多達理念指導下的延續護理對腦卒中患者功能康復的影響

宋海玲 呂培華 聶貝貝

2017年世界衛生組織研究數據顯示，全球每年因腦卒中死亡人數約580萬，已經成為全球第2位致死性疾病[1]。隨著醫學技術的發展，腦卒中病死率逐漸降低，但在幸存者中，70%以上存在不同程度的肢體功能障礙，嚴重影響生存質量。有效的康復訓練可降低關節痙攣、肩手綜合征以及足下垂等并發癥[2]。由于醫療資源有限，90%以上有康復需求患者選擇居家康復，而腦卒中患者肢體功能障礙恢復特點需每日居家訓練45 min以上，才能夠保證康復效果[3]。但患者在出院后，經濟、交通等因素限制患者得到及時、有效的專業康復指導，導致錯過最佳治療時機[4]。基于多達理念指導下的延續護理是針對患者在各個恢復階段中所預期達到的目標給予相關指導，并根據患者病情恢復情況制訂相應措施，并以微信平臺作為載體，將訓練指南、視頻分解動作、真人遠程指導以及訓練日記傳送給患者，及時幫助其規范康復動作，滿足其延續護理過程多種需求的既達效應[5]。為此，本文就多達理念指導下的延續護理對腦卒中患者功能康復的影響進行深入分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年12月在我院治療的80例腦卒中患者為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組40例。兩組患者人口學資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除條件

納入條件：符合中華醫學會神經病學分會制定的腦卒中診斷標準[6]；經過頭顱MRI或CT檢查確診；神經功能缺損程度評分為5～15分；出院后需居家康復的患者；具備智能手機；患者及家屬對本次研究知情；獲得醫院倫理委員會的批準；年齡60～80歲，首次發病。排除條件：合并嚴重心、肝、腎功能缺損者；合并認知功能、精神功能障礙者；存在其他疾病影響運動功能者；骨關節疾病所導致的肢體功能障礙者；合并聽、視力障礙者；合并全身性惡性腫瘤者；出院后轉入康復機構接受康復治療者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組實施常規延續指導，在患者出院前，發放護理手冊，提供飲食、用藥、康復訓練指導，每周對患者上門回訪或電話隨訪1次，解答患者和家屬的疑惑，監督患者定期回院復查[7]。

1.3.2 觀察組在對照組基礎上實施多達理念指導下的延續護理干預，具體如下：

1.3.2.1 評估 出院前，根據患者年齡、文化背景、用藥情況和疾病恢復程度綜合評估，向患者及家屬講解本次研究的目的和意義，分析目前研究存在的問題，確定護理方向。

1.3.2.2 全面知識傳播 向患者發放院外康復訓練指南，根據病情制訂具體、圖文對照、有量化要求的訓練方案。指導患者做好每日訓練日記，強調院外康復訓練重要性，獲取并分析訓練日記中存在的問題，引導患者查找問題根本原因，與患者和家屬共同探討解決方案，納入下次回訪追蹤內容中。

1.3.3.3 康復內容 將不同康復訓練內容制作成視頻，通過微信平臺傳輸給患者，訓練內容遵從被動-主動、簡單-繁瑣、單一-樣式多樣化，以及循序漸進原則，將訓練內容制作成視頻供患者和家屬學習。訓練步驟如下。

（1）起坐訓練（出院后1 d～1周）：包括輔助、主動起坐訓練2部分，3組/次，2次/d。①輔助起坐訓練。協助患者健側足部插入患側腿下，患側手搭在家屬肩部，健側肘部支撐上身，家屬扶住患者雙肩，健側腿帶動患側腿移動至床邊，肘關節伸直，保持穩定坐起。②主動坐起訓練。指導患者雙手合十交叉，健側腿帶動患側腿移動至床邊，頸部前屈，軀體緩慢轉向健側，雙手放松，健側肘部支撐身體坐起。

（2）椅座位站起訓練（出院后2～3周）：包括輔助、主動站起訓練2部分，3組/次，2次/d。①輔助站起訓練。選擇合適的靠椅背，患者雙腳放在地面，家屬用膝部頂住患者膝部，雙手扶穩患者腰部，患者完成伸髖、伸膝動作后站起。②獨立站起訓練。患者雙手十字交叉握住，伸展上肢，身體微微前傾，肩部超過膝蓋后，完成伸膝、抬臀動作，站起。在此過程中，家屬站于患者前面，做好保護措施，預防跌倒。

（3）平衡訓練（出院后4～5周）：①單側肢體站立訓練。家屬站立患者身旁，協助其站立，雙腳分開與肩部同寬，抬頭且上身保持直立，健側手部扶住家屬，患側下肢屈曲，緩慢抬離地面，完成單側下肢站立，維持該姿勢15 s,換另側下肢訓練，2次/d。②重心轉移訓練。患者站立位，指導患者軀干分別向左、向右傾斜完成訓練，10組/次，2次/d。③動態平衡訓練。家屬與患者之間距離視患者能力而定，在胸前傳遞物品，及時調整傳遞角度、力度，逐漸增加訓練強度，15 min/次，1次/d。

（4）抗痙攣訓練（出院后6～7周）：①上肢位置定點訓練。協助患者患側上肢抬升至最高位置，同時腕關節背屈、拇指外展、手指伸展，雙手十指交叉并上舉，屈肘，保持該姿勢15～20 s，1次/d。②膝關節屈曲與保持訓練。患者俯臥位，膝關節被動屈曲呈90°，2次/d。③橋式運動訓練。患者仰臥屈膝位，雙手交叉放在胸前或平放在身體兩側，獨立完成臀部抬起或家屬輔助抬起，保持姿勢5～8 s，10組/次，2次/d。

