神經外科手術中醫護人員無菌手套有效使用時間的調查分析

侯曉敏，彭煥椽，江 嫻，張亞莉，肇恒瑞

(南方醫科大學南方醫院 廣東廣州510515)

手術部位感染(SSI)是指無植入物術后30 d、有植入物術后1年內發生的以手術為主要誘因的感染，隨著外科手術量的增長，已成為醫院感染的主要類型[1]。由于神經外科手術具有高難度、高侵入性等特點，低免疫力患者是醫院感染發生的重點人群，如何有效規避神經外科手術患者SSI的發生成為臨床研究的熱點[2]。世界衛生組織曾指出外科手部準備是預防SSI的關鍵步驟之一，其中無菌手套是外科手術中無菌操作的重要組成部分。此外，手術過程中無菌手套更換時間的規范和標準亦引發熱議[3]。既往研究顯示，術中無菌手套的有效性與使用時間關系密切，使用時間>4 h細菌采樣培養可見細菌生長，隨著時間的延長，細菌數目不斷增加[4]。因此，本研究對神經外科手術醫護人員無菌手套使用過程中可能污染的細菌數量進行觀察，進而探討其與SSI的相關性及術中無菌手套的使用更換時間，為進一步規范使用無菌手套提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取本院神經外科2018年10月1日～2019年10月31日開展手術患者的病例資料。納入標準：①神經外科擇期手術，包括腦腫瘤手術、腦血管手術、鼻內鏡手術；②I類手術切口，且手術時間預計≥4 h；③醫護人員均采用無接觸式戴手套的方法佩戴乳膠無粉無菌手套；④經研究者說明后，手術患者自愿或由監護人同意參與研究。排除標準：①急診手術，患者術前已有其他感染；②術中發現或疑似手套污染并進行更換；③采樣時間點正在進行精細操作、術中大出血等特殊原因，導致無法采樣者；④術中進行人員更換或手術方式變更；⑤術后2 d內死亡或因各種原因出院的患者。最終納入擇期I類切口顱腦腫瘤手術120例，將手術分為三組，每組40例。A組(對照組)為傳統方法使用無菌手套，使用時間為手術開始至手術結束；B組醫護人員在術中每2 h更換1次無菌手套；C組醫護人員在術中每4 h更換1次無菌手套。三組一般資料比較無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 環境及人員選擇 手術間為百級層流手術間，于手術前30 min開啟層流，并保持術中室內溫度15～25 ℃，濕度50%～60%。手術醫護人員嚴格遵循無菌操作流程，均采用無接觸式戴手套的方法；專職采樣人員按要求著裝，通過培訓后按照規范方法采樣，根據研究制定的時間點、采樣范圍和力度進行操作。

1.2.2 無菌手套表面采樣方法 按照中華人民共和國國家標準《醫院消毒衛生標準》[5]中的要求進行標本采樣。術日晨，采用自然沉降法對手術間進行靜態空氣采樣，選擇培養皿13個，其中手術床局部取5點，手術間東、南、西、北每邊取2點，培養皿離地80 cm、距墻100 cm，放置30 min后密封送檢。采樣時間：在佩戴無菌手套后操作開始前，手術中1 h、2 h、3 h、4 h和手術結束前(切口縫合完成時)按取手培養的方法在手術醫護的無菌手套表面進行采樣。具體方法為：囑被采樣人員并攏五指，采樣人員打開獨立包裝的無菌采樣棉簽，戴無菌手套進行操作，將蘸無菌生理鹽水的1支棉簽，在被采樣者佩戴無菌手套的雙手指曲面從指跟到指端之間來回涂擦各2次，并隨之轉動采樣棉簽，左右手取樣面積分別約為30 cm2，無菌剪刀剪取棉簽采樣段投入裝有10 ml采樣液的無菌試管內，立即封閉送檢。

1.2.3 手菌落總數(cfu/cm2)檢測方法 按照中華人民共和國國家標準《醫院消毒衛生標準》[5]進行，將存有采樣標本的試管在混勻器上充分震蕩，用無菌吸管吸取1 ml接種于滅菌培養皿內，將冷至40～45 ℃的融化營養瓊脂培養基每皿傾注15～20 ml，置入36 ℃ 的電恒溫箱中培養48 h后，如實計數菌落數。根據《消毒技術規范》[5]中對無菌物品的定義，將陰性標本和陽性標本分別定為：①陰性樣本：培養觀察無細菌生長，為陰性樣本；②陽性樣本：培養觀察有細菌生長，為陽性樣本；③計算菌落數：分別統計不同時間點采樣標本中菌落數。被采樣者菌落總數(cfu/cm2)=平均每平板菌落數×采樣液稀釋倍數/30×2。

1.3 觀察指標 比較三組患者術后SSI發生率。SSI診斷根據衛生部制定的《醫院感染診斷標準(試行)》[6]和《外科手術部位感染預防與控制指南(試行)》[7]執行，SSI發生率計算方式參照中華人民共和國衛生行業標準《醫院感染監測規范》[8]進行，隨訪至術后30 d。

