快速康復外科理念下的多模式健康教育在肝膽外科圍術期護理中的應用效果

王永媛 魏青

江蘇大學附屬醫院肝膽外科，鎮江 212000

肝膽外科包括脾臟、肝臟與胰腺等重要器官疾病，其主要研究肝炎后肝硬化、胰十二指腸、肝細胞癌、急性肝功能衰竭或肝膽管結石等疾病〔1〕，自國內首例腹腔鏡膽囊切除術成功后，以此為代表的微創外科在該領域中不斷提升，目前為肝膽外科疾病的治療首選〔2〕。由于肝膽外科疾病伴有特殊解剖學、恢復慢、手術復雜且并發癥多等特點，若圍術期護理不當極易引發患者發生切口感染、胸腔積液等不良術后并發癥〔3〕，同時因自身該疾病及治療的認知水平普遍較低，進而產生消極、焦躁等不利于疾病預后的負面心理。快速康復外科以循證醫學證據與多學科合作為護理核心〔4〕，通過系列優化圍術期護理，最大化減少機體各系統直接或潛在的傷害性刺激，以減少患者身心應激反應。健康教育作為科學、全面化的教育體系，通過有關組織人員以系統、計劃、評價性的活動，采取有關傳播與教育等形式干預，幫助個人或群體改變不良習慣，以促進健康生活行為〔5〕。本研究旨在探討快速康復外科理念下的多模式健康教育在肝膽外科圍術期護理中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年7月至2020年7月該院收治的肝膽外科患者168例，采取便利抽樣將其分為對照組與觀察組，各84例。對照組男59例，女25例；年齡41～72歲，平均(58.32±10.61)歲；疾病類型：膽總管結石27例，膽囊結石19例，肝硬化24例，原發性肝癌14例；文化程度：初中及以下37例，高中及大專29例，本科及以上18例。對照組男54例，女30例；年齡38～71歲，平均(57.09±12.43)歲；疾病類型：膽總管結石24例，膽囊結石21例，肝硬化20例，原發性肝癌19例；文化程度：初中及以下33例，高中及大專35例，本科及以上16例。兩組患者性別、年齡、疾病類型與文化程度等基本資料對比無明顯差異(P>0.05)，具有對比性。納入標準：①診斷明確，具有肝膽手術指征者；②無語言、聽力障礙；③具有一定理解、溝通能力；④6個月內病情穩定；⑤自愿參加并簽署同意書。排除標準：①伴有凝血功能障礙；②患有嚴重心肺疾病；③癡呆、精神障礙者；④不愿參與研究或已參與過該研究患者。

1.2 方法

對照組為患者提供良好護患關系、同時進行入院宣教、各項身體評估及常規檢查、交代術前注意事項、術中做好保溫措施、術后基于鎮痛泵鎮痛、密切關注生命體征，并囑咐其采取適當鍛煉等各項常規圍術期護理。觀察組在此基礎上實施快速康復外科理念下的多模式健康教育，具體操作流程如下。

1.2.1成立干預小組 由統一參加快速康復外科理念與多模式健康教育的專家講座，完全掌握該護理理念核心、操作技能的專科主任、主管護師各1名以及具備一定臨床經驗的專科護理人員共同建立護理干預小組。經共同查閱相關文獻研究后，分別提出總結與看法，并結合本院患者病情資料，以會議討論模式展開交流討論制定干預內容，過程中可根據特殊狀況進行適當調整護理方案，以確保計劃干預質量。

