肩關節鏡修復術聯合玻璃酸鈉腔內注射治療肩袖損傷的臨床研究＊

曾展鵬 鄭偉杰

肩袖損傷是臨床常見肩關節疾病，常伴有肩關節疼痛、上肢抬舉無力等表現，長期發展極易導致肩關節粘連，對患者肩關節運動造成影響[1]。當前最廣泛的治療方式是肩關節鏡袖修補術，可有效修復受損肩袖，以改善患者肩部功能，但術中需行部分肩關節囊切除，易損傷關節囊完整性，且肩袖修復后所產生的纖維組織增生，易在肌腱周圍形成粘連帶，限制關節活動，影響術后肩關節功能恢復[2]。因此，如何有效改善肩關節功能是關鍵。玻璃酸鈉作為一種高分子直鏈聚糖，具有營養、潤滑肌腱的作用，可通過抑制炎癥介質釋放，減少術后關節粘連，目前已被廣泛應用于多種關節疾病，但關于其輔助用于肩關節鏡修復術以治療肩帶損傷患者的報道較少[3]。基于此，本研究將探討玻璃酸鈉腔內注射輔助治療肩袖損傷患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機數字表法將2020年1月-2021年12月廣州市番禺區中醫院收治的61例肩袖損傷患者分為對照組（n=30）和試驗組（n=31）。納入標準：（1）符合肩袖損傷的診斷標準[4]；（2）肩袖損傷分級[5]為Ⅱ、Ⅲ級；（3）均為單側損傷；（4）損傷組織前后徑在50 mm內。排除標準：（1）對本研究所用藥物過敏；（2）近3個月內有肩袖損傷治療史；（3）伴類風濕性關節炎等累及肩關節疾病；（4）依從性差。對照組，男18例，女12例；年齡47～73歲，平均（60.00±7.17）歲；患側：左側14例，右側16例；肩袖損傷分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級11例。試驗組，男17例，女14例；年齡46～70歲，平均（59.97±7.76）歲；患側：左側15例，右側16例；肩袖損傷分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級10例。兩組一般資料對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組手術均由同一組醫生執行。對照組給予肩關節鏡修復術治療。全身麻醉起效后，控制患者收縮壓在90～100 mmHg，取側臥位，標出肩峰、肩鎖關節、喙突骨性標志及前后標準入路、前外側入路、前肩峰下入路，常規消毒鋪巾。建立肩關節鏡光源系統及工作套筒，后入路進入肩關節，探查盂肱關節前方，探查肱二頭肌長肌腱、岡上肌、肩胛下肌等，明確肩袖關節面損傷和關節滑膜增生情況，并清理增生滑膜及粘連情況。其后將關節鏡轉入肩峰下間隙，外側入路進刨削刀清理肩峰下滑囊及肩峰下表面，肩峰下骨質增生，予清理肩峰下骨質增生行肩關節成形術。最后探查見岡上肌前方撕裂口，對大結節骨床進行打磨，根據撕裂程度，置入1～2枚直徑為4.5 mm的帶線錨釘，過線鉤依次過線縫合損傷肩袖，用1～2枚肌腱韌帶錨釘對尾線進行固定，剪去尾線，縫合傷口。

試驗組在對照組基礎上給予玻璃酸鈉腔內注射治療：手術皮膚切口縫合完畢后，即刻于肩關節腔內注射玻璃酸鈉注射液（生產廠家：生化學工業株式會社，批準文號：注冊證號H20140533，規格：2.5 ml/支）2.5 ml，于術后 2、3 周再次行患側肩關節玻璃酸鈉注射，操作過程嚴格按照無菌原則進行。

兩組術后均由手術醫生指導肩關節功能鍛煉。第一階段（術后0～4周）：這個階段的首要目標是減輕術后疼痛腫脹，維持適當的關節活動度，預防失用性肌萎縮和防止關節粘連，應以被動活動為主，避免肩部的軟組織再次受損。第二階段（術后5～8周），逐步過渡至主動功能鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組肩功能、炎癥反應及肩關節活動度。（1）肩功能。治療前、治療2個月后，采用Constant-Murley肩關節評分（CMS）[6]進行評估，該量表包括疼痛（0～15分）、日常生活活動（0～20分）、主動活動范圍（0～40分）、肌力（0～25分）4個維度，得分越高肩功能越好。（2）炎癥反應。治療前、治療2個月后，檢測兩組C反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）及紅細胞沉降率（ESR）情況。（3）肩關節活動度。治療前、治療2個月后，采用量角器對上舉、外展、外旋進行測量。上舉：將測量器的軸心貼在肩峰上，其中一只測量臂平行于腋窩中線，沿上臂縱軸移動另一只臂，兩臂之間夾角；外展：以測量角軸心貼于肩關節后，健側臂與身體中心線保持平行，患臂從靠近身體部位向外側遠離身體；外旋：肘關節彎曲90°時，掌心向上，整個前臂向外張開。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肩功能

