皮瓣血運維護的精細化管理結合心理分級護理在手顯微外科手術患者中的應用

趙 彤，魏雪峰，石津巾

(沛縣人民醫院 江蘇沛縣221600)

手外傷作為臨床常見的創傷類型之一，隨著國內工農業、交通運輸業快速發展，發生率呈逐年上升態勢。臨床中手外傷類型多伴隨手部肌腱、神經、軟組織的損傷缺失，部分患者可見骨質破壞，臨床對此類患者多予以皮瓣移植、斷指縫合等為代表的手顯微外科術式，憑借醫學顯微技術使患者血管、神經損傷得到有效修復[1-2]。但此類患者術后仍存在明顯的手功能障礙、疼痛等，加之青壯年群體占比較大，多承擔家庭收入的主要責任，在手外傷術后不但承受生理痛苦，亦存在較大精神壓力，易產生諸多不良情緒，降低對術后護理、康復的依從性，不利于手功能恢復[3]。近年來，隨著臨床護理模式日益精細化，對患者心理狀況的關懷及具體病情的照護程度均成為護理方式改進的重要方向。本研究結合手顯微外科手術患者臨床特點，將皮瓣血運維護的精細化管理與心理分級護理相結合，探討其應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日于我院接受手顯微外科手術治療的268例患者作為研究對象。納入標準：①認知功能正常，可配合完成問卷調查；②對本次研究知情同意。排除標準：①合并精神疾病者；②入院前已存在嚴重感染者；③凝血功能異常、嚴重營養不良者。采用隨機數字表法將研究對象分為觀察組和對照組各134例。觀察組男74例、女60例，年齡22～53(35.39±9.60)歲；疾病原因：重物砸傷48例，切割傷42例，交通傷32例，其他12例；受教育程度：專科及以上19例，高中75例，初中及以下40例。對照組男81例、女53例，年齡21～50(36.36±8.57)歲；疾病原因：重物砸傷50例，切割傷39例，交通傷35例，其他10例；受教育程度：專科及以上20例，高中76例，初中及以下38例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理干預。包括術后對患者手術切口予以常規消毒、換藥，指導患者服藥、合理搭配飲食。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施皮瓣血運維護的精細化管理結合心理分級護理。基于皮瓣血運維護的精細化管理內容如下。①精細化病房管理：為患者設置空調病室，并將病室溫度調節至22～26 ℃，濕度保持在55%左右，予以局部保溫燈保溫，預防受涼。每日實施常規紫外線消毒，囑家屬安排固定人員陪護，陪護期間保持病房清潔安靜，嚴格避免探視，以保證患者充分休息、情緒平穩。②精細化飲食指導：除對患者家屬口頭指導外，護理人員應參與患者飲食選擇過程，確保飲食符合低脂、低膽固醇、高維生素、高蛋白的特點，并加入適當膳食纖維豐富的果蔬，以保證患者二便通調，對便秘現象明顯者聯系醫生予以必要的藥物緩瀉。③精細化皮瓣血運維護：術后早期對患者患肢予以制動，并通過術中構建的皮瓣觀察窗對皮瓣血運進行監測，保證患者患指水平位置高于心臟，亦促進靜脈回流防止形成皮瓣下血腫。此外，護理人員根據患者皮瓣具體情況予以溫熱生理鹽水清洗表面及周邊血痂，防止血痂干涸造成壓迫及血液循環障礙。對患者皮瓣表面存在的張力性水泡，需予以注射器抽吸，并保留水泡表面。④精細化疼痛護理：適當增加巡視次數，關注其疼痛范圍、疼痛程度、體位狀態。引導患者主動表達自身疼痛情況，并聯系醫生予以個體化減痛措施。指導患者通過移情、正念冥想等方式對疼痛進行主觀轉移。心理分級護理需依據患者匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分、視覺模擬評分法(VAS)評分區間進行實施。a.一級護理。對PSQI評分<8分、VAS評分<3分者實施一級護理。即需由護理人員主動拉近與患者距離，構建良好護患關系。通過聽取患者感受反饋，保證其病室環境舒適，給予患者足夠安全感，適當告知患者疾病相關知識及當前病情進展，以增強患者治療、康復信心為目的。b.二級護理。對PSQI評分在8～15分、VAS評分<6分者予以二級護理。護理人員需在前一級護理基礎上進一步擴充健康教育范圍，介紹手外傷、顯微外科手術相關知識，引導患者建立正確認知，鼓勵患者與其他病友交流，引導陪護家屬予以患者心理支持。同時，進一步引導患者放松精神，通過音樂療法、深度正念冥想、呼吸感知等方式，緩解其內心壓力。c.三級護理。對PSQI評分>15分、VAS評分≥6分者實施三級護理。護理人員需密切關注此類患者言語、行為表現，實施醫護工作前首先與患者及家屬進行充分交流，并配合家屬共同參與患者的陪護。在健康教育的基礎上介紹施術醫生的專業性，列舉其他成功治愈的病例預后轉歸情況，使其充分認識手術的必要性，參照相關心理醫生建議予以患者更為專業的心理干預措施。

