重疊式三角吻合技術在單孔腹腔鏡直腸前切除術治療直腸癌的應用價值

晁祥嵩，王 強，陳秉魁

(佳木斯市中心醫院普外一科，黑龍江 佳木斯 154002)

結直腸癌是臨床較為常見的惡性腫瘤，具有較高的發病率和死亡率[1]。醫學界普遍認為導致直腸癌發生的因素包括食物纖維攝入不足、蛋白質攝入過高等[2]。直腸癌治療以手術為主，傳統開腹手術創傷較大，不利于術后恢復。隨著腹腔鏡技術的不斷發展與完善，消化道重建方式逐漸轉變為腹腔鏡下體內重建。腹腔鏡手術產生的創傷較小，住院時間短，促使胃腸功能盡早恢復，術后造成的疼痛感較輕，受到臨床的廣泛青睞[3]。因傳統的腹腔鏡下三角吻合屬于逆蠕動吻合，腸內容物經過吻合口的過程中，受到兩端腸管呈反方向蠕動的影響，致使其在吻合口處淤積，導致該處張力增加，增加吻合口漏的風險[4]。為了降低消化道重建后出現腸道反方向蠕動的風險，臨床將腹腔鏡下三角吻合方式進行改良，即先重疊遠端和近端腸管，之后再進行吻合，并將其稱為重疊式三角吻合術[5]。本文探究重疊式三角吻合技術在單孔腹腔鏡直腸前切除術治療直腸癌的應用價值，旨在為腹腔鏡直腸前切除術中如何重建消化道的術式選擇提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年10月～2021年10月本院收治的60例直腸癌患者，采用數字隨機法將其分為對照組和觀察組(n=30)。納入標準：經盆腔MRI檢查，直腸周圍組織未受腫瘤侵犯；經胸腹部CT檢查，腫瘤未轉移至遠處臟器；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：腫瘤已經侵犯周圍組織或器官；術前接受新輔助化療；合并糖尿病、貧血、腸梗阻、自身免疫病、低蛋白血癥者；腫瘤已轉移至遠處臟器者。對照組男21例，女9例；年齡30～75歲，平均(57.25±2.42)歲；BMI 19.62～26.58 kg/m2，平均 (22.64±2.85)kg/m2；腫瘤直徑2.76～5.42 cm，平均(4.32±0.71)cm。觀察組男20例，女10例；年齡30～75歲，平均(58.56±2.68)歲；BMI 19.71～26.92 kg/m2，平均 (22.83±2.69)kg/m22；腫瘤直徑2.71～5.53 cm，平均(4.41±0.63)cm。兩組基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，均衡可比。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法：給予患者全身麻醉，令患者保持截石位，右傾10°～15°，足部高于頭部，約為15°～20°。做一長度為3～4 cm的切口，使其位于右下腹或者經臍，將腹壁逐層切開并進入腹腔。置入單孔裝置，建立一個倒三角形狀的操作通道，倒三角邊長分別為10 mm、5 mm、5 mm。對腫瘤的大小、位置和腹腔情況進行仔細探查。操作器械于內側位置入路，將腸系膜下的靜脈和動脈進行游離，在起始部位用血管夾將靜、動脈夾閉，之后離斷。將腸系膜血管附近的淋巴結分別進行清掃，操作過程中要確保輸尿管不受損傷。沿著Toldt間隙將降結腸、乙狀結腸、直腸充分游離，并使其位于腫瘤下方。在距離腫瘤下邊緣約為5 cm的位置上方將腸管裸化，更換主操作孔，使其由5 mmTrocar變為12 mmTrocar，通過腔內直線切割閉合器對直腸進行切割閉合。待手助器蓋牽開后，將腫瘤段腸管取出來，在距離腫瘤上邊緣大約10 cm的位置將腸管切斷。

對照組應用傳統三角吻合技術，拉攏斷端腸管，在距兩側腸管斷端大約7 cm的位置側縫合腸管對系膜，僅縫合1針即可，固定后可促使張力減少，檢查腸管的血運情況。在兩側斷端做一1 cm切口，切口位于對系膜緣閉合處，使用碘伏紗布對腸腔進行消毒。將直線切割閉合器釘倉在患者的一側腸腔內置入，關閉鉗口之后，抓取另外一側的腸腔，然后將鉗口松開，腸管套上釘砧后進行調整，之后將對系膜側腸管閉合并且切斷。使用碘伏棉球對腸腔進行擦拭，待無出血后，牽拉側側吻合口，使其呈“V”型，之后對共同開口采用間斷縫合法縫合3針，便于牽拉使用。最后通過直線切割閉合器促使兩側腸管共同開口充分閉合，進而完成吻合。位于恥骨聯合上端大約2 cm做一“比基尼切口”，切口長度為5 cm，經切口將標本取出。對腹腔進行沖洗，留置引流，然后逐層將腹腔關閉。

