微創板層角膜移植治療圓錐角膜患者圍術期優質護理

薛園園，安 燕，李 娜，劉明娜，高 華

(山東第一醫科大學附屬眼科醫院 山東省眼科醫院 山東濟南250021)

圓錐角膜是一種以角膜中央或旁中央進行性變薄、擴張、前凸為主要特征的雙眼進展性眼病[1]。相關研究數據顯示，該病多見于青少年時期，發病率為0.0003%～2.5%[2]。圓錐角膜患者發病初期以近視、散光為主要表現，隨著病變角膜不斷發展，圓錐部分的角膜呈進行性凸起，最終可導致患者出現高度近視、嚴重不規則散光，同時伴有基質渾濁、角膜急性水腫及后彈力層破裂等角膜結構變化，嚴重影響患者視覺功能及眼部健康[3-4]。穿透性角膜移植一直以來都是治療圓錐角膜的首選術式，但其對供者角膜要求較高，且具有內皮型排斥反應發生率高、術后屈光效果差等弊端[5-6]。近年來，飛秒激光技術發展迅速，我院將該技術應用到角膜移植手術中，經過臨床學者多年來的努力探索，首創了一種全新的圓錐角膜治療手段，即微創板層角膜移植(MILK)，經過多年臨床實踐證實該術式安全穩定，療效顯著，為角膜移植臨床治療提供了新思路。本研究對108例圓錐角膜患者進行研究，探討MILK聯合圍術期優質護理對圓錐角膜患者的臨床應用效果，以期為該類患者的有效干預提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2021年12月31日我院收治的圓錐角膜患者為研究對象。將納入研究的108例(108眼)患者依據隨機數字表法分為對照組和觀察組各54例(54眼)。對照組男40例、女14例，年齡(22.15±6.28)歲；觀察組男42例、女12例，年齡(22.61±5.97)歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合圓錐角膜臨床表現，經裂隙燈檢查、Pentacam三維眼前節分析系統確診者；②角膜曲率50～65 D者；③最薄點角膜厚度400～480 μm者；④角膜內皮細胞數>2000個/mm2者；⑤臨床資料完整者；⑥無手術禁忌證者。排除標準：①術前伴有青光眼、視網膜脫落等眼底疾病、眼表疾病或角膜穿孔者；②眼部有活動性感染病灶者；③角膜最大曲率>65 D者；④既往接受過白內障或其他相關眼部手術者；⑤合并自身免疫性疾病者。本研究病例經山東省眼科醫院機構審查委員會批準，嚴格遵循《赫爾辛基宣言》中人體試驗材料使用的相關原則，所有患者均知情，并簽署了知情同意書。

1.3 手術方法 ①設置FS200激光系統參數：前表面環切直徑9.0 mm，切削深度200～250 μm，植片與植床邊緣切割角度為120°。②設置VisuMax飛秒激光系統參數：制做直徑為8.8 mm，深度為150 μm的角膜囊袋，切口在正上方，長度為2.3 mm。③供體角膜植片：在飛秒激光機內輸入設計好的數據，將供體角膜片放于人工前房上，注入空氣形成前房，調節壓平錐，調節邊切范圍，按照設定好的切割模式、直徑、深度進行自動切割。④角膜植床：患者表面麻醉后，平臥在飛秒激光手術臺上，用一次性負壓吸引環固定眼球，啟動負壓吸住角膜，使角膜位于負壓環中央，調節壓平錐，使之與負壓吸引環嵌合，負壓形成良好后，啟動全飛秒激光機，按照設定好的切割模式、直徑、深度進行自動切割。⑤將制做好的供體角膜植片植入受體角膜囊袋內。所有手術均由同一醫生完成。

1.4 護理 對照組行常規護理，觀察組行圍術期優質護理。

1.4.1 術前護理

1.4.1.1 常規檢查 術前協助患者完成各項術前檢查，檢查項目包括裂隙燈檢查、裸眼視力、矯正視力、眼壓、角膜曲率、角膜厚度、角膜地形圖、角膜生物學檢查、角膜內皮細胞密度(ECD)、光學相干斷層掃描等。每次檢查前，告知患者該項檢查的名稱、內容、目的及配合注意事項，以促使患者積極配合；檢查后，根據檢查結果評估是否可以行MILK手術，并預約手術時間及復查時間。

1.4.1.2 健康教育 對患者進行術前健康教育，內容包括術前用藥注意事項、手術室環境、術中配合要點，向患者講解術中保持正上方注視的重要性，并觀察其配合程度，必要時進行固視訓練；以增強患者術中配合度和耐受力；同時，及時解答患者疑問，消除疑慮，以提高患者疾病認知水平及術中配合程度。

