基于臨床流行病學調查探討排卵障礙性異常子宮出血的證治特點

黃艷雄，賴慈愛，顧葉文，曹立幸，梁雪芳

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東廣州 510120）

異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是指與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量任何一項不符的、源自子宮腔的異常出血[1]。排卵障礙性異常子宮出血（abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction，AUB-O）為臨床上最常見的AUB類型，約占AUB的50%[2]。排卵障礙包括無排卵、稀發排卵和黃體功能不足[3]，以多囊卵巢綜合征、圍絕經期、早發性卵巢功能不全和卵巢早衰多見[4]。AUB-O在中醫學中可歸屬于“崩漏”“月經先期”“月經過多”“經期延長”“經間期出血”等范疇，是婦科臨床常見病、多發病，嚴重危害著婦女的身心健康[5]。大多數AUB-O可以通過藥物取得良好的療效[6]。藥物止血是無排卵性AUB-O的首選療法，包括中醫藥治療、西醫激素治療；同時，中醫藥在后續的調經治療中也起著重要作用[5]。基于此，筆者以中醫理論為指導，以廣東省中醫院婦科門診患者為研究對象，采用臨床流行病學調查問卷的方式，對AUB-O的病-證-癥-治進行研究，探討AUB-O常見的證治特點，以期為AUB-O的相關研究提供新的思路和方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2018年1月1日至2020年12月31日期間在廣東省中醫院婦科門診就診并明確診斷為AUB-O的病例，共183例。本研究符合醫學倫理學要求并通過廣東省中醫院倫理委員會的審核批準。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 西醫診斷標準參考《排卵障礙性異常子宮出血診治指南》[6]、《婦產科學》[7]擬定。中醫診斷及辨證標準參考《中醫婦科臨床診療指南》[8]、《中醫婦科學》[9]及《中醫診斷學》[10]教材擬定。

1.2.2 納入標準 ①符合AUB-O的中西醫診斷標準；②年齡為10～60歲；③依從性好，能配合調查和隨訪；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準 參照文獻[11]，具有以下任意一項者予以排除：①生殖器感染、生殖器腫瘤、生殖道損傷、性激素類藥物使用不當、宮內節育器或異物等引起的AUB患者；②甲狀腺、腎上腺、心血管、肝腎功能異常等全身疾病所致的AUB患者；③青春期前和絕經后的出血患者；④與妊娠和產褥相關的出血患者；⑤神經精神疾病或其他原因而不能配合調查的患者；⑥資料不完整的患者。

1.3 調查內容①基本資料：包括性別、年齡、身高、體質量等；②臨床資料：包括病史、癥狀、相關檢查、中醫診斷及西醫診斷，分析中醫病性要素及中醫證型的分布情況；③臨床處方用藥情況；④隨訪調查近期療效（陰道流血停止時間）及遠期療效（月經周期恢復時間）。

1.4 調查方法制訂AUB-O臨床流行病學調查問卷，在廣東省中醫院婦科門診開展調查研究。調查員為廣東省中醫院婦科主任醫師、副主任醫師或主治醫師，以及協助調查的婦科專業碩士研究生。本研究已通過倫理審查，遵循知情同意原則，認真填寫調查問卷，并對處方用藥進行記錄。后續電話隨訪療效，隨訪期為6個月。

1.5 數據處理與統計分析由2名工作人員進行數據錄入，確保錄入數據無遺漏及錯誤，運用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。針對中醫病性要素、中醫證型分布、臨床表現、處方用藥等計數資料用率或百分比表示，主要采用描述性分析。針對療效等計量資料，分別對中西醫結合治療方案和中醫治療方案的療效進行正態性檢驗，若數據為正態分布，用均數±標準差（±s）表示，其中方差齊性者采用t檢驗，方差不齊者采用校正t檢驗；若數據為偏態分布，則采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 年齡分布本研究共納入183例患者，其中，年齡最小為13歲，最大為60歲，平均年齡為（37.38±9.65）歲。

