我國醫養結合服務質量評價指標體系范圍綜述

李 爽，李 麗，楊 艷，王容

（貴州中醫藥大學護理學院，貴州 貴陽 550025）

我國是世界上老年人口數量最多的國家[1]。根據2020 年第七次全國人口普查數據顯示，我國65 歲及以上人口為1.91 億人，占比13.50%，即將邁入“深度老齡化社會”的門檻[2]。《中國人口老齡化和老齡事業發展報告》顯示[3]，中國老齡人口在未來30 年內數量會不斷上升，并且達到峰值，我國未來仍將承受巨大的人口老齡化帶來的壓力，尤其是養老問題。在此背景下醫養結合養老模式應運而生，截至2017 年底，全國共有近4000 家醫養結合機構、100 余萬張床位，醫療機構與養老機構建立合作關系的有11 500 余對[4]。自2013 年至今，我國政府開始出臺了27 項國家政策，以推動醫養融合發展，探索醫療與養老相結合的新型養老模式。我國醫養結合養老服務建設在政策、研究與實踐上已取得了令人矚目的成績。我國醫養結合作為養老服務產業，雖然有統一的建設標準——《醫養結合機構服務指南（試行）》，但該標準更側重于“服務安全”與“服務內容”方面，尚未明確的“服務質量評價指標”[5，6]。服務質量評價缺乏相應指標體系的引導，這對提高服務質量，推動醫養結合健康發展顯然是不利的。因此，本研究將通過使用循證衛生保健中心（JBI）范圍綜述的方法，對我國醫養結合服務質量評價指標體系的研究現狀及存在的問題進行描述與分析，以期能夠在一定程度上為我國醫養結合養老服務研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據6S 循證模型[7]，計算機檢索9 個文獻數據庫：中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方醫學網（Wang Fang Date）、維普期刊（VIP）、全國標準信息公共服務平臺、PubMed、Web of Science、Scopus 和Science Direct。所有數據庫均以主題詞與自由詞相結合的方式在主題、篇名、關鍵詞等常用字段分別進行檢索。中文檢索詞為：醫養結合/服務/質量/水平/評價，等；英文檢索詞為：combination of medical treatment and endowment/longterm care/medical and health integration/nurs inghome/service/serve/quality/evaluate/appraise/estimate等。檢索時間為建庫至2021 年6 月30 日。

1.2 文獻的納入與排除標準 納入標準：①研究對象為中國醫養結合的機構和社區；②研究內容為服務質量評價指標體系；③研究方法包括采用現況調查、量表編制、質性研究、實證研究以及德爾菲等研究方法。排除標準：研究對象和研究內容不符合納入標準，與本研究主題不符。剔除標準：①評價體系的構建方法和內容闡述模糊；②服務質量評價沒有同時涵蓋醫療和養老照護兩方面；③重復發表的文獻：保留順序為學位論文＞期刊論文；④無法獲得全文。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名受過培訓的研究者對中英文文獻分別使用NoteExpress 和EndNote軟件，按照文獻納如與排除標準分別進行文獻篩選，如遇到分歧或者產生不一致的意見時，進行雙人討論后得出一致意見，開會討論納入研究的可靠性，在必要時返回上一篩查階段完善檢索策略，最終對擬納入文獻達成共識；資料提取時，由研究者根據研究目的運用Excel 表格設計統一的信息提取表進行數據提取，其主要內容包括：①文獻基本信息：文獻題目、發表日期、期刊信息、專業、單位及所屬地區；②服務質量評價體系基本信息：體系名稱、構建方法、篩選指標原則、指標賦權方法、主要評估對象和評價方法；③評價維度和指標內容。

1.4 數據統計 根據納入研究和提取數據的特征，采用定性描述分析的方法進行數據分析，結果以圖表形式呈現。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 按照預設的檢索策略初步檢索獲得14 184 篇，其中中文文獻396 篇，英文文獻13 788 篇。嚴格按照文獻納排標準篩選后，最終納入18 篇中文文獻，0 篇英文文獻，文獻詳細篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻基本特征

2.2.1 發表年份及文獻分布 納入的18 篇文獻集中在2015-2020 年，以2020 年發表文獻數量最多，有6篇（33.33%）；從文獻種類上看，納入的18 篇文獻可以分為兩類：①學位論文14 篇（77.78%），其中碩士學位論文13 篇，博士學位論文1 篇；②期刊文獻4 篇（22.22%），發表于4 種期刊上，其中《中國全科醫學》和《護理研究》屬于中文核心期刊，分別載文1 篇。