（5）肢體功能強化訓練（出院后第8周）：①上肢支撐。患者坐位，患側手部扶住床面，在不同角度上完成接收物、肘關節彎腰取物動作。②步行功能訓練。以糾正步態姿勢和強化下肢力量訓練為主，包括抑制骨盆上移訓練、足跟著地訓練、膝關節引導向前邁步訓練[8]。

1.3.3.4 隨訪 護理人員通過微信視頻方式回訪，做好追蹤指導和糾正。

1.4 觀察指標

（1）運動功能：采用肢體功能運動量表（FMA）評價，該量表分為上肢功能和下肢功能。上肢功能包括上肢反射活動、屈肌協同運動、伸肌協同運動、伴有伸肌協同運動的活動、分離運動、反射亢進、腕穩定性、手指運動、協調運動能力與速度，共66分。下肢功能部分包括仰臥位、坐位、站位的反射活動、聯帶運動、伴有聯帶運動的活動，共34分。上肢與下肢部分總分100分，分數越高患者運動功能恢復效果越好。量表Cronbach’sα系數為0.869[9]。

（2）神經功能缺損程度：采用美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評價，總分42分。<4分為輕度卒中，5～15分為中度卒中，15～20分為中重度卒中，>20分為重度卒中。量表Cronbach’sα系數為0.871[10]。

（3）自理能力：采用改良Barthel指數量表評價，量表包括穿衣、進食、如廁、修飾、上下樓梯、平地行走、床椅轉移、控制大便、控制小便、洗澡10個維度，總分100分。100分可完全自理，不需要協助；60～99分為輕度殘疾，但生活基本可自理；40～59分為中度殘疾，生活需要他人協助；20～39分為重度殘疾，在生活上需要很大的幫助；<20分為完全殘疾，生活完全需要他人幫助[11]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組FMA、NHISS評分比較

干預前，兩組FMA、NHISS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，觀察組FMA評分高于對照組，NHISS評分低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組FMA、NHISS評分比較（分）

2.2 兩組自理能力水平比較

干預前，兩組自理能力評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，觀察組自理能力評分高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組自理能力評分比較（分）

3 討論

隨著醫療技術的提高，腦卒中患者生存率有所提高，但引起的神經功能障礙影響其運動功能，繼而導致日常生活能力喪失，且病后產生不良心理狀態也會影響生活質量，對腦卒中患者的康復護理尤為重要。世界衛生組織推出的中國腦卒中康復治療指南提出，當48 h后腦卒中患者生命體征平穩、神經系統癥狀不再進展，可進行康復干預，其康復效果與患者預后存在密切聯系[12]。但由于康復時間過長，康復訓練內容復雜，患者記憶能力有限，對康復訓練動作要領掌握不足，導致患者出院后無法堅持鍛煉，預后效果不佳[13]。常規延續康復管理缺乏連續性、目的性和針對性，且患者居家康復要領和訓練強度不明確，導致康復存在局限性。

多達理念指導下的延續護理更具有目的性和計劃性，是針對患者在各恢復階段的預期恢復目標給予相應護理。由于腦卒中患者失去生活自理能力，康復過程中易產生抗拒、抑郁、煩躁等不良情緒，多達理念指導下的延續護理將訓練動作分解錄制成短視頻，在各個階段恢復中，指導患者完成填寫訓練日記，促使康復護理措施的落實。

在多達理念指導下的延續護理更注重護患之間的溝通交流，及時解決康復訓練中出現的問題，并進行反饋、指導，利于監督患者訓練，及時掌握患者病情恢復程度，提高患者對醫護人員好感，從而消除不良情緒。在多達理念指導下的延續護理，在家屬的共同參與下進行平衡功能訓練，訓練內容支撐面由大-小，從靜態-動態，重心由低-高，提高患者平衡能力。抗痙攣訓練中，主要包括關節活動度訓練，可促進患側對感覺信息的識別，預防關節攣縮，促進感覺信息輸入。在椅坐位站起訓練中，根據腦卒中疾病恢復特點，在患者出院后4周完成分離運動模式，提升肌肉對關節的控制能力。在整體訓練中，促進中樞神經系統和肌肉骨骼的共同參與，提高肌肉肌力和精細動作能力，促進肢體功能的康復。有效的康復訓練可促進大腦神經功能的重建，促進大腦突觸細胞再生，降低腦神經功能的損傷程度，提高患者生活自理能力[14]。本次研究結果顯示，干預后，觀察組肢體功能評分高于對照組，神經功能缺損狀態評分低于對照組，生活自理能力評分高于對照組。這與楊葉芳[15]研究中，基于多達理念的延續護理干預可提高腦卒中患者吞咽功能和運動功能的研究結果一致。

綜上所述，多達理念指導下的康復護理可促進腦神經功能重建，促進患者運動功能的康復，提高其日常生活自理能力。本研究仍存在一定的局限性：由于客觀條件和研究時間有限，入院樣本量較少，隨訪時間較短。同時,本研究選取1所三級甲等醫院的80例腦卒中患者為研究對象，在某些方面可能存在共性，結果可能出現偏頗，對統計學結果可能產生一定的影響。因此,期待多中心、大樣本量、延長隨訪時間證實本次研究結論。