2.2 中醫證型分布（病-證特點）從病性要素來看，AUB-O虛證（50.8%）出現頻數高于實證（32.8%）、虛實夾雜證（16.4%），結果見表1。從中醫證型分布來看，AUB-O患者前5位中醫證型分別為腎虛證（19.1%）、脾虛證（9.3%）、腎虛血瘀證（8.2%）、肝郁氣滯證（7.7%）、肝郁血熱證（7.7%）。結果見表2。

表1 183例排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）患者的中醫病性要素分布Table 1 Distribution of disease-nature syndrome elements in patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O）

表2 183例排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）患者的中醫證型分布Table 2 Distribution of TCM syndrome types in patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O）

2.3 常見的中醫證型與臨床表現（證-癥特點）中醫四診條目經整理后共有169個，對前5位的中醫證型的相關臨床表現進行描述性分析。①腎虛證的主要癥狀有：陰道不規則流血、出血質地清稀、有血塊、淋漓不盡；全身伴隨癥狀有：神疲乏力、健忘、畏寒、耳鳴、口干、心慌、腰痛、食欲不振、多夢易醒、性欲減退；舌脈主要可見：舌質淡紅、舌苔白、脈弦細。②脾虛證的主要癥狀有：陰道不規則流血、出血顏色淡紅；全身伴隨癥狀有：神疲乏力、畏寒、面色淡白無華、四肢無力、食欲不振；舌脈主要可見：舌淡紅、舌白、有齒痕、脈細。③腎虛血瘀證的主要癥狀有：陰道不規則流血、出血顏色暗紅、有血塊；全身伴隨癥狀有：神疲乏力、面色淡白無華、頭暈；舌脈主要可見：舌淡暗、舌苔白、脈細。④肝郁氣滯證的主要癥狀有：行經時間延長、出血顏色暗紅、出血質地黏稠、有血塊、淋漓不盡；全身伴隨癥狀有：焦慮抑郁、面色萎黃、手足心熱、易醒、性欲減退；舌脈主要可見：舌淡紅、苔薄白、脈數。⑤肝郁血熱證的主要癥狀有：排卵期出血、點滴即盡、出血顏色暗紅；全身伴隨癥狀有：焦慮、潮熱、面色萎黃、眼花目眩、乳房脹痛、腰酸痛、喜冷飲；舌脈主要可見：舌紅、苔黃、脈細數。結果見表3。

表3 排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）患者主要中醫證型的常見臨床表現Table 3 Clinical manifestations of the main TCM syndrome types of patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O）

2.4 處方用藥情況（證-治特點）本次研究主要探討中醫處方的使用情況，以中藥湯劑為主，分別列舉AUB-O的前5種主要證型的常用方劑或藥物使用情況。①腎虛證常用方劑為固陰煎加減、兩地湯合二至丸加減、舉元煎加減；②脾虛證常用方劑為歸脾湯加減、補中益氣湯加減；③腎虛血瘀證均為自擬方，自擬方中使用頻率前10位的中藥由高到低分別為：海螵蛸、續斷、白術、黨參、甘草、墨旱蓮、白芍、桑寄生、菟絲子、益母草；④肝郁氣滯證常用方劑為逍遙丸加減；⑤肝郁血熱證常用方劑為丹梔逍遙丸加減、清經散加減及龍膽瀉肝湯加減。結果見表4。

表4 排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）患者的中醫處方用藥情況Table 4 Prescriptions and medication of Chinese medicine for patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O）

2.5療效

2.5.1 近期療效 通過電話隨訪或復診，了解患者陰道流血停止的時間（單位：d）。在納入研究的患者中，采用中西醫結合治療的有76例，采用中醫治療的有107例，對這兩種治療方案進行t檢驗，發現兩者的陰道流血停止時間差異無統計學意義（P＞0.05）。結果見表5。

表5 排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）患者2種治療方案的近期療效比較Table 5 Comparison of short-term curative effect of the two treatment regimens for patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O） （±s）

表5 排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）患者2種治療方案的近期療效比較Table 5 Comparison of short-term curative effect of the two treatment regimens for patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O） （±s）

治療方案中西醫結合治療組純中醫治療組例數/例76 107陰道流血停止時間/d 7.21±1.98 6.99±2.27差值（95%CI）0.22（-0.42，0.86）t值0.678 P值0.499

