自我管理導向型5A護理模式在肝癌射頻消融術患者中的應用

楊倩

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院腫瘤內科一病區 473000

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤，起病隱匿，治愈率低,死亡率高,90%以上患者存在HBV感染史及合并肝硬化、肝臟儲備功能不足、腫瘤多中心發生，在明確診斷時已經為中、晚期,導致手術切除率低,預后欠佳〔1〕。射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)作為微創治療肝癌的新技術，對大多數肝癌病灶可實現有效根治，有助于改善患者的生存期限及生活質量。但多數患者對RFA治療缺乏正確認知和理解,無法有效地應對與適應疾病現狀，心理應激水平高，治療依從性低，加之疾病的反復及相應并發癥的存在，嚴重影響RFA肝癌患者的臨床療效及術后康復。自我管理導向型5A護理模式，圍繞患者圍術期身心特征，通過詢問、評估、建議、支持、隨訪等環節，給予個性化、系統化的病情干預和健康指導，并將患者所需信息和護理效果進行快速反饋〔2〕，從而保障患者能全程獲取科學化信息支持及健康行為指導，幫助患者建立健康行為改進模式，提高疾病防護能力，促進預后。我院采用自我管理導向型5A護理模式對肝癌行射頻消融的患者實施干預，持續性、動態性解決患者自我管理疑難問題，提高身心舒適度，降低相關并發癥發生率，增進自我護理能力，顯著提高生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月至2019年8月在南陽醫專第一附屬醫院行射頻消融術治療的100例原發性肝癌患者為研究對象。納入標準:符合第八屆全國肝癌學術會議制定的相關診斷標準；經肝穿刺病理活檢證實，無遠處轉移或門靜脈癌栓形成；腫瘤直徑≤5 cm。排除標準：影像學檢查確定肝轉移；伴嚴重不良反應、過敏體質及凝血障礙者；腫瘤直徑>5 cm合并靜脈癌栓或其他惡性腫瘤者；術前有嚴重外傷。隨機分為對照組和干預組各50例。本研究經醫院醫學倫理學委員會批準。其中對照組男29例，女21例，年齡30～68歲，平均(48.8±5.2)歲；腫瘤直徑<3 cm 22例，3～5 cm 28例，平均直徑為(3.52±0.70)cm；肝功能 Child-pugh 分級：A級20例，B級30例；病灶數量：單發性24例，多發性26例(2個病灶18例，3個病灶6例)；腫瘤部位：右肝葉27例，左肝葉23例；TNM 分期:Ⅰ期25例，Ⅱ期19例，Ⅲ～Ⅳ期6例；HBsAg(+)18例，術前合并肝硬化10例。干預組男28例，女22例，年齡 34～70歲，平均(49.6±4.8)歲；腫瘤直徑<3cm20例，3～5cm30例；肝功能Child-pugh分級：A級22例，B級28例；病灶數量：單發性22例，多發性28例(2個病灶19例，3個病灶9例)；腫瘤部位：右肝葉24例，左肝葉26例，平均直徑為(3.54±0.76)cm；TNM分期:Ⅰ期24例，Ⅱ期18例，Ⅲ～Ⅳ期8例；HBsAg(+)15例，術前合并肝硬化11例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規護理，包括入院宣教、心理護理、術前指導、術后體征監測、用藥指導、飲食護理、對癥治療、康復指導、出院指導等，囑患者術后每月定期回院復查。干預組在對照組的基礎上實施自我管理導向型5A護理模式。(1)詢問：患者入院后,建立電子健康檔案，掌握患者既往病情、體格檢查、診斷與治療方案、康復信念、社會支持等方面的情況。入院后24 h，護士給予面對面床旁個人動機訪談，結合開放性提問及健康手冊，對患者細致耐心的詢問，引導患者表達自己的內心意愿，詢問其主觀康復意向及目標，詳細記錄相應信息。(2)評估：治療期間持續評估、追蹤管理患者病情。入院2～3 d內完成對患者的首次評估，翻閱病歷資料，與患者主動溝通，了解患者個人生理、治療現狀、掌握RFA相關知識情況、心理健康等。術前1 d在病室內面對面交談，評估患者身心適應情況及反應效能，強化信息與心理支持，確保患者以最佳身心狀態接受手術。術后每周一、三、五進行床旁單獨指導,15 min/次,告知術后可能出現的不良反應及對機體的影響，指導患者學會相應的防范技巧，樹立戰勝疾病的信心。