血清Cys-C、α1-MG 聯合檢測在早期肝腎綜合征診斷中的意義

葉 亮，李運澤，彭繼承，龍 穎，屈茵萍，蔡懷陽

（廣西醫科大學附屬柳州市人民醫院消化內科，廣西 柳州 545000）

肝腎綜合征（hepatorenal syndrome）是有效血容量不足導致腎功損害的一組臨床綜合征[1]。而腎功能損傷是肝硬化腹水最常見的并發癥，也是影響肝硬化腹水轉歸和預后的重要原因。目前國內外對肝腎綜合征是否為肝硬化腹水腎損害的早期病變尚無明確定論，肝腎綜合征的診斷主要依賴于血肌酐（serum creatinine，Scr），但既往研究表明[2-4]，以肝硬化腹水合并Scr 升高作為診斷肝腎綜合征的標準無法早期預測肝腎綜合征并及時作出治療。因此，尋找新的標記物來早期診斷肝腎綜合征尤為重要，對患者預后的判斷及治療同樣具有十分重要的意義[5]。胱抑素C（cystatin C，Cys-C）及α1-MG 是目前研究較多的腎損傷指標物[6]。本研究主要探討Cys-C、α1-MG 在肝腎綜合征的診斷價值，以期為早期診斷肝腎綜合征提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年3 月-2021 年5 月廣西醫科大學附屬柳州市人民醫院收治的肝硬化失代償患者40 例設為肝硬化失代償組，肝腎綜合征患者40 例設為肝腎綜合征組。肝硬化失代償組男30 例，女10 例；年齡34～75 歲，平均年齡（52.5±9.4）歲；病程6 個月～5 年8 個月，平均病程（49.12±5.32）個月。肝腎綜合征組男30 例，女10 例；年齡34～86 歲，平均年齡（54.05±12.8）歲；病程8 個月～6 年1 個月，平均病程（52.68±6.79）個月；兩組性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經廣西醫科大學附屬柳州市人民醫院倫理委員會審批批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合肝硬化失代償、肝腎綜合征診斷標準；臨床資料完整。排除標準：腹水、肝細胞癌、繼發性腎功能損害者；服用利尿劑、β 受體阻滯及其他影響腎臟血流動力學的藥物。

1.3 方法

1.3.1 儀器及材料 α1-MG、Gys-C 采用美國Beckman 公司Array360 全自動特定蛋白分析儀，所用試劑為該公司配套試劑。

1.3.2 操作方法 于入院次日抽取空腹靜脈血5 ml，使用普通促凝管保存，運用羅氏全自動生化分析儀測定Cys-C 并記錄數值，Array360 全自動特定蛋白分析儀測定α1-MG 并記錄數值。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。使用MedCalc v19.6.4 統計軟件評價各實驗指標對肝腎綜合征的早期診斷價值，計算ROC 曲線下面積AUC、敏感性、特異度、約登指數（YI）、陽性預測值（PPV）、陰性預測值（NPV）、陽性似然比（+LR）、陰性似然比（-LR），以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Cys-C、α1-MG 比較 肝腎綜合征組Cys-C、α1-MG 水平高于肝硬化失代償組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組Cys-C、α1-MG 比較（±s，mg/L）

表1 兩組Cys-C、α1-MG 比較（±s，mg/L）

2.2 Cys-C、α1-MG 診斷肝腎綜合征的ROC 分析以臨床診斷為參考標準，ROC 曲線分析顯示，Cys-C+α1-MG 診斷肝腎綜合征的AUC 高于單獨Cys-C、α1-MG 診斷，見表2、圖1。

表2 Cys-C、α1-MG 診斷肝腎綜合征的ROC 分析

圖1 Cys-C、α1-MG 單獨及聯合診斷肝腎綜合征的ROC圖

2.3 Cys-C、α1-MG 單獨及聯合應用在診斷肝腎綜合征的閾值及精度 Cys-C+α1-MG 聯合診斷肝腎綜合征的敏感性及陰性預測值高于單獨Cys-C、α1-MG診斷，見表3。

表3 Cys-C、α1-MG 單獨及聯合應用在診斷肝腎綜合征的閾值及精度比較

3 討論

肝腎綜合征對治療的反應較差，如擴容治療，即使使用特利加壓素聯合人白蛋白及血液透析治療，也無法很好的改善患者預后[7-9]。而肝移植雖可治愈肝腎綜合征，但其費用高、肝源不足，且移植遠期效果不佳，無法作為臨床上常規的治療手段[10，11]。不僅如此，與無肝腎綜合征的移植患者對比，合并肝腎綜合征患者術后存生存率較低，且并發癥風險也更高[12]。因此，肝腎綜合征的早期診斷尤為重要。Cys-C在所有細胞核的細胞中產生，是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，分子量低且為堿性非糖化蛋白質，無任何組織特異性，其血液濃度不受性別、年齡、炎癥狀態等外在因素干擾，且Cys-C 不與血漿蛋白結合，循環中僅被腎小球過濾清除，因此被當作腎功能受損的早期敏感性指標之一[13，14]。α1-MG 是一種低分子量蛋白質，由淋巴細胞和肝臟產生，通過腎小球濾過，并被腎小管上皮重吸收分解，因此其可反映腎小球濾過功能損害，是判斷腎小管功能障礙的敏感指標[15，16]。

本研究結果顯示，肝腎綜合征組Cys-C、α1-MG水平高于肝硬化失代償組，差異有統計學意義（P＜0.05），考慮肝硬化失代償期在無腹水情況下無腎功能損傷，而在出現腹水后出現腎小管功能損傷，因此肝腎綜合征患者血液中Cys-C、α1-MG 升高，可早期反映肝腎綜合征，與既往研究基本相符[17，18]。對Cys-C、α1-MG 兩個指標進行ROC 曲線分析顯示，Cys-C、α1-MG 診斷肝腎綜合征的AUC 分別為0.721、0.730，表明Cys-C、α1-MG 對肝腎綜合征具有診斷價值。除此之外，Cys-C、α1-MG 在慢性腎小球腎炎同樣具有較好的診斷價值[19，20]。研究證實[21，22]，Cys-C水平在肝腎綜合征早期升高較血肌酐異常早，而在肝腎綜合征恢復期，其水平降低亦早于血肌酐，表明Cys-C 不僅可作為肝腎綜合征的早期監測指標，也可作為肝腎綜合征治療有效的早期監測指標。本研究為提高對肝腎綜合征診斷的敏感性及特異度，建立了Cys-C、α1-MG 聯合檢測的診斷模型并計算出不同聯合指標的AUC，通過對比發現Cys-C、α1-MG聯合診斷模型的AUC 為0.858，具有較高敏感性（90.24%）、特異度（70.00%）。因此，聯合預測模型在診斷肝腎綜合征更有優勢。

綜上所述，Cys-C、α1-MG 聯合診斷肝腎綜合征的預測價值高于單一指標，可作為肝腎綜合征早期診斷的重要指標之一。然而本研究存在不足之處，如納入樣本量較少且為單中心研究，存在樣本選擇性偏倚，可能對結果的可靠性有影響，因此需要大樣本、跨地區的隨機對照試驗來證實這一結果。