2.5.2 遠期療效 遠期隨訪主要了解患者月經周期恢復的時間（單位：d）。6個月后的隨訪結果顯示，中西醫結合治療組有2例患者月經周期未恢復正常，2例患者半年后行全子宮切除術；純中醫治療組有2例患者月經周期未恢復正常，4例患者失訪，1例患者半年后絕經。對剩下的172例患者的遠期療效進行t檢驗，發現采用中西醫結合治療的患者月經周期恢復時間和采用中醫治療的患者差異無統計學意義（P＞0.05）。結果見表6。

表6 排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）患者2種治療方案的遠期療效比較Table 6 Comparison of the long-term curative effect of the two treatment regimens for patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O） （±s）

表6 排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）患者2種治療方案的遠期療效比較Table 6 Comparison of the long-term curative effect of the two treatment regimens for patients with abnormal uterine bleeding caused by ovulatory dysfunction（AUB-O） （±s）

治療方案中西醫結合治療組純中醫治療組例數/例72 100月經周期恢復時間/d 94.30±38.66 96.18±35.53差值（95%CI）-1.87（-13.12，9.37）t值-0.329 P值0.743

3 討論

3.1 排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）的證治特點

3.1.1 虛則健脾補腎，實則疏肝解郁 健脾補腎法是針對由于脾虛、腎虛引起的氣虛不攝，血溢脈外而采取的方法，是治療AUB-O虛證的最基本、最常用的方法，其目的就在于益氣攝血，補益先天及后天之本，使沖任調、氣血順，機體恢復健康。“崩漏”“月經過多”“經期延長”等病癥，皆因沖任損傷，損血耗氣，不能制約經血，日久漸虛。“四臟相移，必歸脾腎”；“五臟之傷，窮必及腎”（《景岳全書》）。《傅青主女科》曰：“經水出諸腎”；《素問·上古天真論》曰：“腎氣盛，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”，可見腎為先天之本，封藏之本，為胞宮之所系。《血證論》云：“古曰崩中，謂血乃中州脾土所攝，脾不攝血，是以崩漏，名曰崩中”，故亦有“脾胃虛損，不能攝血歸源”之說。由此可知，本病與脾腎關系密切。有研究通過系統評價顯示補腎法[12]、健脾法[13]治療功能失調性子宮出血的有效率高于西藥組。王慧穎等[14]的研究也表明，補腎活血中藥治療功能失調性子宮出血的療效與西藥安宮黃體酮相仿，對臨床證候的改善作用優于西藥安宮黃體酮。黃健玲教授認為，補腎健脾法為治崩之大法，以先天促后天，后天養先天，使經源盛而經血暢[15]。在本研究中，腎虛證、脾虛證、腎虛血瘀證最常見的癥狀有不規則陰道出血、神疲乏力、脈細等，與虛證的臨床表現相符，常用的方劑如固陰煎加減、歸脾湯加減、補中益氣湯加減等，與補腎健脾法臨床運用指征相符。自擬方的常用藥物中的續斷性微溫，味苦、辛，有補益肝腎之效，《名醫別錄》言其能“主崩中漏血”；桑寄生、菟絲子均具有補益肝腎之效；白術、黨參均有益氣健脾之功。可見，健脾補腎法為治療AUB-O虛證之大法。

疏肝解郁法是針對由于肝郁引起的氣機壅滯、郁而不暢而采取的方法，是治療AUB-O實證的基本方法，其目的就在于行氣理滯，疏肝解郁，使氣血順暢，月事往來有時。《薛己醫案·女科撮要·經漏不止》認為：“其為患脾胃虛損，不能攝血歸源；或因肝經有火，血得熱而下行……；或因脾經郁結，血傷而不歸經”。《景岳全書·婦人規》則認為：“未有不由憂思郁怒，先損脾胃，次及沖任而然者”。《傅青主女科·血崩》認為：“是不識為肝氣之郁結也。夫肝主藏血，氣結而血亦結，何以反至崩漏？蓋肝之性急，氣結則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也。治法宜以開郁為主”。在本研究中，肝郁最常見的癥狀有排卵期出血、焦慮、面色萎黃、乳房脹痛等，與肝郁實證的臨床表現相符。清代醫家王泰林曰：“肝病最雜，而治法最廣，肝氣之治，最常者疏肝理氣”；《傅青主女科·血崩》曰：“夫健脾則能攝血，肝平則能藏血”。在本研究中，常用的方劑如逍遙丸、丹梔逍遙丸加減等有疏肝解郁之功，常用藥物白芍等有柔肝之效，與疏肝解郁法臨床運用指征相符。