2.2.2 作者專業及所屬地區分布 納入的18 篇文獻以第一作者進行專業劃分，跨度了8 個專業，其中社會保障專業發表文獻最多，有6 篇（33.33%）；分別從省級地域與市級地區分布上看，共有8 省14 市存在此類研究，其中河北省以4 篇（22.22%）文獻居省級地域首位，各地級市僅有貴陽市、杭州市、武漢市和西安市的文獻數量達到了2 篇。

2.3 服務質量評價體系 信息服務質量評價體系信息包括構建方法、篩選指標原則、主要評估對象及評價方法，見表1。

表1 服務質量評價體系信息

表1 （續）

2.3.1 構建方法 納入的18 篇文獻，在醫養結合服務質量評價體系的構建過程中共計使用了7 種研究方法，其中文獻分析法和理論指導的使用率為100.00%，其次為問卷調查法和德爾菲法（均為9篇），占50.00%。在理論指導方面，18 篇文獻涵蓋了23 種理論，其中借鑒頻次較多的是SERVQUAL 模型（8篇），占44.44%；結構-過程-結果評價理論7篇，占38.89%，馬斯洛需求層次理論6 篇，占33.33%。

2.3.2 篩選指標原則 納入的18 篇文獻中，僅有8 篇（44.44%）提及了初選指標所需要遵循的原則，其中可操作性7 篇（38.89%）和科學性5 篇（27.78%）。

2.3.3 指標賦權方法納入的18 篇文獻中，有16 篇（88.89%）提及了指標賦權方法，共計8 種，以層次分析法（8篇）使用率最高，占44.44%。

2.3.4 主要評估對象及評價方法 由于評價體系的主要評估對象對其評估指標及內容具有決定性作用，對其評價方法也有重要的導向性。納入的18 個評價體系從其主要評估對象共有3 類，包括機構（社區）、管理者和老年人，其中對老年人（11篇）的評估最多，占61.11%；從評價方法上看，有12 篇（66.67%）文獻報告了共計有5 種評價方法，以服務質量差距評價法（均為4篇）的選擇率最高，占22.22%。

2.4 評價維度與具體指標 參考2020 年出臺的國家標準《醫養結合機構服務指南（試行）》，以其中的基本要求和服務內容為基本維度，以其中的服務要求為指標分類標準，對納入的18 篇文獻中的各項具體指標內容進行分類歸納，評價維度分為基礎設施設備、藥品配備、機構內科室設置、服務人員配備、服務人員資質、生活照料服務、膳食服務、清潔衛生服務、環境要求、文化娛樂服務、醫療服務、護理服務、康復服務、心理精神支持服務、服務安全、機構內感染控制，共計16 項，見表2。

表2 評價維度與具體指標

3 討論

3.1 評價指標體系尚處于探索階段 我國醫養結合服務模式在2009 年開始逐漸受到關注，起步相對較晚。從其整體建設完善性的角度看，尚處于探索階段；從職能內容上看，醫養結合屬于服務產業，其核心競爭力在于服務質量。我國對醫養結合服務質量的評價指標體系構建的有效研究主要集中在2015-2020 年，從2017 年開始有上升趨勢，在2020 年達到峰值，這與國家和地方政府的大力支持有關；從地區分布上看，研究發展不均衡，主要集中在我國經濟較發達，且老年人口比重較大的城市，這兩點也是醫養結合先行建設基本要求；地區分布可以反映出我國不同地區的研究總體分布情況，從而發現區域間的研究差異，對總結規律，優化資源配置，縮小差距具有重要意義。

3.2 國外理論模型指導的評價體系實用性有待進一步研究 在我國醫養結合服務質量評價體系的構建過程中，應用次數最多的為服務質量理論（50.00%）。從理論發展的脈絡上看，顧客感知服務質量理論（1982年）、總體感知服務質量理論（1984年）、服務質量差距理論（1985年）、SERVQUAL 模型（1988年）、SERVPERF 模型（1992年）這6 種理論，其本質是服務質量理論在不同時間段的不同衍生版本。雖然側重點不同，但其本質是西方針對營銷學的服務質量評價理論。由于國家制度、經濟水平、文化差異與理論初始目標人群的不同，國外理論模型指導下的醫養結合服務質量評價指標體系是否符合我國國情仍有待進一步研究。每一種理論模型代表一種邏輯和觀點，對于單一理論模型指導的研究，有一定的局限性，對于多種理論指導的研究，仍需考慮到理論結合的合理性和科學性，以便外部推廣。

