嗎啡不同給藥時機對硬膜外麻醉下行剖宮產術患者的麻醉效果及術后鎮痛效果的影響

卡地爾丁·艾海提，葉建榮

（新疆醫科大學第一附屬醫院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830011）

剖宮產術（cesarean section）是臨床上最常見的急診手術之一，大幅度降低了難產及高危產婦的死亡率，提高了新生兒的生存率。選擇有效、安全的麻醉方式不僅能降低剖宮產的疼痛，降低患者神經、免疫、內分泌系統的紊亂，同時還有利于患者術后康復及哺乳。硬膜外麻醉不抑制產婦呼吸，鎮痛效果較明顯，有安全范圍廣、胎兒病死率低等優勢[1]，已廣泛應用于剖宮產術。麻醉藥的合理配伍及準確的給藥時機，能提高麻醉效果，降低術后疼痛。本研究觀察嗎啡不同的給藥時機對麻醉效果及術后鎮痛效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月～2019 年8 月在新疆醫科大學第一附屬醫院行剖宮產術的產婦共240例。納入標準：①ASAⅠ～Ⅱ級；②足月產婦；③年齡22～35 歲；④身高160～170 cm；⑤有明確的剖宮產指征；⑥無絕對硬膜外麻醉禁忌。排除標準：①合并嚴重的合并癥；②高度緊張、焦慮的患者；③長期服用麻醉，精神類藥物患者；④有鹽酸利多卡因注射液、鹽酸羅哌卡因注射液、鹽酸嗎啡注射液過敏患者；⑤硬膜外穿刺置管失敗患者；⑥硬膜外麻醉效果欠佳，中轉全麻患者。采用隨機數字表法將產婦分為A、B、C 三組，各80 例。三組產婦年齡、身高、體重、孕周、產次比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已經倫理學委員會批準，產婦知情同意并簽署知情同意書。

表1 三組產婦一般資料比較（±s）

表1 三組產婦一般資料比較（±s）

1.2 方法 所有產婦術前均予以常規的術前準備。進入手術室后予以心電監護，監測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度等指標，并予以開放外周靜脈通路。所有產婦均采用硬膜外麻醉，產婦取左側臥位，雙手抱膝，大腿貼近腹部，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，行常規消毒與鋪巾，穿刺部位選擇L1～2間隙，局部浸潤麻醉，以一次性硬膜外穿刺針與無阻力剝離注射器連接，實施硬膜外穿刺，在查看穿刺針是否進至硬膜外腔的過程中，以鹽水阻力來檢查確認，確認無誤后向頭端置入硬膜外導管3 cm，固定硬膜外導管后恢復平臥位。經硬膜外導管緩慢注入2%鹽酸利多卡因注射液（河北天成藥業股份有限公司，國藥準字H13022313，規格：5 ml∶0.1 g）3 ml，5 min后觀察麻醉阻滯平面并排除麻藥誤入蛛網膜下腔或血管后可追加。A 組：經硬膜外導管注入1%鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，國藥準字H21022436，規格：1 ml∶10 mg）10 ml+0.9%氯化鈉注射液1 ml；B 組：經硬膜外導管注入1%鹽酸羅哌卡因注射液10 ml+0.2%鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20140763，規格：10 ml∶100 mg）1 ml；C 組：經硬膜外導管注入1%鹽酸羅哌卡因注射液10 ml，手術結束關完腹膜后經硬膜外導管注入0.2%鹽酸嗎啡注射液1 ml。

1.3 觀察指標

1.3.1 術中觀察指標 包括感覺阻滯起效時間、感覺阻滯達到高峰時間、運動阻滯起效時間、給全量藥30 min 后運動阻滯改良Bromage 評分、麻醉效果、肌松效果、腹膜牽拉反應（T1：縫合子宮時，T2：探查附件級腹腔時，T3：縫合腹膜時）、無創血壓及心率、新生兒出生后1 及5 min的Apgar 評分。改良Bromage 評分：0 分：無阻滯運動；1 分：不能抬起伸直的下肢，只能屈膝；2 分：不能屈膝，只能活動踝關節；3分：不能活動踝關節。麻醉效果：1 分：產婦無痛，安靜，配合，手術順利；2 分：產婦輕微牽拉疼，可耐受，基本不影響手術；3 分：產婦明顯或持續牽拉疼，不耐受，需輔助鎮痛；4 分：硬膜外麻醉失敗，更改麻醉方式為全麻。肌松效果：1 分：肌松效果非常好；2 分：肌松效果較好；3 分：肌松效果一般；4 分：肌松效果差。腹膜牽拉反應：1 分：腹膜牽拉反應輕微；2 分：腹膜牽拉反應明顯，產婦訴有疼痛，但能仍受；3 分：腹膜牽拉反應嚴重，產婦難以忍受，需要追加藥物或更改麻醉方式。新生兒Apgar 評分：主要評估新生兒5項生命體征，即皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力以及神經反射5 個項目，8～10 分為正常新生兒，4～7分為輕度窒息，0～3 分為重度窒息[2,3]。