出院后持續保持微信、電話隨訪等教育。(3)建議：①采取查閱資料、調查隨訪等方式，收集病區既往預后良好患者的資料，以這些資料為原始素材，結合護理干預目標，篩選出預防RFA圍術期并發癥及改善生活質量的相關因素，整理分析，主題提煉干預策略，確定“肝癌行射頻消融術患者抗癌行為紀實與反思”微劇本，最終拍攝主題式敘事微視頻。微視頻內容包括：初次確診肝癌的時間、RFA 治療肝癌的效果與自我感受、RFA治療期間對遵醫行為的認知及相關自護技巧、家庭社會資源對抗癌行為的態度等。邀請患者加入科室指定微信群，群內推送敘事微視頻，督促患者循環觀看并書寫反思日記.每周五19∶00～20∶00，護士組織病友們群內互相分享自護經驗、討論反思日記感受，建議病友小組互助。②創建“腫瘤微創健康”公眾號，借助微信平臺進行康復、治療信息支持及情感交流。建議患者及家屬關注公眾號，并指導其掌握使用平臺獲取知識的方法。平臺設置醫療信息、護理教育、在線咨詢三個模塊，醫療信息模塊主要介紹治療肝癌最新臨床成果、與肝癌相關的知識和信息。護理教育模塊主要提供治療肝癌及康復過程中的潛在癥狀及相關意義、RFA 就診指南及術后健康教育、居家康復注意事項等。患者可依據自身健康需求，利用關鍵詞回復功能，輸入相對應代碼，直接獲取所需健康信息，也可在后臺留言，相關專家3 d內會給予回復。專科護士每周日16∶00統計本周推送內容的閱讀量，群發消息提醒患者定時閱覽。公眾號內容每周一上午10∶00定時更新。每周三、五上午9∶00～11∶00，由介入科專家在線解答患者有關治療方面的問題。 ③每月開展專項講座2次，30～40 min/次，由專科護士集中講授治療、康復課程，內容包括以大量圖片、案例，講授RFA 治療肝癌的優勢、 療效、 安全性、術前準備、術后常見反應的護理與注意事項等，并播放手術過程視頻。授課結束后，建議患者積極復述本次教育內容并暢談學習感受，持續夯實患者對相應知識的掌握程度。④依據患者年齡、文化教育背景、病情，制定個性化出院計劃或建議。 (4)支持：①術前行為指導支持：術前7 d指導患者模擬手術配合演練，幫助患者掌握術中體位、平穩呼吸、預防電極燙傷等防范措施，促使患者全方位了解手術過程，徹底消除焦慮、恐懼等負性情緒，確保手術順利實施。②“四化”體位管理支持：術前1 d護士床旁講授術中合理體位意義及體位放置技巧，展示術中體位擺放示范圖，幫助患者模擬圖片進行體位試擺放，陪伴患者反復練習直至體位放置達標。提供臂托、軟枕、毛巾等維持體位輔助用物，請患者選擇和調試，確定自身最舒適的輔助用物使用方案并于術前準備齊全，積極滿足患者個性化體位下舒適需求。模擬術時配合流程時，指導患者在達標體位下，進行規范性吸氣-呼氣-憋氣動作訓練 ，強調憋氣結束后禁忌用力咳嗽及過度呼吸，避免穿刺時誘發內出血或氣胸。術中指導患者實施模擬訓練過程中的呼吸動作及個性化體位方案，定時觀察負極板接觸點皮膚情況，過熱不耐受時切忌體位調整，應及時通知醫護人員。隨時傾聽患者需求表達，適當性給予滿足，定時按摩右肩及其他手術受壓部位，最大限度緩解體位不適感。術后紗布覆蓋穿刺部位后妥善固定，必要時行腹帶加壓包扎。③術后對癥支持：RFA治療后肝區疼痛明顯時，指導患者利用嘆氣、打哈欠等動作松弛肌肉,綜合應用深呼吸、緩慢腹式呼吸、意念轉移、音樂療法等降低痛感的技巧，必要時按摩百會、太陽穴，每穴各2 min，或遵醫囑使用鎮痛藥。術后按照少量溫開水-流質-半流質飲食原則合理膳食，避免惡心嘔吐發生。術后絕對臥床休息，24 h內嚴密觀察病情，遵醫使用止血藥及加壓壓迫穿刺點，減少出血的風險。④情感支持：鼓勵患者每周書寫康復日記1次，積極總結生理機能康復情況及心理路程，每日自我激勵，如“我要認真配合治療，我要活下去!”，增進情感意志，培養陽光、開朗性格理念。護士及時肯定和鼓勵患者階段性健康生活行為改變,并強調家屬悉心陪伴，積極給予患者家庭溫暖與親情支持，最大限度消除患者對疾病的不確定感，提高主觀幸福感，增進應對能力及心理調節能力。(5)隨訪。出院時，為患者提供多種便捷化聯系方式，建立隨訪檔案。出院后即刻開始隨訪，共隨訪6個月。每2周家庭訪視1次，每周電話隨訪2～3次，微信、郵件隨時溝通。隨訪中掌握患者遵醫服藥、康復鍛煉、飲食行為等治療方案執行情況，針對患者康復進度，給予20 min左右個性化建議和指導，并通過微信、微博、QQ等平臺為患者持續性提供最實用的抗癌防惡化宣教知識。

