瘤患者化療間歇居家期間發生CRI的危險因素分析及預防措施

章 霞，陳紅梅，黃 瑩，黃如計

(宣城市中心醫院 安徽宣城242000)

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)技術為腫瘤化療患者提供了一條安全的靜脈治療通路，具有輸注藥物時對靜脈刺激輕微、穿刺時危險性降低、基本對患者活動程度無限制的優勢，在臨床上廣泛應用[1]。雖然PICC無論從置管技術、導管材料、消毒隔離以及無菌技術方面均具有較高的完善度，但是其作為侵入性操作技術，合并中心靜脈導管相關性感染(CRI)仍然是無法規避的問題。且隨著該項技術的不斷應用，并發癥發生率也隨之增加，有研究統計PICC置管期間CRI的發生率為16.1%～28.8%[2-3]。患者發生CRI后不僅影響了PICC的使用壽命，且造成非計劃性拔管，對患者的生命安全構成了威脅。另外有研究提出惡性腫瘤患者化療具有周期性，治療間歇期一般在家中自行護理，規范維護監控缺失，更易引起CRI的發生[4]。該研究對納入的160例PICC出院腫瘤化療患者進行資料統計、分析，旨在對CRI發生的危險因素進行統計，以便于后期進行有效干預，減少感染發生。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從門診PICC維護電子管理系統中選取帶PICC管出院的160例腫瘤患者的臨床資料，包含姓名、性別、年齡、合并基礎病史、診斷、導管類型、置管部位、置管時間、間歇期體溫、維護費用性質、平均維護間隔時間、規范維護情況、高營養/化療藥物、激素、導管留置時間。納入標準：①患者均為惡性腫瘤，且接受化療；②患者接受規范化的PICC置管，留置管道時間>1個月；③患者能夠積極配合研究，且簽署知情同意書。排除標準：①伴有其他軀體嚴重疾病，且存在精神疾病不適合參與研究患者；②未成年患者；③有PICC置管禁忌證患者。

1.2 CRI 診斷標準 根據《血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)》[5]進行判定，將發生CRI的16例患者作為感染組，沒有發生感染的144例患者作為無感染組。CRI包含局部感染(PICC置管后出現穿刺點發紅、疼痛或者伴有滲液、發熱癥狀，經過細菌培養后可為陽性)、CRBSI(血管內導管或拔除血管內導管48 h內出現真菌/菌血癥，體溫>38 ℃、寒戰、低血壓等表現，部分患者可有白細胞指數升高)。

1.3 PICC的維護 ①我院護理部成立了靜脈治療小組，且建立了中心靜脈導管維護門診，導管置管以及維護均由專科護理人員進行，同時我院靜脈治療小組成員每年進行專科護士資質的考核，確保導管置管及維護操作、健康教育工作規范化、流程化以及系統化。②在進行PICC導管留置時需使用3M PICC換藥套裝包，置管14 d內在針眼處墊無菌小紗布，消毒前先用乙醇后用碘伏(規范化消毒3遍)。消毒位置：直徑超過貼膜2～3 cm，達15 cm，結束后利用無張力敷貼妥善固定，以患者伸肘部舒適沒有牽拉感為適宜，避免張力性水泡的發生，指導患者隨時觀察貼膜部位及有無過敏現象，若有過敏應當用生理鹽水清潔皮膚再適當用藥處理。③居家置管期間每周更換1次輸液接頭，若有血液回流、輸血制品、接頭松動情況及時更換；護理人員每次維護后應當及時錄入門診PICC維護電子管理信息系統中。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

2.2 CRI單因素分析 見表2。

表2 CRI單因素分析

2.3 CRI多因素Logistic回歸分析 建立非條件Logistic回歸模型，以是否發生CRI作為應變量，賦值1=感染，0=無感染。以上述單因素分析中P<0.05的因素作為自變量。初選患者存在合并癥、置管時間≥3個月、間歇期體溫≥38 ℃、平均維護間隔時間≥7 d、應用激素5個因素作為自變量。見表3。

表3 CRI多因素Logistic回歸分析

3 討論

相關研究提出，導管在重癥監護病房以及普通病房中應用較為廣泛，在美國每年有數百萬的導管被醫院、診所各類場所購買，同時局部感染與CRBSI感染的發生率也較高，每年超過20%，病死率12%～25%[6-7]。對于腫瘤患者而言發生中心靜脈堵塞以及感染的概率更高，原因與惡性腫瘤細胞中含有癌性促凝素因子/分泌一定的黏蛋白與組織因子，不僅會導致血液成分發生改變，且血液的黏稠度增加，加之長期置入導管后血管內容易形成渦流而出現導管頂端微血栓，增加了并發癥的發生率[8]。尤其是腫瘤化療患者多是周期性治療，多數時間為居家狀態，且間歇期時常會出現胃腸道癥狀、進水量明顯減少、肢體自主活動減少等情況，使血液的黏稠度不斷增加，不僅引發了血管堵塞，而且增加了導管相關感染率，因此如何開展居家腫瘤患者的PICC維護是臨床上需要高度重視的問題[9]。