1.3.2 術后觀察指標 包括術后各時間點（2、6、12、24 h）的切口和宮縮疼痛VAS 評分、BCS 舒適度評分、不良反應。切口和宮縮疼痛VAS 評分：0 分：沒有任何疼痛感；1～3 分：有輕微的疼痛；4～6 分：疼痛較為明顯；7～10 分：疼痛非常劇烈，難以忍受。BCS舒適度評分：0 分：持續疼痛；1 分：安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2 分：平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3 分：深呼吸時亦無痛；4 分：咳嗽時亦無痛。不良反應：包括胃腸道不良反應（惡心、嘔吐、腹瀉）、心律失常、低血壓、神經癥狀、尿潴留、皮膚瘙癢等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料用（±s）表示，采用單因素方差分析；計數資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術中麻醉效果比較 B 組產婦感覺阻滯起效時間、感覺阻滯達到高峰時間、運動阻滯起效時間均快于A 組與C 組，麻醉效果和肌松效果評分均優于A 組與C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；三組給全量藥30 min 后運動阻滯改良Bromage 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組術中麻醉效果比較（±s）

表2 三組術中麻醉效果比較（±s）

注：與A、C 組比較，*P＜0.05；與A 組比較，#P＜0.05；與C 組比較，△P＜0.05

2.2 三組不同時間點腹膜牽拉反應比較 B 組產婦T1、T2、T3 時腹膜牽拉反應比A 組與C 組輕，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組不同時間點腹膜牽拉反應比較（±s，分）

表3 三組不同時間點腹膜牽拉反應比較（±s，分）

注：與A、C 組比較，*P＜0.05；與A 組比較，#P＜0.05；與C 組比較，△P＜0.05

2.3 三組不同時間點無創血壓和心率比較 三組產婦T1 時無創血壓和心率變化比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；T2、T3 時A 組與C 組血壓略高于B 組，心率略快于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組不同時間點無創血壓和心率比較（±s）

表4 三組不同時間點無創血壓和心率比較（±s）

注：與A、C 組比較，*P＜0.05；與A 組比較，#P＜0.05；與C 組比較，△P＜0.05

2.4 三組術后不同時間點疼痛VAS 評分比較 三組產婦術后2 h 切口疼痛VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；B 組與C 組產婦術后6、12、24 h切口疼痛VAS 評分和術后2、6、12、24 h 宮縮疼痛VAS 評分均優于A 組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 三組術后不同時間點疼痛VAS 評分比較（±s，分）

表5 三組術后不同時間點疼痛VAS 評分比較（±s，分）

注：與A、C 組比較，*P＜0.05；與A 組比較，#P＜0.05；與C 組比較，△P＜0.05

2.5 三組術后不同時間點BCS 舒適度評分比較 三組產婦術后2 h BCS 舒適度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；B 組與C 組產婦術后6、12、24 h BCS 舒適度評分均高于A 組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 三組術后不同時間點BCS 舒適度評分比較（±s，分）

表6 三組術后不同時間點BCS 舒適度評分比較（±s，分）

注：與A、C 組比較，*P＜0.05；與A 組比較，#P＜0.05；與C 組比較，△P＜0.05

2.6 三組不良反應比較 三組術后不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表7。

表7 三組不良反應比較（n，%）

2.7 三組新生兒出生后1、5 min Apgar 評分比較 三組新生兒出生后1、5 min Apgar 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表8。