1.3 評價指標 ①比較兩組干預前后手功能：采用美國密歇根州手功能評估問卷(MHQ)，包含手整體功能、日常活動、作業能力、外觀及滿意度等[4]，涉及條目37項，每項1～5分，總分37～185分，得分越高表示患者手功能恢復情況越好。②比較兩組干預前后創傷后成長情況：采用中文版創傷后成長量表(PTGI)，包含新可能性、精神改變、人際關系、個人力量、欣賞生活[5]，共涉及條目21項，每項0～5分，總分0～105分，得分越高表示患者創傷后成長情況越良好。③比較兩組干預前后舒適度：采用Kolcaba的舒適狀況量表(GCQ)，包含生理、心理、社會文化、環境[6]，共涉及條目30項，每項1～4分，得分越高表示患者舒適度越高。④比較兩組干預前后心理狀態：采用心理狀態評估量表(MSSNS)，包含抑郁、焦慮、憤怒、孤獨[7]，涉及條目38項，每項0～4分，總分0～152分，得分越高表示心理狀態越差。

2 結果

2.1 兩組干預前后MHQ評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后MHQ評分比較(分，

2.2 兩組干預前后PTGI評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后PTGI評分比較(分，

2.3 兩組干預前后GCQ評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后GCQ評分比較(分，

2.4 兩組干預前后MSSNS評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后MSSNS評分比較(分，

3 討論

手作為人體重要操作器官，因其大多數時間缺乏保護，故在日常活動、工作中易受到來自外界的損傷。隨著顯微醫學的發展，針對手外傷治療的外科手術逐漸引入顯微技術，使手術修復效果得到質的提升[8-9]。但患者術后早期可能存在嚴重手功能障礙和心理應激損傷，故進一步完善護理工作、降低患者疼痛感、促進其手功能康復極為必要。

手外傷患者多存在手部軟組織及骨質的損傷，顯微外科手術可借助顯微技術對其斷裂血管進行吻合，并修復受損神經及軟組織皮瓣。患者術后往往不可避免地伴隨程度不一的疼痛感，部分疼痛劇烈的患者可出現血管危象，影響其預后轉歸。相關疼痛介質的釋放可造成血管痙攣收縮，易引發皮瓣壞死，不但造成疼痛加劇，亦可影響患者術后手功能康復。研究顯示，細化手外傷患者護理措施，予以皮瓣血運維護相關干預，可有效改善局部血運狀態，有利于皮瓣修復及術后手功能康復[10]。但亦存在因疼痛引發心理應激狀態加劇、影響康復效果的病例。本次研究中，干預4周后，兩組MHQ、PTGI均高于干預前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，提示基于皮瓣血運維護的精細化管理結合心理分級護理可有效改善手顯微外科手術患者術后手功能恢復、創傷后成長情況。分析原因：本研究采用精細化管理，重點針對患者手部皮瓣血運維護、疼痛緩解進行干預，通過合理的制動措施有效預防皮瓣血腫，減少血痂對血運狀態的影響，同時配合病室環境精細化調整及個體化減痛措施，為患者手功能康復提供良好的準備。另一方面，分級心理護理措施對疼痛狀況嚴重、睡眠質量受損的患者予以適當的健康教育及心理支持，使患者看待術后康復、應對術后疼痛的方式更為合理，從而減少其對疼痛的關注及相關負性情緒對血管狀態的影響。

手在實際生活中可完成各種精細操作，與之對應的是其解剖結構的復雜性。手外傷患者往往存在神經、血管、肌肉多種損傷，不但造成手功能損傷，同時可影響患者手部外在表現，對患者生理功能、心理狀態均造成負性影響。研究顯示，接受外科手術治療的患者往往存在不良情緒，其原因除創傷本身造成的功能、外觀影響外，亦包含對手術操作本身的未知及恐懼，此類負性情緒不但影響患者康復積極性，亦可放大疼痛感受，增加血管危象發生風險[11]。近年來，隨著醫學人文關懷理念的發展，臨床對手外傷患者術后心理干預的重視程度逐漸提高。本次研究中，干預4周后，兩組GCQ評分均高于干預前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)；干預4周后，兩組MSSNS評分均低于干預前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，提示基于皮瓣血運維護的精細化管理結合心理分級護理可有效改善手顯微外科手術患者術后舒適度及心理狀態。分析其原因：本次精細化管理側重于從皮瓣血運維護、疼痛管理、病室環境調節3個方面提高患者舒適度，其中皮瓣血運維護可有效預防皮瓣壞死，同時促進局部血液循環，有利于改善患者局部舒適度；而個體化減痛措施及分級心理護理中冥想、呼吸感知、音樂療法等可促進患者整體舒適；另一方面，心理分級護理從患者疼痛狀態及睡眠質量出發，有效減少護理工作的盲目性，對不同級別的患者予以知識普及、家屬心理支持、積極引導等多種心理干預方式，消除患者對手術治療及術后康復的疑慮，并減輕對局部疼痛的關注度，使患者整體舒適感受及心理狀態均得到有效改善。

本研究未對患者遠期手功能康復作隨訪觀察，同時為保證樣本量，并未對患者年齡及體質狀態作進一步區分。今后相關研究可延長隨訪周期，確保研究樣本在年齡、體質狀態方面的統一性，減少對研究結果的影響。

綜上所述，對手顯微外科手術患者聯合應用基于皮瓣血運維護的精細化管理及心理分級護理，可有效改善患者手功能恢復、創傷后成長情況及主觀舒適度，緩解負性心理狀態，具有一定臨床推廣意義。