3.3 指標內容缺乏創新性和引導性 初選指標的范圍在一定程度上可以影響最終指標的確定，而有原則指導的指標篩選在一定程度上也可以影響指標體系的可信度與可行性[26]。在納入的文獻中，有8 篇提及了指標篩選原則，先通過問卷調查或訪談法初選指標，再根據專家函詢法確定指標。從指標篩選結果看，存在以下不足：①指標內容具體性不足：現有研究的評價維度與具體指標對定性指標的評價選項大部分是“有”和“無”2 個選項，評價過程簡單便捷，但缺乏引導性；②評價指標缺乏創新性：評價指標可分為3 類，即醫療指標、養老指標和安全指標。通過分析發現，現有的醫療指標處于指標種類低占比狀態，醫療指標和養老指標缺乏前瞻性和引導性，不能最大程度地體現我國醫養結合建設的特色與優勢。因此，醫養結合服務質量評價指標的選擇需綜合、全面、多角度的反應養老中心的服務質量現狀，以期為未來我國養老事業的持續發展起到引領作用。

3.4 指標賦權方法 單一指標賦權的目的在于區別不同指標的重要性，合理地得到各個指標的優先順序，對于評價體系的建立意義重大。在我國醫養結合服務質量評價指標的賦權方法中，以單一的指標賦權法共14 篇，其中以層次分析法為主（38.89%）。該方法是一種將定性分析和定量分析相結合的賦權方法，其優點在于可以將定性問題量化分析，而且是一種多準則決策方法，但其對專家的要求高，前期主觀判斷對后期矩陣分析有一定的影響；其余的7 篇文獻分別以4 種單一的客觀賦權方法進行賦權計算，其優點在于客觀性極強，缺點在于對數據的集中性和離散性依賴性太大。納入的文獻中有2 篇屬于組合賦權方法（將兩種賦權方法相結合的加權方法），1篇是多客觀組合賦權，另1 篇是主客觀組合賦權。由此可見，目前該類研究尚未突破單一賦權方法的限制，未來還需積極探索并嘗試主客觀相結合的組合賦權方法，為我國醫養結合服務質量評價指標體系的研究提供有力證據。

3.5 實證研究有待增強、主要評估對象偏移和評價方法多樣性不足 評價體系需要實證來檢驗其真實的應用效果。對于實證研究的文獻，可以從實證地區、主要評估對象及樣本量和評價方法3 方面進行分析：①從實證地區的角度看，有10 篇文獻是市內探索性實證，其目的主要在于確定評價體系的有效性；有4 篇文獻是跨市區實證研究，這種方法確定評價體系有效性，探索評價體系的區間普適性，同時對比區域間醫養結合服務質量，為縮小區域間差距提供參考；②從主要評估對象及樣本量的角度看，有55.56%的評價體系評估的主要對象是老年人，但是由于老年人機體感知力的下降，其主觀感受為主的評價結果不能完全體現服務質量的高低；對于這些實證研究，不足之處在于樣本量太少，容易造成所得的指標不穩定、檢驗效能過低和結論缺乏充分依據，就難以獲得正確的研究結果；③從評價方法上看，缺乏多樣性，5 種評價方法均是定量評價方法，以服務質量差距評價法的使用率（22.22%）最高，與其研究借助的服務質量理論模型指導有關；其余的4 種評價方法中，模糊綜合評價法對結果的評價有一定的科學性，它的特點是可以對模糊、存在制約的對象進行均衡評價。因此，在構建我國醫養結合服務質量評價指標體系的過程中，應加強實證研究，各地區、各機構應彼此增進交流，使研究在不同地域和不同機構上得到拓展；在主要評估對象及樣本量上，要對評估對象的側重點予以進一步研究，同時擴大樣本量，保證研究結果的穩定性；在評價方法上，要豐富方法，對主觀評價方法加強探索，對數據結果進行橫向和縱向比較，主觀評價與客觀評價并存。

綜上所述，我國醫養結合起步較晚，服務質量評價指標體系研究還處于探索階段，在指標選取原則、指標內容和評價方法等方面還需要進一步完善，以增加評價體系的科學性、針對性、可行性和普適性。未來的醫養結合服務質量評價指標體系研究，除了對上述要素進行完善，還可以考慮增加對以下兩點的探索：①重視對護工的評價：護工屬于直接接觸和照護服務對象的重要服務人員，服務對象對其的評價可以很大程度上的體現服務質量水準；②構建智慧醫養服務質量評價系統平臺：繼“智能化養老”的理念提出后，醫養信息化也已在建設當中，構建智慧醫養服務質量評價系統平臺也可契合“互聯網+”時代下的醫養健康大數據化，以技術手段整合線上線下資源，大幅度優化評價過程，以便形成可按需配置和靈活擴展的醫養結合服務質量評價信息共享平臺。