治療前，兩組CMS各維度得分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療2個月后，兩組CMS各維度得分均高于治療前，且試驗組均高于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組肩功能評分比較[分，（±s）]

表1 兩組肩功能評分比較[分，（±s）]

組別 疼痛日常生活活動治療前 治療2個月后 t值 P值 治療前 治療2個月后 t值 P值試驗組（n=31） 4.81±1.12 9.21±1.84 11.237 ＜0.001 6.75±1.48 18.21±1.01 35.423 ＜0.001對照組（n=30） 4.66±1.04 8.24±1.53 10.654 ＜0.001 6.93±1.52 17.02±1.89 22.932 ＜0.001 t值 0.542 2.242 0.468 3.053 P值 0.590 0.029 0.641 0.004

表1（續）

2.2 炎癥反應

治療前，兩組CRP、IL-6、ESR對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療2個月后，兩組CRP、IL-6、ESR均低于治療前，且試驗組均低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組炎癥反應指標比較（±s）

表2 兩組炎癥反應指標比較（±s）

組別 CRP（mg/L）IL-6（ng/L）治療前 治療2個月后 t值 P值 治療前 治療2個月后 t值 P值試驗組（n=31） 65.59±9.05 29.63±6.07 18.279 ＜0.001 200.94±16.45 127.63±17.26 16.971 ＜0.001對照組（n=30） 68.14±9.77 35.45±6.87 15.156 ＜0.001 200.66±17.85 138.90±6.17 18.175 ＜0.001 t值 1.057 3.502 0.064 3.417 P值 0.295 0.001 0.949 0.002

表2（續）

2.3 肩關節活動度

治療前，兩組肩關節上舉、外展、外旋活動度對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療2個月后，兩組肩關節上舉、外展、外旋活動度均高于治療前，且試驗組均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肩關節活動度比較[°，（±s）]

表3 兩組肩關節活動度比較[°，（±s）]

組別 上舉外展治療前 治療2個月后 t值 P值 治療前 治療2個月后 t值 P值試驗組（n=31） 32.81±3.31 74.75±6.08 33.306 ＜0.001 38.84±4.84 78.38±7.86 23.567 ＜0.001對照組（n=30） 32.90±3.17 67.72±11.70 15.751 ＜0.001 39.24±4.77 69.86±11.43 13.574 ＜0.001 t值 0.108 2.933 0.325 3.382 P值 0.914 0.005 0.746 0.001

表3（續）

3 討論

肩袖損傷多由撞擊、運動等作用于肩關節造成袖子狀肌肉樣結構損傷引起，極易導致早期肩部疼痛，造成肩關節失穩、關節活動受限，為患者日常生活帶來嚴重影響[7]。肩關節鏡袖修補術具有創傷小、出血少、恢復快的優勢，是臨床用于治療肩袖損傷的主要手段，可有效修補損傷肩袖，恢復肩關節功能，但修復手術的施行，術中難免會造成組織損傷，易增加局部炎癥反應刺激，引起關節內滑液流失，且在術后肩峰成型過程中，肩峰下周圍結締組織及滑囊增生，易造成關節周圍軟組織粘連，影響術后關節組織修復效果[8]。因此，術后積極采取有效方案以減少關節粘連，促進早期功能恢復至關重要。玻璃酸鈉是由滑膜細胞分泌而產生的酸性黏多糖，可對滑膜成纖維細胞進行刺激，以增加內源性玻璃酸鈉合成，加快Ⅰ型膠原蛋白形成，減輕關節粘連，促進肌腱愈合[9]，將其輔于肩關節鏡袖修補術用于肩袖損傷患者可能會彌補單用肩關節鏡袖修補術的不足。