1.4.1.3 心理護理 圓錐角膜患者由于長期視力較差，患者心理壓力較大，加上大部分患者都是第一次接觸手術，在更換手術隔離衣及眼部消毒時，常伴有焦慮、緊張等負性情緒，不利于手術順利實施。因此，在患者入院后，護理人員應加強與患者溝通，詳細了解患者家庭環境、心理狀態，與患者建立良好護患關系，給予針對性心理護理。消毒前采用通俗易懂的語言向患者介紹手術原理、具體流程、較傳統板層角膜移植手術的優勢等，告知該項手術具有時間短、疼痛輕、安全性高等優點，盡量消除患者對手術的陌生感和恐懼感，增強治療信心。對焦慮、抑郁等不良情緒得不到有效緩解的患者，及時告知患者該手術在本院的開展情況及取得的良好效果。

1.4.2 術中護理

1.4.2.1 巡回護士 提前調節好手術間溫度、濕度，檢查并調試儀器，保證性能完好，能正常運轉。了解患者有無糖尿病、高血壓、冠心病史及藥物過敏史。告知術中注意事項，避免咳嗽、打噴嚏，不能憋尿，調整手術床、椅位置和高度，擺好腳踏，根據患者情況，對顯微鏡的瞳距、屈光度、光亮度、前傾度進行調整。巡回護士可通過在手術室播放輕音樂、語言安撫等方式，減輕患者術中緊張、恐懼等不良情緒。術中觀察患者配合程度的同時，針對患者心理狀態給予針對性心理疏導及安撫。對術中出現疼痛、畏光、眼脹等不適感的患者，及時給予解釋，必要時可采用肢體語言予以鼓勵。制做植片：嚴格執行無菌操作原則，對術者接觸的儀器按鍵做好消毒并覆蓋無菌貼膜，操作手柄安裝無菌布套。護士術中監督并提醒術者在安裝和取下負壓吸引環時注意不要觸碰有菌區域。人工前房準備：根據人工前房組織固定器的直徑，用橡膠手套制做同等大小的圓3個，用于組織固定器內，壓力環擰緊，注入空氣，調節壓力40～50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。復水好的植片放于人工前房上，將人工前房置于手術床合適的位置，注意鋪無菌巾，放置位置平穩，上皮刀刮除植片上皮，術者調節壓平錐，與吸引環契合，校對邊切范圍，形成兩級負壓，發射激光。顯微平鑷將基質層分離，如需要度數，應準備測試片，記號筆標注位置。妥善保管好植片，放置干燥環境，防止水腫。術畢出手術室前，為患者佩戴角膜接觸鏡，告知患者手術已經順利完成，對患者在手術過程中的積極配合予以肯定，并護送患者進入術后觀察室。

1.4.2.2 器械護士 提前30 min上臺，認真整理、核查各項手術器械、物品，檢查手術包的滅菌日期、一次性無菌物品是否在有效期內，3M膠帶變色是否達標。與術者核對患者信息、數據(如環切角膜基質層囊袋的直徑、切削深度等)。嚴格執行無菌操作原則，用手打開手術包外層包皮，用無菌持物鉗打開內層雙面巾，檢查化學消毒指示卡變色是否達標。鋪無菌洞巾，囑患者手部不要跨越無菌區域。開瞼器撐開眼瞼，連接負壓吸引環，檢查負壓吸引管通暢，吸引環玻璃片是否干燥無異物，遞于術者。吸引環吸住角膜后，囑患者保持眼睛注視正前方指示燈不要轉動，進行激光掃描。給術者虹膜恢復器分離角膜基質層，術者用分離器把基質片植入基質層內。BSS沖洗角膜層間,吸血海綿蘸取多余的液體。術中拿取眼科顯微器械時，應輕拿輕放，避免碰撞，根據手術步驟進行器械傳遞，高度集中注意力，傳遞器械力求做到穩、快、準，使用完畢后按位置固定擺放。供體角膜環切割完后，及時放回保存液；并按照醫生指示進行各項輔助工作。

1.4.3 術后護理

1.4.3.1 觀察期護理 手術結束后，術眼用0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼，將患者安全轉運至病房，由護士向患者講解飲食護理、眼部衛生管理、術后注意事項等問題，手術當天不滴任何眼藥水，告知患者術后嚴禁揉眼，以防感染，給予一對一宣講與集中宣講相結合，以確保患者術后安全。