1.2.2術前

1.2.2.1基于格林模式的健康教育 在借助多學科理論與查閱相關文獻〔6〕的基礎上，將影響患者健康狀況的各項因素進行歸納與綜合分析，最后分別劃分為促使個體發生行為的前因，主要指態度、信念、行為等主觀傾向因素；代表個體行為可滿足客觀條件的促成因素，以及促使個體行為在家人、同事等社會支持的行為態度影響下，得以增強/削弱或支持/反對的強化。根據三要素制定影響肝膽外科患者術后生存質量的影響因素問卷，經專家函詢、發放患者問卷、項目分析、問卷效度檢驗與信度分析后，最終確定10項問卷條目。見表1。并針對以上影響因素，繪制以微創外科手術為主題的思維導圖〔7〕，為患者全面介紹術前準備、術中方案與術后康復護理內容，強化其對該疾病治療的正確認知，以增強患者對快速康復護理有序實施的配合度。通過臨床指標數據結合不同案例進行講解，如膽管結石的發病機制、手術方案及并發癥預防等相關知識，并鼓勵患者提出自身困惑以更好的針對性教育。

表1 肝膽外科患者術后生存質量的影響因素

1.2.2.25S健康教育清單管理模式 經研究小組成員對快速康復外科理念下的肝膽外科圍術期健康教育相關內容進行整理后，以大致包含“您認為哪些因素將會影響術后恢復與生存質量？”、“您需要臨床護理人員提供哪方面的幫助？”、“您是如何看待與面對該疾病的？”等提綱內容的半結構式訪談形式，獲取患者對該疾病健康教育的多方面需求。隨即分別為患者制作健康教育清單，并采取分段式講解術前心肺功能訓練、術后鎮痛、止血/補液量應用，以及引流管護理等快速康復外科臨床內容，并與每次完成后評估患者當日接受與掌握情況，待其全部依次表述完整后，在健康教育清單的相應位置上標記“√”或“×”。

1.2.3術后

1.2.3.1微信載體化的家庭參與健康促進教育模式 以醫護患為一體的家庭式管理模式，由專科護士長與責任護士共同管理該平臺，結合家屬病情掌握、家庭功能評估結果與患者疾病進展情況推送有關病情康復管理信息，提高患者感知疾病帶來的威脅與易感性。叮囑患者家屬長期督促、識別患者病情發作的癥狀表現，以及時采取改善飲食現狀、按時按量用藥、環境管理等疾病注意事項。并通過定期家庭隨訪，了解其對目前病情發展的看法與感受，通過個體化的心理疏導，強化患者及其家屬對自我疾病管理的益處認知。

1.2.3.2自我管理教育 與患者出院前1 d發放自制的自我管理教育手冊，并叮囑其日后按照該手冊內容嚴格完成疾病自我管理要求，以便醫護人員后期隨訪檢測。該手冊在質性研究與問卷調查的基礎上，結合伴有10年以上臨床經驗、中級以上技術職稱的2輪專家意見函詢表〔8〕，最終完成部分修訂、刪除與融合，以形成自我管理教育手冊。該手冊可分為主動自我護理依從性管理與健康行為日常生活管理兩大類，其中含有門診隨訪病情康復情況、自我評估用藥及飲食結構情況、情緒認知自我管理、疾病知識管理等針對教育反饋的練習題，以便醫護人員展開相關延續性護理。

1.3 觀察指標

①并發癥：比較兩組患者干預前后并發癥發生情況，從胸腔積液、腹腔出血、膽汁漏、感染4項條目進行評估對比，總概率越高說明護理效果越差，反之，概率越低代表患者術后恢復越好。②應對方式：采用由Feifel等編制的醫學應對方式問卷(MCMQ)〔9〕進行評估，該量表共包含20個條目，其中以回避(7個條目)、面對(8個條目)、屈服(5個條目)3維度進行評估，采用4級評分法，得分值越高表示該組患者最常使用該應對方式。③自我管理行為：選取由相關自我管理理論為基礎，參考EASL、治療與臨床實踐指南編制的肝硬化自我管理行為量表〔10〕，該量表共包含24項條目，其中含用藥管理(7項)、日常生活管理(7項)、病情監測管理(5項)、飲食管理(7項)4個維度。采用4～1分的Likert 4級評分法進行，總分24～96分，分值越高表示患者自我管理行為水平越好，反之則越差。本量表內部一致性信度Cronbach's a系數為0.80，內容效度指數0.93。④生存質量：選取生命質量測定量表(QLQ-C30)〔11〕進行評估，該量表共有39項條目，本研究選取其中情緒功能、軀體功能、角色功能及認知功能4四個維度對兩組患者干預前后的生活質量進行評分比較，各項維度均以100為滿分制，分值越高說明患者生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組并發癥發生情況