1.3 觀察指標

①自行編制《肝癌射頻消融術患者心理感受調查問卷》。RFA治療后24 h發放調查問卷，評估患者的心理舒適度。以自評的方式指導患者填寫問卷內容，并現場收回。問卷涉及整體感覺舒適度、緊張焦慮度、術中不適的耐受度 、宣教指導有效度、護理質量整體滿意度5個維度，共10項問題，每項問題均從低到高賦予分值0～10分，除焦慮緊張度外，其余維度的分值越高表明舒適度越高。該問卷Cronbach α系數為0.901，內部一致性及穩定性較好。②記錄兩組患者術中、術后不良反應的發生情況。③入院時及出院后6個月，采用自我護理能力測定量表(ESCA) 評估患者的自我護理能力，每個條目采用Liker4 級評分法，得分越高表明自我護理能力越高〔3〕。④采用中文版QLQ-C30( V3.0)量表評估術后生活質量，其中功能領域評分與生活質量呈正比，癥狀領域評分與生活質量呈反比例〔4〕。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 術后24 h兩組患者的心理舒適度評分比較

干預組心理舒適度評分優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 術后24 h兩組患者的心理舒適度評分比較(分，

2.2 兩組患者術中、術后相關并發癥發生率比較

干預組術中并發癥發生率為5.00%，顯著低于對照組32.00%，差異有統計學意義(χ2=7.29，P=0.01)。 干預組術后相關并發癥發生率為8.00%，明顯低于對照組28.00%，差異有統計學意義(χ2=6.78，P=0.01)。見表2、表3。

表2 兩組患者術中并發癥發生率比較〔n(%)〕

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較〔n(%)〕

2.3 入院時、出院后6個月兩組患者自我護理能力的比較

入院時，兩組患者自我護理能力水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；出院后6個月，干預組患者自我護理能力各項目評分均明顯高于對照組，見表4。

表4 入院時、出院后6個月兩組患者自我護理能力的比較(分，

2.4 入院時、出院后6個月兩組患者生活質量評分比較

入院時，兩組患者各項評分差異比較無統計學意義(P>0.05)；出院后6個月,對照組功能領域評分顯著低于干預組，癥狀領域評分明顯高于干預組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 入院時、出院后6個月，兩組患者生活質量水平比較(分，