觀察組應用重疊式三角吻合技術，拉攏患者兩側斷端腸管之后，對其進行重疊擺放，將遠側斷端和距近側斷端大約7 cm處的處腸管進行縫合固定，對兩側腸管血運情況進行檢查，預估兩側吻合口的張力。在近側斷端對系膜緣閉合處和與其相互對應部位的遠端結腸對系膜做一個長度為1 cm的切口，使用碘伏紗布對腸腔進行消毒。在患者的一側腸腔內將直線切割閉合器釘倉置入體內，抓取另外一側的腸腔后將鉗口松開，將腸管套上釘砧后進行調整，之后將對系膜側腸管進行閉合并且切斷。使用碘伏棉球對腸腔進行擦拭，待無出血后，牽拉側側吻合口，使其呈“V”型，之后對共同開口采用間斷縫合法縫合3針，便于牽拉使用，最后將兩側腸管共同開口采用直線切割閉合器進行閉合，完成吻合。位于恥骨聯合上端大約2 cm做一“比基尼切口”，切口長度為5 cm，經切口將標本取出。對腹腔進行沖洗，留置引流，然后逐層關閉腹腔。

1.3觀察指標：比較兩組消化道重建時間、手術時間、手術切口長度以及術中出血量；比較兩組首次排氣時間、排糞時間、術后首次下床活動時間以及術后住院時間；比較兩組近遠切緣、遠端切緣、腫瘤大小、淋巴結清掃數目；比較兩組術后并發癥發生情況(包括腹腔內感染、切口感染、肺部感染)。

2 結果

2.1兩組手術指標比較：兩組手術時間、手術切口長度、術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組消化道重建時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2兩組術后恢復情況比較：兩組術后首次下床活動時間、術后住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后首次排氣時間、排糞時間均短于對照組，差異無統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較

2.3兩組術后病理情況比較：兩組近端切緣、遠端切緣、腫瘤大小、淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后病理情況比較

2.4兩組術后并發癥發生情況比較：兩組術后并發癥發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%),n=30]

3 討論

直腸癌病因比較復雜，與遺傳、生活習慣、飲食習慣以及環境等因素有關[6]。目前，直腸癌病因尚未明確，大部分由腺瘤性息肉發展而來。早期直腸癌并無典型癥狀，到達一定階段會出現膿血便、腹瀉、便秘、里急后重等，大便也會逐漸變細，發展至晚期則出現排便梗阻等現象[7]。隨著腫瘤的不斷生長，周圍臟器受到侵犯，出現下肢水腫、骶部及會陰部疼痛、尿路刺激癥狀等問題[8]。直腸癌的治療以外科手術為主，腹腔鏡手術所產生的創傷比較小，術后恢復快，并發癥較少，已廣泛應用于臨床治療中[9]。

單孔腹腔鏡直腸癌手術是一項新興微創技術，不同于傳統腹腔鏡手術的操作方法。單孔腹腔鏡直腸癌手術從局部相對較小范圍的游離著手，然后逐漸積累，最終實現整條線，乃至整個面的解剖，達到充分清掃和充分游離的目的[10]。而手術的關鍵在于消化道重建，對預后具有直接影響。本研究結果顯示，因重疊式三角吻合技術相比于傳統三角吻合技術，可使腸管以及系膜的損失降低，促使吻合口的張力降低，減少并發癥發生的風險；吻合雖然呈現重疊式，但吻合口兩側的腸管均向同一個方向蠕動，不會發生逆蠕動或者腸內容物瘀滯等現象，不會對吻合口的愈合產生影響，同時腸道功能亦不會受到損害；三角吻合和縫合的過程中，如果放置直線切割閉合器釘砧頭時，兩端都是處于游離狀態，則難以放置，需要助手進行配合，而重疊式三角吻合過程中，其中一側腸管是處于固定狀態的，則無需助手配合[11-13]。所以，觀察組術后首次排氣時間、排糞時間、消化道重建時間均短于對照組。研究結果顯示，兩組術后并發癥發生情況比較無差異。該消化道重建技術是在完全腹腔鏡下完成的，所有操作步驟均在腹腔內進行，增大腫瘤種植和腹腔感染的概率。雖然兩組均有1例發生腹腔感染，但未來操作過程中，需要嚴格控制無菌環境、把握無瘤原則。包滿都拉等學者研究[14]指出，重疊式三角吻合技術應用于完全腹腔鏡手術，更利于患者術后恢復腸道功能，術后并發癥未見明顯增加，近期療效較好。葛磊研究[15]指出，將體內重疊式三角吻合技術的完全腹腔鏡左半結腸切除術應用于左半結腸癌患者，患者術后恢復較快，近期效果較為理想。

綜上所述，重疊式三角吻合技術在單孔腹腔鏡直腸前切除術治療直腸癌患者，近期療效顯著，患者術后首次排氣時間和排糞時間均明顯縮短，且有利于患者術后盡快恢復腸道功能，術后并發癥未見明顯增加，具有較大的臨床價值。