有研究提出，PICC患者發生CRI的原因與導管插入后血中的纖維蛋白會在導管表面沉積后形成纖維膜，成為了微生物的良好寄生場所，留置管路的時間長則導管接頭頻繁輸液，采取血液標本后也會增加導管內外污染的機會，感染的發生率也明顯增加[10]。另外導管屬于一種外源性物質，會對血管局部產生刺激使血管內皮發生損傷，導致血栓形成引發感染[11]。該研究通過對160例帶管出院的腫瘤患者進行跟蹤隨訪，對收集的臨床資料進行分析得出結論：患者存在合并癥、置管時間≥3個月、間歇期體溫≥38 ℃、平均維護間隔時間≥7 d、應用激素為CRI的獨立危險因素(P<0.05)。具體原因分析：①患者伴有基礎疾病，尤其是高血糖屬于引發CRI的獨立危險因素，糖尿病會引發皮膚以及外周血管發生病變，使皮膚抵抗力降低，進而損傷血管內皮引發血栓(血管狹窄)，同時高血糖與慢性炎癥狀態會迫使機體免疫力下降，造成入侵微生物反應(吞噬、毒素、細胞殺菌作用減弱)，使局部以及全身性感染的概率增加[12]。②應用激素、高營養物質是引發CRI的獨立危險因素。全胃腸外營養液等高營養藥物是細菌的良好培養基，且化療時細胞毒性藥物含有不同程度的發皰生物，與高營養藥物一樣會經過血管的損傷；有研究提出急性白血病在置管期間經常使用大劑量的化療藥物，且存在免疫功能低下的問題，增加了CRI的發生風險[13]。另外CRI的增長率與激素的使用也有著一定關系，腫瘤患者免疫力低下容易發生感染，多數患者常伴有發熱情況，故而經常使用激素進行退熱治療的患者CRI發生率高。該研究納入的化療患者需要長期反復輸注脂肪乳、腸外營養液以及氨基酸等，更是為細菌的增生提供了良好的培養基，增加了CRI的發生率。③本研究發現沒有實施規范管道維護的患者CRI發生率高，惡性腫瘤化療具有一定的周期性(多數為22～28 d)，在連續治療2個周期之間會有2～3周的間歇期需要在家中居住，若患者健康知識缺乏、自理能力不足且沒有按照規范進行有效護理，則發生并發癥的概率增加，也導致了非計劃拔管的幾率的增加；有研究提出持續性規范維護PICC是有效降低CRI發生的預防手段，若缺乏延續性的導管維護保障則不適宜選擇PICC置管[14]。④置管時間延長是引發CRI的護理危險因素。患者留置初期不適應、化療反應大、缺乏導管護理知識等，經常因為日常生活(洗澡、睡覺、提重物等)用力不當導致導管移位、回血造成堵管，隨著時間的延長會引發皮外血腫、感染等問題。另外有研究認為，隨著患者年齡的增加和生理功能的退化、免疫力低下等原因會增加CRI發生率[15]，但是該研究并未得出該結論，原因可能與納入、排除標準有關。

現總結以下預防建議：①依據靜脈導管使用原則必要時才可使用靜脈導管，需要定期對患者的病情以及治療情況進行評估，盡可能縮短置管時間，及時拔除導管。②強化對患者的健康教育，提高其自護能力，指導患者每日用2%的洗必泰清潔皮膚，并觀察穿刺點處的皮膚情況(是否有滲血、瘀血)，置管側肢體活動注意事項，發現異常及時與醫護人員聯系。③根據患者情況選擇適合的導管、敷貼，根據不同的需求使用的導管應各不相同，避免“一視同仁”。④選擇透明敷料便于觀察穿刺部位，可以延長更換敷料的時間，提高患者生活質量。⑤糖尿病患者應嚴格控制飲食，使血糖保持平穩，減少靜脈炎的發生。⑥醫護人員定期了解患者置管情況，必要時進行家庭隨訪，幫助患者解決問題。

綜上所述，腫瘤化療患者PICC置管期間發生CRI的因素較多，如合并癥、置管時間延長、PICC不規范等，應有針對性地采取預防措施以降低患者CRI發生率。