干預后，觀察組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后并發癥發生情況〔n(%)〕

2.2 兩組應對方式評分情況

干預后，觀察組患者應對方式評分顯著優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者MCMQ評分(分，

2.3 兩組自我管理行為評分情況

干預后，觀察組患者自我管理行為水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患自我管理行為評分(分，

2.4 兩組生存質量評分情況

干預后，觀察組患者生存質量評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者QLQ-C30評分(分，

3 討論

肝臟作為人體中最大腺體與實質性器官，具備排泄、吞噬、合成和分泌膽汁、參與機體物質代謝及造血等功能，目前臨床最常見的單管良性疾病以肝膽管結石、膽囊結石為主〔12〕，因其結構伴有復雜多發性，對外科手術治療產生一定挑戰。研究表明，膽漏、術后出血、膽道逆行感染、梗阻性黃疸膽管炎等相關并發癥護理，其中受拔除T管操作、縫合不當等多事件影響，術后膽漏占并發癥以35.3%的比例〔13〕，為肝膽外科術后最主要的并發癥之一。且由于該病癥患者通常伴有體質較差、護理認知不足、低蛋白血癥等影響預后康復的自身因素〔14〕，進而對其生存質量及預后造成一定影響。快速康復外科其核心為減少圍手術期對患者機體的應激性，而并發癥屬于外科手術后難以避免的問題，旨在循證醫學依據對患者手術期間的心理護理、有效鎮痛、早期下床活動等護理措施維持機體環境穩態，降低患者因手術創傷出現的應激反應〔15〕，促進患者術后康復。

研究指出〔16〕，患者的健康教育取決于臨床護理人員，醫護人員需充分利用個人專業幫助他人選擇正確、科學的健康行為，使個體或者群體自愿、并主動采納及參與有利于健康生活行為、以達到生理、心理、道德、社會等方面的健康目標，減少或消除暴露于危險因素之中。因此，本研究通過可借助多種學科理論信息的格林模式的健康教育，將影響患者健康狀況的各項因素進行歸納與綜合分析〔17〕，在動態、連續、循環、上升的過程中系統地將其劃分為傾向、促成與強化因素。同時繪制以微創外科手術為主題的思維導圖〔18〕，為患者全面講解本研究護理內容，鼓勵患者進行術后早期下床活動，以減少感染、深靜脈血栓形成等并發癥事件，強化其對疾病治療的正確認知與配合度。為提升護理效率及健康教育干預成果，本研究在依據心理學家的激發、引導與維持的動機定義下，采取半結構訪談模式以便了解患者各方面健康教育的需求〔19〕，以及利用外界期望、規章制度等因素促進患者學習動力。在具備“整理、整頓、清掃、清潔、素養”護理特點的5 s健康教育清單管理模式中，實時掌握患者當日接受與掌握情況，提高護理組織素養與實踐的有效管理技術〔20〕，且術后微信載體化的家庭參與健康促進教育模式及自我管理教育，更好的幫助患者長期保持自我監控與管理疾病癥狀，減少術后并發癥對病情預后的影響〔21〕。本研究結果顯示，干預后觀察組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組，應對方式顯著優于對照組，自我管理行為水平明顯高于對照組，生存質量顯著高于對照組。表明以上護理措施可有效樹立患者對疾病康復的正確認知，減少術后因不適當護理與錯誤的應對方式，致使誘發不良并發癥及影響術后生存質量〔22〕。

綜上所述，將快速康復外科理念下的多模式健康教育應用于肝膽外科圍術期護理中，可有效減少患者膽瘺、肺部感染等不良并發癥，同時改善其面對疾病屈服、自卑等負面應對方式，增強自我管理行為水平以促進生存質量及預后，該護理值得臨床推廣并應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突