3 討論

RFA治療原發性肝癌安全可靠、操作簡便、出血少、術后恢復快、復發率及并發癥發生率低，是有效、安全的低創傷低并發癥治療方法。RFA在CT定位下，將電極置入腫瘤中心，促發腫瘤細胞帶電離子的震蕩產熱效應，使有效范圍內的局部腫瘤細胞在高溫作用下完全失活，從而控制腫瘤細胞進一步生長及增殖，有效遏制腫瘤組織的生長和轉移〔5〕。但由于肝癌患者病情復雜，且普遍缺乏對RFA術中風險、臨床療效、術后并發癥等相關知識的有效認知，受限于RFA治療本身局限性，患者術中及術后常會出現不同程度的軀體不適及心理障礙并發癥，生活質量水平受損明顯，嚴重影響治療與康復質量。自我管理導向型 5A 護理模式對全面改善RFA治療原發性肝癌患者預后具有重要意義〔6〕。傳統護理僅注重患者RFA治療后的對癥護理及口頭教育相關治療信息，未重視培養患者的主觀能動性和自我護理能力，患者術后治療依從性不理想。自我管理導向型 5A 護理模式，基于互聯網平臺強大的信息存輸及實時互動功能，在充分評估患者病情基礎上，實施全面、系統性強化護理干預〔7〕,全面改善患者對疾病的正向認知，不斷增進自我管理疾病能力，有助于降低患者圍術期應激反應,促進預后。詢問和評估階段，通過個人動機訪談、面對面教育等方式，患者可明確自身病情，護士能全面掌控患者的基本信息，了解其康復需求，并幫助患者制定針對性康復目標及方案，利于提高患者治療依從性，更好地為患者提供服務。“評估”貫穿治療期間始終，住院期間以建立個體化檔案，床旁評估、治療性評估為主，出院后通過微信、qq、郵件等持續隨訪評估、咨詢和教育，利于動態追蹤管理患者病情，繼而針對性給予相應建議與支持，強化患者對RFA治療認知水平，發掘并滿足患者的身心康復需求。“建議”階段中，針對患者的康復意愿、動機及實際病情，給予患者合理化的遵醫治療、行為技巧、自我監測病情等方面的建議。通過敘事微視頻教育、病友互助、網絡綜合信息支持、專項講座、制定個性化出院方案等多元化策略，強化患者對疾病基本知識、治療過程及相關并發癥預防等知識掌握度，幫助患者知曉自身疾病管理現狀，充分調動患者對恢復健康的主動性，提升自我效能水平〔8〕。尤其是腫瘤微創微信公眾號的創建，可為患者提供最全面最專業的疾病知識和信息，方便患者隨時通過網絡獲得康復、治療、依從性、自我管理的建議與資訊，從而幫助患者篩選康復過程中的消極信念,指導患者及時正確處理治療及預后的問題，減輕個體對壓力的應激水平與感知，緩解不良情緒，更好地促進遵醫行為。護理專業支持是促進患者康復進程和改善生命質量的重要前提。“支持”階段中，給予患者情感支持、醫療器械幫助性支持、對癥支持、評價性支持等，能引導與監督患者的圍術期生活方式，幫助患者理解并掌握自我護理技巧，增強自我控制意識，提高自我監測病情及長期保持遵醫囑健康行為的能力，從而有效降低術中、術后不良反應的發生風險，促進康復。術前模擬手術配合演練及圍術期“四化”體位管理支持使患者術前即能建立良好可靠的手術體位預先體驗式感知，夯實專業化的體位擺放意識和體位配合能力，術中能精準迅速地完成體位擺放配合活動，保障了術時體位的舒適、實用、安全性，提高患者手術耐受性，增進患者心理感受舒適度及生理舒適度，最大限度降低圍術期相關并發癥發生風險。本研究中，與對照組比較，術后24 h干預組患者心理舒適度評分中，緊張焦慮度得分明顯低于對照組，整體舒適度、術中不適耐受度、宣教有效度、整體滿意度得分均顯著高于對照組；同時干預組術中、術后各項相關并發癥發生率均明顯低于對照組，表明自我管理導向型 5A 護理模式可為患者提供強大穩定的物質、精神、社會支持，幫助患者充分了解手術相關知識，促進身心舒適，有效預防圍術期不良反應發生。患者出院時，建立隨訪檔案，通過定期電話隨訪、qq、Email、家訪、微信等形式進行集中咨詢和教育指導，使患者充分掌握相關知識和自護技能，自覺采取益于術后健康的建議和行為，提高自我護理的意識和能力監測，有效提升治療依從性〔9〕，繼而及時滿足院外康復需求，較好地改善生活質量。本研究中，出院后6個月，干預組自護總分、生活質量各項指標改善程度均顯著高于對照組，表明自我管理導向型5A護理模式，有助于患者全程獲取自我管理問題的個性化解決助力，利于改善患者自我護理能力、治療依從性及生活質量。

總之，對肝癌射頻消融術患者實施自我管理導向型5A護理模式干預，利于減緩患者身心不適感受，提高患者的治療依從性及自護能力，促進患者手術的順利實施及術后康復〔10〕，增強治療效果，從而最大限度降低相關并發癥發生，有效促進預后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突