表8 三組新生兒出生后1、5 min Apgar 評分比較（±s，分）

表8 三組新生兒出生后1、5 min Apgar 評分比較（±s，分）

3 討論

剖宮產為目前臨床上最常見的急診手術，其目的為幫助無法自然分娩的產婦提供安全分娩[4]。隨著二胎政策的開放，產婦對自然分娩的恐懼，剖宮產分娩被越來越多的產婦所選擇，雖然剖宮產分娩較迅速，能大大減少不良分娩結局的發生，但是此種分娩方式創傷較大，會引起產婦巨大的應激反應，增加產婦的住院費用，延長產婦的恢復時間[5-7]。選擇科學、合理的麻醉方式能為手術提供良好的鎮痛，肌松條件，減少產婦的痛苦，降低手術應激反應，還能提供良好的術后鎮痛，幫助產婦術后快速恢復[8]。當前臨床上剖宮產手術麻醉方式有局部浸潤麻醉、硬膜外阻滯麻醉、蛛網膜下腔麻醉、腰麻-硬膜外聯合阻滯及全身麻醉[9]，其中局部浸潤麻醉因鎮痛效果不完全，肌肉不松弛，因局麻藥用量較大容易引起局麻藥中毒等原因臨床上應用受限，目前已被淘汰[10]。故現在臨床上主要應用硬膜外阻滯麻醉、蛛網膜下腔麻醉、腰麻-硬膜外聯合阻滯和全身麻醉，這4 種麻醉方式均有各自的優缺點，需要麻醉醫生充分評估，選用合適的麻醉方法[11]。硬膜外麻醉是目前國內外剖宮產術中最常見的麻醉方法之一，其痛覺阻滯完善，可明顯減輕產婦宮縮痛，無明顯宮縮抑制作用，不影響子宮收縮，肌肉松弛滿意，可確保手術方案順利實施，對產婦呼吸、循環、肝功能、腎功能影響小，且不對胎兒呼吸循環造成影響，術后還能經硬膜外導管進行術后鎮痛，具有效果理想，操作簡單，并發癥少等優勢[12-14]。良好的術后鎮痛不僅有利于提高產婦術后舒適度，加速術后康復，還有利于產婦哺乳及與新生兒的“交流”[15]。鹽酸嗎啡注射液為臨床上較常用的阿片類藥物之一，硬膜外注射鎮痛效果好，鎮痛時間長[16]，已廣泛用于剖宮產術后鎮痛，它主要通過作用脊髓后角的阿片受體，阻斷疼痛信號向神經中樞的傳導，從而有效抑制剖宮產術后的切口痛[17]。研究發現[18]，經硬膜外導管注入大劑量（5 mg）鹽酸嗎啡注射液雖然能提供足夠和長時間的鎮痛，但是瘙癢和惡心、嘔吐的發生率明顯增加。單次注入小劑量（3 mg）鹽酸嗎啡注射液不僅能能達到良好的術后鎮痛效果，還可以明顯降低術后皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應的發生率。

本研究結果顯示，B 組產婦感覺阻滯起效時間、感覺阻滯達到高峰時間、運動阻滯起效時間均快于A 組與C 組，麻醉效果和肌松效果評分均優于A 組與C 組，T1、T2、T3 時腹膜牽拉反應比A 組與C 組輕，差異具有統計學意義（P＜0.05），其可能的機制是嗎啡進入脊髓直接作用于脊神經根，并與背根神經節的阿片受體結合，抑制傷害性信息的上行傳導，發揮鎮痛作用，同時嗎啡被硬膜外靜脈叢吸收，經血液循環作用于脊髓以上的中樞神經系統的阿片受體，通過腦和脊髓阻斷神經遞質-腦啡肽與阿片受體的痛覺脈沖的正常傳導過程而發揮鎮痛作用；T2、T3時A 組與C 組血壓略高于B 組，心率略快于B 組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；B 組與C 組產婦術后6、12、24 h 切口疼痛VAS 評分和術后2、6、12、24 h 宮縮疼痛VAS 評分均優于A 組，術后6、12、24 h BCS 舒適度評分均高于A 組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。嗎啡為水溶性藥物，在硬膜外外腔不易被吸收，一旦透過蛛網膜到達腦脊液中，滯留時間較長，作用時間比較長，且廣泛的向頭端移動和具有較寬的鎮痛節段，所以術后鎮痛時間較長。本研究中，三組改良Bromage 評分、術后2 h 切口疼痛VAS評分和BCS 舒適度評分、新生兒出生后1、5 min Apgar 評分、不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明采用嗎啡對產婦進行麻醉，對新生兒評分無明顯影響，安全性高。

綜上所述，術前硬膜外給予小劑量鹽酸嗎啡注射液可以加快麻醉起效時間，增強麻醉及肌松效果，降低腹膜牽拉反應，同時還有良好的術后鎮痛效果，不良反應發生率低，值得臨床應用。