3.1.2 標本兼顧，活用“塞流、澄源、復舊”AUB-O以虛證（50.8%）為主，隨著病程的發展，可見虛實夾雜或兼夾證等證候，故臨床治療時，需要標本兼顧，本研究充分顯示了這一證治特點。脾腎氣虛，或無力推動血行，停而為瘀，或固攝無權，血不歸經，故而得之。《備急千金要方》云：“瘀結占據血室，而致血不歸經”。常用藥物益母草性微寒，味苦、辛，《本草備要》言其能“通行瘀血，生新血”，可兼顧血瘀之證。血為陰，經血漏之，日久見陰虛之象。《素問·陰陽別論》曰：“陰虛陽搏謂之崩”。陰虛陽亢，相火妄動，迫血妄行，故兩地湯合二至丸加減相宜，以滋陰清熱，養陰血，止漏下，益肝腎。肝郁氣滯，“木郁達之”，氣機壅滯，郁而化火，氣有余而為火。《傅青主女科》云：“沖脈太熱而血即沸，血崩之為病，正沖脈之太熱也。”遂投之以清經散、龍膽瀉肝湯加減，以清熱涼血、清肝瀉火，而達血寧脈順之目的。

由于AUB-O發病緩急不同，證癥各異，當本著“急則治其標，緩則治其本”的原則，靈活運用“塞流、澄源、復舊”。塞流，即止血，用于出血時間較長、出血量較大之際，急當塞流防脫，益氣攝血，可予補中益氣湯、舉元煎加減等，亦可配合海螵蛸收斂止血，墨旱蓮涼血止血，并可結合現代醫學手段如刮宮術、激素療法等，以及時止血。澄源，即澄清本源，求因治本，此為治療本病的重要階段，切勿不管緣由，一概而論，以致虛虛實實之錯。本病雖以虛證為多，但不乏實證之源，虛則健脾補腎，實則宜疏肝解郁。復舊，即固本調治，用于血止后繼續調經治療，本固血充而經水自調，可根據中醫基礎理論指導采用中藥人工周期療法。《丹溪心法附余·崩漏》曰：“若止塞其流，不澄其源，則滔天之勢不能遏。若止澄其源，而不復其舊，則孤陽之浮無以止，不可不審也。”故塞流、澄源、復舊相輔相成，共奏標本兼治、固本調經之效。《素問·上古天真論》提到女性不同階段的生理特點，故有醫者提出不同階段有不同的辨治要點，青春期重在補腎氣、益沖任，育齡期重在疏肝養肝、調沖任，更年期重在滋腎扶脾、固沖任[16]。

3.2 結語最近的調查[11]顯示，全國范圍內AUB-O患者前5位中醫證候類型分別為腎氣虛證、脾氣虛證、氣血兩虛證、氣虛血瘀證、腎陰虛證。在本研究中，AUB-O仍以虛證為主。本研究為嶺南地區一個小范圍的調查，研究結果發現，針對中西結合治療方案、純中醫治療方案在AUB-O的近期療效和遠期療效差異無統計學意義，說明中醫藥在治療AUB-O方面起著非常積極的作用。本研究通過運用臨床流行病學調查分析方法，重點探討了AUB-O的證治特點，即虛證則補腎健脾，實證則疏肝解郁，注重標本兼顧，活用“塞流、澄源、原舊”三法。本研究不僅為AUB-O中醫教學、醫療、科研提供了可靠依據，同時也表明所得結果比較客觀、真實，符合中醫臨床診療實際情況。