肩袖損傷的發生往往伴隨著炎癥反應，以CRP、IL-6、ESR等為核心的炎癥介質可誘導機體發生串聯性瀑布樣反應，導致疾病惡化，通過下調炎癥因子水平可降低機體炎癥反應，增強組織修復[10]。本研究中，治療2個月后，兩組CMS各維度得分均高于治療前，且試驗組均高于對照組（P＜0.05）。治療2個月后，兩組CRP、IL-6、ESR均低于治療前，且試驗組均低于對照組（P＜0.05）。說明玻璃酸鈉腔內注射輔助治療可減輕患者炎癥反應，促進肩關節功能恢復。可能的原因是肩關節鏡袖修補術主要于關節鏡下進行，其術野清晰，不僅能有效清除壞死組織，消散炎癥介質，完成受損肩袖修復，還能對肩關節滲透壓進行調整，以平衡關節酸堿度，改善關節內環境，促進關節恢復[11]。而玻璃酸鈉可黏附于肩關節腔組織表面，有效防止炎癥遞質到達肩部關節內引起炎癥擴散，抑制炎癥介質釋放；同時玻璃酸鈉具有黏彈性補充療法的作用，可通過誘導關節內滑膜細胞大量分泌內源性透明質酸鈉，調節關節腔液電解質，從而在受損軟骨灶處形成屏障，防止病損擴大，進而保護術后肩關節腔內組織免受損傷，為術后肩關節功能的恢復提供保障[12]；且該物質富含多種活性因子，可對肌腱干細胞進行刺激，加速肌腱細胞生長，促進肌腱膠原合成，利于軟骨損傷的修復。另外，黃林峰等[13]在老年膝骨關節炎患者關節鏡清理基礎上采用玻璃酸鈉腔內注射治療發現，腔內注射玻璃酸鈉可長時間控制機體炎癥反應，以進一步減少關節疼痛，促進肩關節功能恢復，本研究結果與其相符。

霍衛峰[14]報道證實，對半月板損傷患者先行關節鏡手術，而后采取玻璃酸鈉腔內注射，其康復效果較半月板良好患者恢復緩慢，但術后12個月兩者半月板被動活動度無明顯差異，表明關節鏡聯合玻璃酸鈉腔內注射進行關節損傷具有一定可行性。本研究中，治療2個月后，兩組肩關節上舉、外展、外旋活動度均高于治療前，且試驗組均高于對照組（P＜0.05）。說明玻璃酸鈉腔內注射輔助治療可改善肩關節活動度。可能的原因是肩關節鏡修復術主要于關節鏡直視下進行部分增生滑膜切除和關節軟骨剝離，有效修復受累肩關節軟骨表面，增加局部血液循環，促使毛細血管擴張，以改善肌肉定性，保持身體代謝平衡，增強運動協調性，繼而擴大關節活動范圍，增加關節活動度[15]。而玻璃酸鈉具有較強的潤滑作用，其經肩關節腔注射可減少關節軟骨間的摩擦力，有效避免因關節長期摩擦導致關節軟骨受損而造成的關節活動受限；且該藥物可刺激關節腔產生內源性透明質酸鈉，潤滑肩關節組織，保護關節軟骨，有效抑制因軟骨摩擦而導致的滑膜疼痛感覺器官興奮，進而降低疼痛閾值，減輕疼痛，有利于患者早期進行關節鍛煉，以增加關節活動，促進肩袖腱骨愈合。此外，龔時國等[16]采用肩關節鏡聯合玻璃酸鈉腔內注射、倍他米松對60例肩袖損傷患者進行比較處理，結果發現肩關節鏡聯合玻璃酸鈉可有效降低術后疼痛評分，擴大肩關節運動范圍。胡學飛[17]將關節鏡清除術與關節腔內注射玻璃酸鈉聯合用于50例膝關節骨性關節炎患者中進行研究發現，該方法對改善患者關節活動度具有顯著作用。同時陳勁松等[18]以94例半月板損傷患者為例，在關節鏡半月板成形術后進行玻璃酸鈉注射發現，術后4周聯合組膝關節活動度（122.65±7.34）°，較單純使用關節鏡半月板成形術的（110.41±8.26）°恢復好。以上研究均可表明玻璃酸鈉腔內注射的優越性。

綜上所述，玻璃酸鈉腔內注射輔助治療可有效改善肩袖損傷患者炎癥反應，提高肩關節活動度，促進肩關節功能恢復。