不同抗凝方式在連續性腎臟替代治療急性腎損傷患者中的療效及安全性比較

李楊昊

（天津市職業病防治院ICU，天津 300011）

急性腎損傷（acute renal injury）是臨床常見疾病，以急性腎功能障礙為臨床特點，患者病死率較高，臨床通常給予連續性腎臟替代治療[1，2]。為了防止連續性腎臟替代治療過程中體外循環發生凝血，必須同期給予適當的抗凝[3]。臨床主要使用肝素給予抗凝，是防止濾器和體外循環管路凝血的常用方法[4]。但是肝素抗凝存在潛在的不良反應，例如出血、血小板減少癥、代謝紊亂等[5]。因此，選擇有效、安全的抗凝劑至關重要。阿加曲班屬于新型抗凝劑，是一種化學合成的小分子精氨酸衍生物，也是當前研發的直接凝血酶抑制劑[6]。但目前臨床關于肝素鈉與阿加曲班在連續性腎臟替代治療急性腎損傷患者中療效及安全性比較的研究較少，兩者優缺點尚未完全明確[7]。本研究結合2016 年4 月-2021 年4月我院治療的47 例急性腎損傷患者臨床資料，比較不同抗凝方式在連續性腎臟替代治療急性腎損傷患者中的療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年4 月-2021 年4 月天津市職業病防治院治療的47 例急性腎損傷患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（n=23）和觀察組（n=24）。對照組中男12 例，女11 例；年齡28～94 歲，平均年齡（68.19±1.09）歲。觀察組中男13 例，女11 例；年齡40～90 歲，平均年齡（67.94±1.22）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究納入所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合急性腎損傷診斷標準[8]；②均進行連續腎臟替代治療[9]；③連續腎臟替代治療≥3 個月。排除標準：①合并肝、腎、心腦血管系統等嚴重疾病者；②合并惡性腫瘤、認知障礙者；③依從性較差，不能配合者；④研究藥物過敏者。

1.3 方法 兩組均進行連續腎臟替代治療，應用血液凈化儀和M 型血液濾器和相關配套設備，治療模式為連續性靜脈-靜脈血液濾過，置換液速度1500～2000 ml/h，血流速150～180 ml/min。靜脈端輸注10%葡萄糖酸鈣（陜西永壽制藥有限責任公司，國藥準字H61020351，規格：10 ml∶1 g）50 mg，治療過程中每4 h 監測濾器后及體內Ca2+水平，維持濾器后Ca2+為0.2～0.4 mmol/L、體內Ca2+為1.0～1.2 mmol/L。

1.3.1 對照組 給予動脈端輸注肝素鈉注射液（成都市海通藥業有限公司，國藥準字H51021209，規格：2 ml∶12 500 U）治療，在透析開始時管路動脈端推注肝素鈉注射液5000 IU。

1.3.2 觀察組 給予動脈端輸注阿加曲班注射液（天津藥物研究院藥業有限責任公司，國藥準字H20050918，規格：20 ml∶10 mg）治療，在透析開始時，管路動脈段推注250 μg/kg，然后以2 μg/（kg·min）速度持續追加，透析結束前20 min 結束追加。

1.4 觀察指標 比較兩組凝血功能指標（Hb、PLT、APTT）、抗凝效果、穿刺點壓迫止血時間、電解質及酸堿平衡指標（pH、Na+、HCO3-）以及并發癥（代謝紊亂、出血、低鈣血癥、濾器凝血）發生率。抗凝效果[10，11]：參照血液透析器凝血評價標準分為0～Ⅲ級，其中0級：無凝血或纖維條狀凝血；Ⅰ級：50%以下纖維凝血；Ⅱ級：＞50%及以上纖維凝血，治療過程中存在壓力顯著升高，需要及時更換濾過器；Ⅲ級：回血后觀察到超過2/3的血流，伴靜脈壓和跨膜壓明顯增高。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究數據進行處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組凝血功能指標比較 兩組治療后Hb、PLT低于治療前，APTT 高于治療前，但觀察組Hb、PLT高于對照組，APTT 低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組凝血功能指標比較（±s）

表1 兩組凝血功能指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組抗凝效果比較 觀察組抗凝分級0 級、Ⅰ級比例大于對照組，Ⅱ級、Ⅲ級比例小于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組抗凝效果比較[n（%）]

2.3 兩組穿刺點止血時間比較 觀察組穿刺點止血時間為（7.89±0.89）s，短于對照組的（10.25±1.25）s，差異有統計學意義（t=2.093，P=0.046）。

2.4 兩組電解質和酸堿平衡指標比較 觀察組治療后HCO3-低于對照組，總鈣高于對照組（P＜0.05），而兩組pH、Na+比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組電解質和酸堿平衡指標比較（±s）

表3 兩組電解質和酸堿平衡指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.5 兩組治療安全性比較 觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療安全性比較[n（%）]

3 討論

肝素鈉是從普通肝素分離或降解而來，屬于間接凝血酶抑制劑，具有半衰期長、生物利用度高的特點[12]。與普通的肝素比較，肝素鈉出血風險相對較低，具有明顯的應用優勢[13]。阿加曲班屬于直接凝血酶抑制劑，可與凝血酶發生可逆性結合，并且對游離的及其與凝血塊相連的凝血酶均具有抑制作用[15，16]。同時相關研究顯示[17]，阿加曲班半衰期短，通過肝臟代謝，不會導致或誘發肝素所引起的血小板減少癥。從理論上分析，阿加曲班獨特的作用機制、藥動力學特點，對連續性腎臟替代治療患者進行抗凝治療可發揮良好的效果[18]，但其具體的臨床應用有效性和安全性尚缺乏大樣本數據證實[19]。

本研究結果顯示，兩組治療后Hb、PLT 低于治療前，APTT 高于治療前，但觀察組Hb、PLT 高于對照組，APTT 低于對照組（P＜0.05），表明阿加曲班抗凝治療效果更確切，與肝素鈉比較，可有效改善凝血功能指標，該結論與賈超等[20]研究結果相似。分析認為，阿加曲班是一種小分子的左旋精氨酸衍生物，可直接抑制凝血酶，同時其可直接滅活已經與纖維蛋白結合的凝血酶，從而有效抑制纖維蛋白形成、血小板聚集，實現更優的抑制凝血作用。觀察組抗凝分級0 級、Ⅰ級比例大于對照組，Ⅱ級、Ⅲ級比例小于對照組（P＜0.05），表明阿加曲班抗凝效果良好，進一步反映阿加曲班可達到單純體外抗凝的效果。分析認為可能是由于阿加曲班特殊作用機制，可與凝血酶活性位點可逆性結合，不僅滅活液相凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白血栓結合的凝血酶，因此抗凝效果良好。同時觀察組穿刺點止血時間短于對照組（P＜0.05），表明阿加曲班應用止血時間相對較短，可快速止血，進一步降低出血風險。觀察組治療后HCO3-低于對照組，總鈣高于對照組（P＜0.05），提示阿加曲班抗凝治療對電解質、酸堿平衡影響較小，可有效預防低鈣血癥、代謝紊亂的發生。此外，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），提示與低分子肝素鈉比較，阿加曲班并發癥少，具有相對更優的治療安全性。

綜上所述，與臨床常規低分子肝素鈉比較，阿加曲班可改善凝血功能，發揮良好抗凝效果，且并發癥少，穿刺點止血時間短，具有確切的應用優勢。但阿加曲班在腎臟替代治療中抗凝相關研究處于初級階段，還需要臨床不斷深入探究。