2 結果

2.1 三組戴無菌手套前后各時間點菌落總數比較 A組菌落總數隨手術時間的延長而增加；B組術中2 h更換手套后菌落總數低于術中1 h，術中4 h再次更換手套后菌落總數低于術中3 h；C組菌落總數隨手術時間的延長而增加；B組術中3、4 h及手術結束前菌落總數均低于A、C組，C組菌落總數自操作開始前至術中4 h均與A組比較無統計學差異，但手術結束前C組菌落總數低于A組(P<0.05)，重復測量數據的方差分析顯示，組別(F組間=1605.562，P組間<0.001)和時間(F時間=1373.136，P時間<0.001)對菌落總數均有影響，且兩者存在交互作用(F組間×時間=680.545，P組間×時間<0.001)，見表1。

表1 三組戴無菌手套前后各時間點菌落總數情況比較

2.2 不同組別SSI發生率比較 隨訪30 d后，A組發生15例SSI，發生率為37.50%;B組發生1例SSI，發生率為2.50%;C組發生7例SSI，發生率為17.50%；A組SSI發生率高于B、C組(P<0.05)，C組SSI發生率高于B組(P<0.05)。

3 討論

除下呼吸道感染和胃腸道感染外，SSI是醫院感染的主要類型，占住院患者醫院感染的14%～16%[9]。SSI的發生會嚴重影響手術療效并延長治療時間，給患者身心健康及經濟帶來沉重負擔[10]。

自《美國CDC手術部位感染預防指南》發布，SSI預防指南和相關循證醫學證據成為我國研究者的關注重點[11]。SSI的危險因素較多，曾彥超[12]于2018年對神經外科SSI的臨床特點及影響因素進行回顧性分析，結果顯示，急診手術、術前住院日≥7 d 、術中出血量≥400 ml,手術持續時間≥4 h、留置腦室引流管、幕下腫瘤經后顱窩入路手術是神經外科手術患者術后SSI發生的危險因素。孫勝等[13]發現骨科手術的HIV/AIDS患者SSI發生的危險因素較多，臨床應針對其危險因素給予針對性預防，包括治療基礎疾病、改善患者營養狀態、合理圍術期用藥、術中嚴格執行無菌操作、盡量縮短手術時間等。

盡管目前臨床已規范了多數感染因素的防控措施和指南，但是SSI依舊是困擾神經外科手術患者術后恢復的問題之一，因此防治SSI的某些細節處還需進一步研究和探討[14]。無菌手套是保護患者及其操作者免受感染的醫療器械，本研究對無菌手套的更換時間進行探討，從而進一步證實術中無菌手套更換的必要性，確保醫療的安全。本研究根據更換無菌手套時間分組，對不同時間點菌落情況進行檢查，結果基本與既往研究[15]相似，證實無菌手套有效性與使用時間之間存在一定的相關性。

《現代化潔凈手術部護理工作指南》中規定，已鋪好的無菌臺4 h未用應重新滅菌后使用，故采樣時間點4 h是現有規范中對無菌物品有效使用時間的標準[16]。既往臨床數據顯示，手術中器械護士所佩戴的無菌手套在操作4 h后可能發生污染，但無菌手套更換的最佳時間仍值得探討[17]。王燕等[18]研究通過對10名專職從事靜脈采血工作的護士戴手套前及戴手套后0.5～3.0 h進行細菌采樣，結果顯示除戴手套后0.5 h外，其余時間內手部菌落總數均增加，認為手術中器械護士所佩戴的無菌手套發生污染的幾率隨著操作時間的延長而增加。本研究對比術中每2 h更換無菌手套及術中每4 h更換無菌手套菌落總數情況及SSI發生率，結果顯示，隨訪30 d后，A組SSI發生率高于B、C組(P<0.05)，C組SSI發生率高于B組(P<0.05)，表明與全程不更換無菌手套及術中每4 h更換無菌手套相比，每隔2 h更換1次無菌手套更能顯著減少SSI的發生。原因在于：①術中鋒利性器械極大可能劃破手套，一旦無菌手套破損會導致術者手部污染，增加SSI發生風險；術中可常規佩戴雙層手套，而一旦發生破損應及時更換無菌手套[19]。②隨著無菌手套暴露在空氣中時間的延長，其表面菌落數增加，亦可造成SSI，因此更換無菌手套的間隔時間越短，其菌落總數越低。因此，通過各種有效方式幫助醫護人員認識及時更換一次性無菌手套的重要性，對于預防神經外科手術部位感染非常必要。

綜上所述，長時間佩戴手套后手部細菌將不斷增加，神經外科術中每隔2 h更換1次無菌手套可減少手部菌落總數，降低SSI發生率。臨床需加強對醫務人員手衛生相關知識的培訓，促進其規范使用醫用手套。