1.4.3.2 用藥指導 術后每天換藥，術后第1天開始，0.1%氟米龍滴眼液滴眼3次/d，1個月后改用0.02%氟米龍3次/d，6個月后改為2次/d，9個月后改為1次/d，用至12個月。使用0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼1周，4次/d，教會患者滴眼藥水的正確方法及注意事項，滴眼前洗凈雙手，眼睛向上看，眼瞼朝下方拉，眼藥水滴至暴露的下穹窿處；眼藥水在陰涼處單獨存放，以防污染。由于手術剛剛結束，患者仍存在緊張情緒，因此術后仍加強對患者的心理護理，對患者的疑慮予以耐心解答，在講解術后注意事項時應保持耐心，多次重復，以確保治療護理效果。

1.4.3.3 隨訪及復查 告知患者術后控制圓錐角膜的發展是一個漫長的過程，術后仍需進行自我管理。對患者進行3個月以上的隨訪，通過微信、電話等方式，及時關注患者術后病情控制、規范用藥、飲食管理等動態情況，并給予針對性健康指導。囑患者術后勿進食易過敏、辛辣性食物，避免劇烈活動，嚴禁揉眼及疲勞用眼。告知患者術后1、3、6、12個月時返院復查，若突發視物不清、眼紅、視力下降、流淚等情況隨時復查。

1.5 觀察指標 ①比較兩組患者干預前、干預1個月和3個月后矯正視力，以上檢查均由同一檢查人員檢測。②采用我院自制的護理滿意度調查表記錄患者護理滿意度狀況，共計100分，<60分為不滿意、60～80分為基本滿意、81～90分為滿意、>90分為非常滿意，滿意度(%)=(基本滿意例數+滿意例數+非常滿意例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組干預前后矯正視力比較 見表1。

表1 兩組干預前后矯正視力比較

2.2 兩組護理滿意度比較 見表2。

表2 兩組護理滿意度比較[例(%)]

3 討論

板層角膜移植是以供者的角膜板層代替病變角膜的基質層，同時保留角膜內皮層，可有效降低內皮型排斥反應的發生風險，另外，由于不進入前房，減少了眼內感染、晶體損傷的發生。但治療花費時間較長，且植床基質不規則，容易導致術后愈合瘢痕[7-8]。

MILK是由我院臨床學者首創的一種板層角膜移植模式，通過計算機控制分秒激光系統進行板層角膜移植，具有時間短、創傷小、可預測、安全性高、術后恢復快等優勢[9]。除了術者的精湛操作技術外，系統化、科學化的圍術期優質護理對手術的順利開展同樣至關重要[6]。本研究結果顯示，給予接受MILK治療的圓錐角膜患者實施3個月護理后，兩組矯正視力均高于干預前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.01)；觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.05)；表明對圓錐角膜患者實施微創板層角膜移植聯合圍術期優質護理，能有效改善患者矯正視力，控制病情進展。分析原因可能是：圍術期優質護理是一種系統化、科學化的護理模式，涵蓋從患者入院到返院復查的全過程。首先，通過術前準備常規檢查有助于護士充分掌握患者的病情特征，一方面能夠評估手術風險，以便選擇更為安全、科學的手術方案，另一方面有助于提出針對性護理干預方案，提升了護理質量，確保了手術的治療效果。其次，通過術前清洗消毒、器械準備、術中有序分工、密切配合，有助于降低術中感染的發生風險，保障手術順利完成；術后通過一系列護理措施的實施，能有效降低術后并發癥的發生風險，促進患者視力恢復[10-12]。與此同時，本研究將心理護理作為圍術期護理的重要組成部分，分別在術前、術中、術后實施了分階段心理護理。在術前，針對患者對手術存在恐懼、緊張等情緒的實際情況，給予患者圓錐角膜、MILK手術知識的健康宣講，能夠增強患者對疾病、手術治療相關知識的了解，糾正了患者的錯誤認知，緩解患者緊張情緒，增強了治療信心，進而提高術前、術中配合度和依從性[13-14]；術中，在患者進入手術室后及手術實施過程中，采取口頭講解、肢體語言、心理暗示等相結合的心理護理方式，有效緩解了患者的緊張情緒，確保了手術的順利實施；術后反復耐心講解術后相關注意事項，有助于患者牢固掌握術后康復相關知識，進而促進術后康復。

綜上所述，對圓錐角膜患者實施MILK治療，通過圍術期優質護理各項措施，有效保障了MILK手術的順利實施，能有效改善患者矯正視力，提高護理滿意度，值得推廣。